脂肪肝接诊处理指南
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2006年7月9日
I 常用知识
I.1 定义
脂肪肝是病理概念，指以甘油三酯为主的脂肪在肝脏过度沉积，超过肝脏总重量的5%或光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型与不均匀型，镜下可分为大泡型与小泡型。
脂肪性肝病(fatty liver disease)是临床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。临床上根据过量饮酒史的有无分酒精性脂肪性肝病(简称酒精性肝病，alcoholic liver disease，ALD)和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)。丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等亦可导致肝脂肪变，但因其病变主体在汇管区，且有特定疾病命名，故不属于脂肪性肝病的范畴。
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I.2 NASH的临床诊断标准
凡具备下列第1～5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。
1. 有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等；
2. 无饮酒史或饮酒折合酒精量每周<40g；
3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等；
4. 除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；
5. 血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、蛋白和尿酸等增高；
6. 肝脏组织学有典型表现；
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7. 有影像学诊断依据。
I.3 NASH的临床分型诊断
I.3.1 单纯性脂肪肝
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1—4项；
2. 肝功能检查基本正常；
3. 影像学表现符合轻、中度脂肪肝；
4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。
I.3.2 非酒精性脂肪性肝炎
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凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1—4项；
2. 血清ALT和(或)GGT高于正常值上限的1.5倍，持续时间大于4周；
3. 有影像学诊断依据；
4. 肝脏组织学诊断证实。
I.3.3 脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1～4项；
2. 肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；
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3. 影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；
4. 肝脏组织学诊断证实。
I.4 NASH的Brunt分级与分期(1999)
非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoho1ic steatohepatitls，NASH)组织学改变是中度或中度以上大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝肝纤维化(该提法有争议)和肝硬化。
根据肝组织内炎症坏死程度及其进程，NASH可分为非活动性、慢性和亚急性三种类型。非活动性NASH是单纯性脂肪肝或单纯性脂肪肝合并轻度非特异性炎症，一般不会并发肝纤维化；亚急性NASH常与减肥手术所致体重急剧下降或应用某些抗有丝分裂类药物有关，可在短期内并发亚急性肝衰竭和失代偿期肝硬化。
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I.4.1 分级
I级：肝细胞大泡性脂肪变性累计66%以上，腺泡III区偶见气球样变，偶有中性粒细胞浸润，汇管区无炎症；2级：不同程度的肝细胞脂肪变性，腺泡III区肝细胞明显气球样变，腺泡及汇管区有慢性炎症；3级：全腺泡脂肪变，腺泡III区肝细胞气球样变，排列紊乱，腺泡及汇管区炎症明显。
