腰椎穿刺术(lumbar puncture)
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2006年6月16日
㈠适应症
1.诊断性
⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症(脑膜炎、脑炎等)、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。
⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。
⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。
⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。
2.治疗性
⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。
⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。
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㈡禁忌症
1.颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。
2.穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。
3.垂危、休克及躁动不能合作者。
4.穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。
5.高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。
㈢体位和穿刺点
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。
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2.确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4～5腰椎棘突间隙。
㈣术前准备
1.术者准备
术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针(成人19~20号，儿童22号)、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。
2.病人准备
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。
㈤具体操作
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1.按上述方法摆好体位，确定穿刺点。
2.操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm)，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
3.用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。
5.放液前先接上压力计(一般为测压管)测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O(0.098kPa＝10mmH2O)或40～50滴/min。据临床需要作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
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6.撤去压力计，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压(相对之前的为初压)。
7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8.去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
㈥注意事项
1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺(详见专业书籍)。
2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
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3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。
4.低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。
5.并发症及处理
①头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解。
②脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理主要是予脱水剂，停止防液。
③腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。
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④感染：未严格无菌操作引起。
6.腰穿损伤的鉴别：当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：
①损伤性出血多有穿刺不顺利。
②自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝。
③三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色哟深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血。
④离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩。
⑤血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血(因出血后2小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白)。
⑥脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称。, http://www.100md.com(佚名)
1.诊断性
⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症(脑膜炎、脑炎等)、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。
⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。
⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。
⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。
2.治疗性
⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。
⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。
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㈡禁忌症
1.颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。
2.穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。
3.垂危、休克及躁动不能合作者。
4.穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。
5.高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。
㈢体位和穿刺点
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。
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2.确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4～5腰椎棘突间隙。
㈣术前准备
1.术者准备
术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针(成人19~20号，儿童22号)、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。
2.病人准备
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。
㈤具体操作
, http://www.100md.com
1.按上述方法摆好体位，确定穿刺点。
2.操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm)，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
3.用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。
5.放液前先接上压力计(一般为测压管)测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O(0.098kPa＝10mmH2O)或40～50滴/min。据临床需要作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
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6.撤去压力计，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压(相对之前的为初压)。
7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8.去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
㈥注意事项
1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺(详见专业书籍)。
2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
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3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。
4.低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。
5.并发症及处理
①头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解。
②脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理主要是予脱水剂，停止防液。
③腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。
, 百拇医药
④感染：未严格无菌操作引起。
6.腰穿损伤的鉴别：当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：
①损伤性出血多有穿刺不顺利。
②自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝。
③三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色哟深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血。
④离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩。
⑤血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血(因出血后2小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白)。
⑥脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称。, http://www.100md.com(佚名)