肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南(4)
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2006年7月9日
IV 外科手术的相关问题
肠结核和结核性腹膜炎的手术适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔或内科治疗无效的慢性肠穿孔；肠道大量出血内科治疗无效；与腹腔肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别。
对诊断不明病例，剖腹探查活检是最后果用且最可靠的确诊方法。肠结核手术时，术中可发现大肠肿块伴腹腔内多发大小结节，酷似恶性肿瘤广泛转移。肠结核常合并有肠系膜淋巴结肿大。抗结核治疗可以使肠壁肉芽肿减少和萎缩，但不能使淋巴结的干酪样坏死消失，因此对于怀疑肠结核的病例，术中应常规切除部分肠系膜淋巴结送病理检查，以免误为大肠癌淋巴结转移而行结肠癌根治术。
二 急性上消化道出血接诊处理指南
I 常用知识
, http://www.100md.com
I.1 失血量的临床评估心率(次/min)
收缩压(mmHg)
休克指数
失血量(%)
70
140
0.5
0
100
100
1.0
30
120
, 百拇医药
80
1.5
30-50
140
70
2.0
50-70
I.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)指标
分级
1
2
3
4
, 百拇医药
血液丢失(ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
血液丢失(%bv)
<15%
15-30%
30-40%
>40%
脉率
<100
, http://www.100md.com >100
>120
>140
血压
正常
正常
下降
下降
脉压
正常或增加
减低
减低
减低
呼吸率
, 百拇医药
14-20
20-30
30-40
>35
尿量
>30
20-30
30-40
>35
精神状态
轻度焦虑
中度焦虑
焦虑和意识模糊
, 百拇医药
意识模糊和昏睡
液体补充
晶体样液
晶体样液
晶体样液和血液
晶体样液和血液
I.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
I.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
I.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
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I.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量
评分
0
1
2
3
年龄(岁)
<60
60-79
≥80
生命征
SBP>100mmHg，P<100次/分
, 百拇医药 P>100次/分，SBP>100mmHg
SBP<100mmHg，P>100次/分
伴发病
无
心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
诊断
食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象
所有其他诊断
上消化道恶性疾病
显著近期出血迹象
, 百拇医药
无或有黑点
上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血
总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
I.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用b受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
I.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
, 百拇医药
I.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
I.8 上消化道出血的共同处理原则
I.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
I.8.2 评估出血的严重程度
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评估失血量，判断出血的严重程度。
I.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
I.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
, 百拇医药
II医嘱处理
II.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
II.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
II.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
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II.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
II.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
II.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血
, 百拇医药
II.7 三腔二囊管
不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。
II.8 氨甲环酸
纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。
II.9 血管加压素
仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40mg/min起，每15min加40mg/min，最大至400mg/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。
, 百拇医药
III 病历书写要点
III.1 部分少见疾病或特殊体征
黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。
III.2 部分特殊病史特点
有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘；有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时，应考虑遗传性毛细血管扩张症。
III.3 拟诊讨论策略
首先确定上消化道出血是否存在，再根据共同处理原则I.8.2至I.8.4的内容对病情进行分析，病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外，还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。
, 百拇医药
III.3.1 门脉高压性胃病
门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因，多为慢性隐性失血，内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观；其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张，但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。
III.3.2 十二指肠炎
占上消化道出血的9%，糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。
III.3.3 出血性食管炎
占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。
III.3.4 食管贲门粘膜撕裂综合征
, 百拇医药
占上消化道出血的5%-15%，好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况，呕吐不是必备症状，常在72小时内愈合，内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主，75%-90%可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。
III.3.5 血管发育不良
表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张，是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因，与真性动静脉畸形不同，后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变，偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。
III.3.6 Osler-Weber-Rendu综合征
, 百拇医药
即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传，75%可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤3种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主，可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。
III.3.7 胃窦血管扩张
即西瓜样胃，内镜下表现为多血管的胃窦皱襞，似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性，虽常为特发性，但也可能与原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点与门脉高压性胃病相似，但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管，也可考虑手术切除。
III.3.8 胆道出血
仅不足40%出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。
III.3.9 Dieulafoy单纯性溃疡
即曲张性动脉瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特点为突发的无痛性、间歇性出血，常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。, http://www.100md.com