I.4.2 分期
1期：腺泡III区窦周纤维化；2期：腺泡III区窦周纤维化，并有汇管区周围纤维化；3期：除以上纤维化外还有桥状纤维化；4期：肝硬化期。
I.5 目前对脂肪肝发病机制的认识
长期高脂饮食，血中游离脂肪酸增高，肝合成TC随之增加。TC以极低密度脂蛋白(VLDL)的形式转运出肝脏，当VLDL合成/分泌缺陷，或肝脏合成TC的能力大于VLDL转运能力时，即引起脂肪在肝脏内蓄积。当肝组织学改变以肝细胞脂肪变性为主，而不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化的病理状态时，称为单纯性脂肪肝。
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非酒精性脂肪性肝炎(NASH)可能与脂肪集聚(第一次打击)胰岛素抵抗和氧化应激引起的脂质过氧化损伤(第二次打击)有关。肥胖者多有胰岛素抵抗，脂肪酸在线粒体b氧化减弱，在微粒体及过氧化体中b氧化增强，自由基或活性氧产生增加，引起细胞凋亡、炎症反应，以及诱发肝纤维化的星状细胞激活。
其他可能引起脂肪肝的原因有：雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成；饮食、营养状态、食物污染及肝炎病毒感染；乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1和醛脱氢酶(ALDH)等与乙醇代谢有关的酶存在遗传多态性；免疫反应；与脂质代谢有关的肝窦内皮细跑(肝筛)结构和功能的变化；缺氧和肝微循环障碍引起肝细胞缺血坏死，诱发肝硬化。
I.6 饮酒与脂肪肝分型
饮酒量男性小于30g/d(女性20g/d)通常不会发生脂肪肝。对于中等度饮酒的脂肪肝患者，肝活检也难以准确区分ALD或NAFLD，此时有必要戒酒后再重新评估病因。在一些人群中(例如大量饮酒的肥胖个体)ALD和NAFLD可以并存，而NAFLD可能也必须禁酒，因为少量酒精也可能加重病情。
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I.7 NAFLD的高危人群
肥胖症、2型糖尿病、高甘油三酯血症、体重增长过快、体重急剧下降(特别是原先肥胖者)，与胰岛素抵抗有关的特殊综合征(如脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征)，先天性脂质代谢异常，全胃肠外营养、再次喂养综合征(refeeding syndrome)，应用胺碘酮、硫氮卓酮、三苯氧胺、皮质类固醇和某些抗病毒药物，以及经常接触有机溶剂等工业毒物和生物毒素者。
虽然NAFLD好发于肥胖、糖尿病、高脂血症的中年女性，但是儿童、男性、体重及血糖和血脂均正常者也可发生脂肪肝，并且约有20%的脂肪肝不能明确其病因(即隐源性脂肪肝)。因此，对于无其他原因可解释的无症状性血清ALT持续增高、持续性肝肿大、以及放射影像学发现的脂肪肝患者，应高度怀疑NAFLD的可能。
I.8 PGA指数
PT-GGT-Apo A1指数计0-12分，当PGA指数<2，肝硬化的可能性为0，正常肝脏或肝组织学轻度异常的概率为83%；PGA指数>9，正常肝脏或轻微肝组织学改变的概率为0，肝硬化的可能性为86%。有助于慢性肝病纤维化和肝硬化的诊断。
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PGA指数计分标准
记分
PT(INR)
GGT(IU/L)
ApoA1(g/L)
0
<12.5
<20
≥200
1
12.5～14.1
20～49
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175～199
2
14.2～16.5
50～99
150～174
3
16.6～19.9
100～199
125～149
4
≥20
≥200
≤125
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I.9 脂肪肝的诊断步骤
根据B超等影像学结果判断是否有脂肪肝；根据实验室检查及肝活检判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；根据饮酒、糖尿病、高血脂、药物或毒物接触史及体重等判断病因；与病毒性肝炎、肝豆状核变性、血色病及自身免疫性肝炎鉴别，非均匀型还应与肝占位鉴别。
I.10 NAFLD的诊断条件
B超和(或)CT有弥漫性脂肪肝的典型改变或肝组织学所见视野内1/3以上肝细胞有大泡性为主的脂肪变；令人信服的极少或从不饮酒的证据；血清HBeAg、HBVDNA、HCVRNA阴性；排除肝豆状核变性、糖原累积病、自身免疫性肝病，原发性NAFLD的诊断尚需排除导致继发性NAFLD的常见病因，如营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等。
II医嘱处理
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II.1 一般检查
临床生化检查和各型病毒性肝炎病原学检查。
非酒精性单纯性脂肪肝肝功能多无明显改变，酒精性脂肪肝AST/ALT比值常大于2.0，3.0以上更提示诊断。在NASH，AST与ALT比值更常小于1.0。
酒精性脂肪肝有1/4，NASH约1/8伴高胆红素血症，但很少超过85.5mmo1/L。
由于酒精对微粒体酶的诱导，约半数的酒精性脂肪肝GGT/AKP比值>5.0。
各种原因的脂肪肝均可能有高血脂和高血糖，但更多见于非酒精性脂肪肝。
NASH半数以上可出现铁蛋白及转铁蛋白饱和度明显升高，在排除血色病等铁代谢障碍疾病的情况下，有助于NASH的诊断。
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与肥胖、2型糖尿病等有关的营养过剩性脂肪肝胆碱酯酶活性显著增高，且与肝内脂肪浸润程度密切相关，但酒精性脂肪肝、营养不良性脂肪肝以及病毒性肝炎等其他肝病，血清胆碱酯酶活性多不升高，甚至有所降低。
载脂蛋白A1(Apo A1)、载脂蛋白B100(ApoB100)或b-球蛋白、各种结合胆汁酸及其总量，以及肝脂酶和脂蛋白脂肪酶等的血清水平在单纯性脂肪肝(特别是营养过剩性脂肪肝)时常常升高，可能有助于早期诊断。Apo A1是嗜酒者肝纤维化和肝硬化的良好指标，其与肝组织损伤程度密切相关，在脂肪肝时达到峰值，随着纤维化的出现渐下降，至严重肝硬化时降至最低水平，对嗜酒者肝纤维化诊断的预测价值高于层粘蛋白和血清III型胶原前肽。
II.2 影像学检查
是诊断脂肪肝的有力手段，但现有影像学方法不能判断脂肪肝时炎症和纤维化的有无，且无法准确判断肝功能受损的严重情况及其病因。因此，影像学检查不能对NAFLD进行临床病理分型。
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II.2.1 B超检查
特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分支变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。
II.2.2 CT检查
CT是诊断脂肪肝的最佳影像手段。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低，以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。据CT值将脂肪肝分为轻(28-64HU)、中(12-44HU)、重(<12HU)。据血管相对密度判断，轻度为肝血管湮没；中度为肝血管反转显示，与肝实质对比部明显；重度为与肝实质形成明显反差。
II.2.3 MRI检查
MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，主要用于鉴别诊断。可显示肿瘤与血管的关系，利用脂肪抑制技术，可准确发现肝内脂肪浸润，也能检测含脂病灶，有助于鉴别肝癌脂肪变性和肝血管平滑肌脂肪瘤。
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II.3 肝组织穿刺活检
脂肪肝在组织学上分为大泡性和小泡性。程度上脂肪变性的肝细胞在轻度占30%-50%，中度占50%-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，窦围纤维化有或无Mallory小体。
II.4 非药物治疗
最重要的治疗是去除病因。如戒酒，控制血糖，控制血脂，停用有肝脏毒性的药物等。
减重，可采用减食疗法，即日摄取热量5000-7500KJ；低热能疗法，日摄取热量2500-5000KJ。蛋白质摄入占总热能15%-20%，脂肪占20%~25%，余为碳水化合物。食物种类优先保证优质蛋白质食物及新鲜绿叶蔬菜，控制食糖、各种甜食及高热能食物，如含糖量高的蔬菜、水果、胡萝卜、土豆、芋头、山药、粉条、巧克力、甜点心等，少吃或不吃煎炸等油类含量高的食品，适当选用含有甲硫氨基酸丰富的食物，如小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、海米、干贝、淡菜等食品可促进体内磷脂合成，协助肝细胞内脂肪的转变。限制食盐，每天以6克为宜。适量饮水，以促进机体代谢及代谢废物的排泄。