肠结核和结核性腹膜炎的手术适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔或内科治疗无效的慢性肠穿孔；肠道大量出血内科治疗无效；与腹腔肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别。
对诊断不明病例，剖腹探查活检是最后果用且最可靠的确诊方法。肠结核手术时，术中可发现大肠肿块伴腹腔内多发大小结节，酷似恶性肿瘤广泛转移。肠结核常合并有肠系膜淋巴结肿大。抗结核治疗可以使肠壁肉芽肿减少和萎缩，但不能使淋巴结的干酪样坏死消失，因此对于怀疑肠结核的病例，术中应常规切除部分肠系膜淋巴结送病理检查，以免误为大肠癌淋巴结转移而行结肠癌根治术。
二 急性上消化道出血接诊处理指南
I 常用知识
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I.1 失血量的临床评估心率(次/min)
收缩压(mmHg)
休克指数
失血量(%)
70
140
0.5
0
100
100
1.0
30
120
, 百拇医药
80
1.5
30-50
140
70
2.0
50-70
I.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)指标
分级
1
2
3
4
, 百拇医药
血液丢失(ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
血液丢失(%bv)
<15%
15-30%
30-40%
>40%
脉率
<100
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>120
>140
血压
正常
正常
下降
下降
脉压
正常或增加
减低
减低
减低
呼吸率
, 百拇医药
14-20
20-30
30-40
>35
尿量
>30
20-30
30-40
>35
精神状态
轻度焦虑
中度焦虑
焦虑和意识模糊
, 百拇医药
意识模糊和昏睡
液体补充
晶体样液
晶体样液
晶体样液和血液
晶体样液和血液
I.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
I.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
I.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
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I.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量
评分
0
1
2
3
年龄(岁)
<60
60-79
≥80
生命征
SBP>100mmHg，P<100次/分
, 百拇医药 P>100次/分，SBP>100mmHg
SBP<100mmHg，P>100次/分
伴发病
无
心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
诊断
食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象
所有其他诊断
上消化道恶性疾病
显著近期出血迹象
, 百拇医药
无或有黑点
上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血
总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
I.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用b受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
I.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
, 百拇医药
I.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
I.8 上消化道出血的共同处理原则
I.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
I.8.2 评估出血的严重程度
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评估失血量，判断出血的严重程度。
I.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
I.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
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II医嘱处理
II.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
II.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
II.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
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II.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
II.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
II.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血
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II.7 三腔二囊管
不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。
II.8 氨甲环酸
纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。
II.9 血管加压素
仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40mg/min起，每15min加40mg/min，最大至400mg/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。
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III 病历书写要点
III.1 部分少见疾病或特殊体征
黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。
III.2 部分特殊病史特点
有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘；有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时，应考虑遗传性毛细血管扩张症。
III.3 拟诊讨论策略
首先确定上消化道出血是否存在，再根据共同处理原则I.8.2至I.8.4的内容对病情进行分析，病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外，还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。
, 百拇医药
III.3.1 门脉高压性胃病
门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因，多为慢性隐性失血，内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观；其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张，但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。
III.3.2 十二指肠炎
占上消化道出血的9%，糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。
III.3.3 出血性食管炎
占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。
III.3.4 食管贲门粘膜撕裂综合征
, 百拇医药
占上消化道出血的5%-15%，好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况，呕吐不是必备症状，常在72小时内愈合，内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主，75%-90%可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。
III.3.5 血管发育不良
表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张，是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因，与真性动静脉畸形不同，后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变，偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。
III.3.6 Osler-Weber-Rendu综合征
, 百拇医药
即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传，75%可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤3种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主，可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。
III.3.7 胃窦血管扩张
即西瓜样胃，内镜下表现为多血管的胃窦皱襞，似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性，虽常为特发性，但也可能与原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点与门脉高压性胃病相似，但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管，也可考虑手术切除。
III.3.8 胆道出血
仅不足40%出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。
III.3.9 Dieulafoy单纯性溃疡
即曲张性动脉瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特点为突发的无痛性、间歇性出血，常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。, http://www.100md.com