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适当有氧运动，每周3～5d，每次持续30min左右，使心率约在170-年龄，重在坚持。但恶性营养不良、全身消耗性疾病、胃肠外营养药物、酒精、毒物引起的脂肪肝及妊娠脂肪肝应限制运动，对并存严重并发症，如糖尿病性肾病，严重心脑血管病、肝肾功能降低等要禁忌运动疗法。
II.5 药物治疗
无特效。维生素E、多不饱和卵磷脂、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸及二甲双胍等均不肯定的治疗效果。降脂药本身有肝损害，对血脂明显升高可慎用。肥胖基因的产物“瘦素”(leptin)可用于治疗脂肪肝，但肥胖者多有瘦素抵抗，效果并不十分理想。
多价不饱和卵磷脂(易善复)：为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴随的炎症和纤维化，但因富含亚油酸，对不能戒酒者应慎用。2粒，tid；或10-20ml/d，静注。
, 百拇医药 S-腺苷甲硫氨酸(思美泰)：通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平，对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。初始治疗：500～l000mg/d，肌内或静脉注射，共2周；维持治疗：1000～2000mg/d，口服。
熊去氧胆酸，有类似胆固醇树脂消胆胺的作用，可降低血脂，并可稳定肝细胞胺和抑制单核细胞产生细胞因子。
硫普罗宁(凯西莱)为巯基类，可防治化学物质所致的肝损伤，加速酒精在体内的排泄，防止三酰甘油的堆积。
水飞蓟类药物可对酒精性和药物中毒性肝损害有较好的疗效。
葡醛内酯可抑制肝糖原的分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少，降低血清转氨酶。
胆碱和L-肉碱：仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0.3～1.0g/次，po,tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。国内常用东宝肝泰片，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。用法为1次3片，每日3次。
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抗炎治疗：酒精性肝病患者常因小肠细菌过度生长而有高内毒素血症，TNF-a水平也明显升高；并因此激活Kupffer细胞，进一步引起肝损害。调节肠道菌群，应用抗TNF-a抗体及TNF-a受体拮抗剂等可能有效。
糖皮质激素：仅用于重度患者，可以显著改善病人的短期生存率，但能否预防，延缓肝纤维化进展及改善长期生存率尚不明确。对于肾功能明显损害的患者，合并急性未控制的感染、胃肠道出血、胰腺炎、难以控制的糖尿病者为应用皮质激素的禁忌症。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
起病隐匿，临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。
III.2 拟诊讨论策略
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判断是否脂肪肝的高危人群(参见I.7)；根据影像学检查判断脂肪肝是否存在；根据病史判断脂肪肝与酒精的关系(参见I.6)；排除病毒性(特别是HCV)、自身免疫性和代谢遗传性因素在内的、可伴有肝脂肪变表现的其他特定肝病(参见I.10)。
IV 脂肪肝的预后
非酒精性脂肪肝预后良好，约25%可能发生肝纤维化，1.5%-8%发生肝硬化，但即使肝硬化的预后也比病毒性、酒精性肝硬化好，罕见肝癌的发生。早期发现，及时治疗，可以完全恢复正常。
当脂肪肝发展至晚期肝硬化时，进行原位肝移植是唯一可行的方法。临床发现NASH病人病人在移植后又发生肝脂肪化，部分甚至出现NASH复发。其原因仍不明确，考虑系由于持续性高三酰甘油血症、糖尿病及应用皮质类固醇激素治疗等引起的。
V 参考文献
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1. 贾继东, 尹珊珊, 王宝恩. 脂肪肝的诊断与治疗. 中国预防医学杂志, 2002, 3(4): 342-343.
2. 陈国凤, 成军, 李莉. 脂肪肝的诊断研究. 世界华人消化杂志, 2002, 10(9): 1040-1042.
3. 范建高, 曾民德. 非酒精性脂肪性肝病的分类及其诊断策略. 中华肝脏病杂志， 2003, 11(2): 127-128.
4. 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪肝诊断标准(草案). 中华肝脏病学杂志, 2001, 9(6): 325.
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I.1 定义
脂肪肝是病理概念，指以甘油三酯为主的脂肪在肝脏过度沉积，超过肝脏总重量的5%或光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型与不均匀型，镜下可分为大泡型与小泡型。
脂肪性肝病(fatty liver disease)是临床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。临床上根据过量饮酒史的有无分酒精性脂肪性肝病(简称酒精性肝病，alcoholic liver disease，ALD)和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)。丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等亦可导致肝脂肪变，但因其病变主体在汇管区，且有特定疾病命名，故不属于脂肪性肝病的范畴。
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I.2 NASH的临床诊断标准
凡具备下列第1～5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。
1. 有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等；
2. 无饮酒史或饮酒折合酒精量每周<40g；
3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等；
4. 除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；
5. 血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、蛋白和尿酸等增高；
6. 肝脏组织学有典型表现；
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7. 有影像学诊断依据。
I.3 NASH的临床分型诊断
I.3.1 单纯性脂肪肝
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1—4项；
2. 肝功能检查基本正常；
3. 影像学表现符合轻、中度脂肪肝；
4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。
I.3.2 非酒精性脂肪性肝炎
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凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1—4项；
2. 血清ALT和(或)GGT高于正常值上限的1.5倍，持续时间大于4周；
3. 有影像学诊断依据；
4. 肝脏组织学诊断证实。
I.3.3 脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1～4项；
2. 肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；
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3. 影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；
4. 肝脏组织学诊断证实。
I.4 NASH的Brunt分级与分期(1999)
非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoho1ic steatohepatitls，NASH)组织学改变是中度或中度以上大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝肝纤维化(该提法有争议)和肝硬化。
根据肝组织内炎症坏死程度及其进程，NASH可分为非活动性、慢性和亚急性三种类型。非活动性NASH是单纯性脂肪肝或单纯性脂肪肝合并轻度非特异性炎症，一般不会并发肝纤维化；亚急性NASH常与减肥手术所致体重急剧下降或应用某些抗有丝分裂类药物有关，可在短期内并发亚急性肝衰竭和失代偿期肝硬化。
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I.4.1 分级
I级：肝细胞大泡性脂肪变性累计66%以上，腺泡III区偶见气球样变，偶有中性粒细胞浸润，汇管区无炎症；2级：不同程度的肝细胞脂肪变性，腺泡III区肝细胞明显气球样变，腺泡及汇管区有慢性炎症；3级：全腺泡脂肪变，腺泡III区肝细胞气球样变，排列紊乱，腺泡及汇管区炎症明显。
I.4.2 分期
1期：腺泡III区窦周纤维化；2期：腺泡III区窦周纤维化，并有汇管区周围纤维化；3期：除以上纤维化外还有桥状纤维化；4期：肝硬化期。
I.5 目前对脂肪肝发病机制的认识
长期高脂饮食，血中游离脂肪酸增高，肝合成TC随之增加。TC以极低密度脂蛋白(VLDL)的形式转运出肝脏，当VLDL合成/分泌缺陷，或肝脏合成TC的能力大于VLDL转运能力时，即引起脂肪在肝脏内蓄积。当肝组织学改变以肝细胞脂肪变性为主，而不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化的病理状态时，称为单纯性脂肪肝。
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非酒精性脂肪性肝炎(NASH)可能与脂肪集聚(第一次打击)胰岛素抵抗和氧化应激引起的脂质过氧化损伤(第二次打击)有关。肥胖者多有胰岛素抵抗，脂肪酸在线粒体b氧化减弱，在微粒体及过氧化体中b氧化增强，自由基或活性氧产生增加，引起细胞凋亡、炎症反应，以及诱发肝纤维化的星状细胞激活。
其他可能引起脂肪肝的原因有：雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成；饮食、营养状态、食物污染及肝炎病毒感染；乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1和醛脱氢酶(ALDH)等与乙醇代谢有关的酶存在遗传多态性；免疫反应；与脂质代谢有关的肝窦内皮细跑(肝筛)结构和功能的变化；缺氧和肝微循环障碍引起肝细胞缺血坏死，诱发肝硬化。
I.6 饮酒与脂肪肝分型
饮酒量男性小于30g/d(女性20g/d)通常不会发生脂肪肝。对于中等度饮酒的脂肪肝患者，肝活检也难以准确区分ALD或NAFLD，此时有必要戒酒后再重新评估病因。在一些人群中(例如大量饮酒的肥胖个体)ALD和NAFLD可以并存，而NAFLD可能也必须禁酒，因为少量酒精也可能加重病情。
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I.7 NAFLD的高危人群
肥胖症、2型糖尿病、高甘油三酯血症、体重增长过快、体重急剧下降(特别是原先肥胖者)，与胰岛素抵抗有关的特殊综合征(如脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征)，先天性脂质代谢异常，全胃肠外营养、再次喂养综合征(refeeding syndrome)，应用胺碘酮、硫氮卓酮、三苯氧胺、皮质类固醇和某些抗病毒药物，以及经常接触有机溶剂等工业毒物和生物毒素者。
虽然NAFLD好发于肥胖、糖尿病、高脂血症的中年女性，但是儿童、男性、体重及血糖和血脂均正常者也可发生脂肪肝，并且约有20%的脂肪肝不能明确其病因(即隐源性脂肪肝)。因此，对于无其他原因可解释的无症状性血清ALT持续增高、持续性肝肿大、以及放射影像学发现的脂肪肝患者，应高度怀疑NAFLD的可能。
I.8 PGA指数
PT-GGT-Apo A1指数计0-12分，当PGA指数<2，肝硬化的可能性为0，正常肝脏或肝组织学轻度异常的概率为83%；PGA指数>9，正常肝脏或轻微肝组织学改变的概率为0，肝硬化的可能性为86%。有助于慢性肝病纤维化和肝硬化的诊断。
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PGA指数计分标准
记分
PT(INR)
GGT(IU/L)
ApoA1(g/L)
0
<12.5
<20
≥200
1
12.5～14.1
20～49
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175～199
2
14.2～16.5
50～99
150～174
3
16.6～19.9
100～199
125～149
4
≥20
≥200
≤125
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I.9 脂肪肝的诊断步骤
根据B超等影像学结果判断是否有脂肪肝；根据实验室检查及肝活检判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；根据饮酒、糖尿病、高血脂、药物或毒物接触史及体重等判断病因；与病毒性肝炎、肝豆状核变性、血色病及自身免疫性肝炎鉴别，非均匀型还应与肝占位鉴别。
I.10 NAFLD的诊断条件
B超和(或)CT有弥漫性脂肪肝的典型改变或肝组织学所见视野内1/3以上肝细胞有大泡性为主的脂肪变；令人信服的极少或从不饮酒的证据；血清HBeAg、HBVDNA、HCVRNA阴性；排除肝豆状核变性、糖原累积病、自身免疫性肝病，原发性NAFLD的诊断尚需排除导致继发性NAFLD的常见病因，如营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等。
II医嘱处理
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II.1 一般检查
临床生化检查和各型病毒性肝炎病原学检查。
非酒精性单纯性脂肪肝肝功能多无明显改变，酒精性脂肪肝AST/ALT比值常大于2.0，3.0以上更提示诊断。在NASH，AST与ALT比值更常小于1.0。
酒精性脂肪肝有1/4，NASH约1/8伴高胆红素血症，但很少超过85.5mmo1/L。
由于酒精对微粒体酶的诱导，约半数的酒精性脂肪肝GGT/AKP比值>5.0。
各种原因的脂肪肝均可能有高血脂和高血糖，但更多见于非酒精性脂肪肝。
NASH半数以上可出现铁蛋白及转铁蛋白饱和度明显升高，在排除血色病等铁代谢障碍疾病的情况下，有助于NASH的诊断。
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与肥胖、2型糖尿病等有关的营养过剩性脂肪肝胆碱酯酶活性显著增高，且与肝内脂肪浸润程度密切相关，但酒精性脂肪肝、营养不良性脂肪肝以及病毒性肝炎等其他肝病，血清胆碱酯酶活性多不升高，甚至有所降低。
载脂蛋白A1(Apo A1)、载脂蛋白B100(ApoB100)或b-球蛋白、各种结合胆汁酸及其总量，以及肝脂酶和脂蛋白脂肪酶等的血清水平在单纯性脂肪肝(特别是营养过剩性脂肪肝)时常常升高，可能有助于早期诊断。Apo A1是嗜酒者肝纤维化和肝硬化的良好指标，其与肝组织损伤程度密切相关，在脂肪肝时达到峰值，随着纤维化的出现渐下降，至严重肝硬化时降至最低水平，对嗜酒者肝纤维化诊断的预测价值高于层粘蛋白和血清III型胶原前肽。
II.2 影像学检查
是诊断脂肪肝的有力手段，但现有影像学方法不能判断脂肪肝时炎症和纤维化的有无，且无法准确判断肝功能受损的严重情况及其病因。因此，影像学检查不能对NAFLD进行临床病理分型。
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II.2.1 B超检查
特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分支变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。
II.2.2 CT检查
CT是诊断脂肪肝的最佳影像手段。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低，以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。据CT值将脂肪肝分为轻(28-64HU)、中(12-44HU)、重(<12HU)。据血管相对密度判断，轻度为肝血管湮没；中度为肝血管反转显示，与肝实质对比部明显；重度为与肝实质形成明显反差。
II.2.3 MRI检查
MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，主要用于鉴别诊断。可显示肿瘤与血管的关系，利用脂肪抑制技术，可准确发现肝内脂肪浸润，也能检测含脂病灶，有助于鉴别肝癌脂肪变性和肝血管平滑肌脂肪瘤。
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II.3 肝组织穿刺活检
脂肪肝在组织学上分为大泡性和小泡性。程度上脂肪变性的肝细胞在轻度占30%-50%，中度占50%-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，窦围纤维化有或无Mallory小体。
II.4 非药物治疗
最重要的治疗是去除病因。如戒酒，控制血糖，控制血脂，停用有肝脏毒性的药物等。
减重，可采用减食疗法，即日摄取热量5000-7500KJ；低热能疗法，日摄取热量2500-5000KJ。蛋白质摄入占总热能15%-20%，脂肪占20%~25%，余为碳水化合物。食物种类优先保证优质蛋白质食物及新鲜绿叶蔬菜，控制食糖、各种甜食及高热能食物，如含糖量高的蔬菜、水果、胡萝卜、土豆、芋头、山药、粉条、巧克力、甜点心等，少吃或不吃煎炸等油类含量高的食品，适当选用含有甲硫氨基酸丰富的食物，如小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、海米、干贝、淡菜等食品可促进体内磷脂合成，协助肝细胞内脂肪的转变。限制食盐，每天以6克为宜。适量饮水，以促进机体代谢及代谢废物的排泄。
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适当有氧运动，每周3～5d，每次持续30min左右，使心率约在170-年龄，重在坚持。但恶性营养不良、全身消耗性疾病、胃肠外营养药物、酒精、毒物引起的脂肪肝及妊娠脂肪肝应限制运动，对并存严重并发症，如糖尿病性肾病，严重心脑血管病、肝肾功能降低等要禁忌运动疗法。
II.5 药物治疗
无特效。维生素E、多不饱和卵磷脂、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸及二甲双胍等均不肯定的治疗效果。降脂药本身有肝损害，对血脂明显升高可慎用。肥胖基因的产物“瘦素”(leptin)可用于治疗脂肪肝，但肥胖者多有瘦素抵抗，效果并不十分理想。
多价不饱和卵磷脂(易善复)：为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴随的炎症和纤维化，但因富含亚油酸，对不能戒酒者应慎用。2粒，tid；或10-20ml/d，静注。
, 百拇医药 S-腺苷甲硫氨酸(思美泰)：通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平，对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。初始治疗：500～l000mg/d，肌内或静脉注射，共2周；维持治疗：1000～2000mg/d，口服。
熊去氧胆酸，有类似胆固醇树脂消胆胺的作用，可降低血脂，并可稳定肝细胞胺和抑制单核细胞产生细胞因子。
硫普罗宁(凯西莱)为巯基类，可防治化学物质所致的肝损伤，加速酒精在体内的排泄，防止三酰甘油的堆积。
水飞蓟类药物可对酒精性和药物中毒性肝损害有较好的疗效。
葡醛内酯可抑制肝糖原的分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少，降低血清转氨酶。
胆碱和L-肉碱：仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0.3～1.0g/次，po,tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。国内常用东宝肝泰片，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。用法为1次3片，每日3次。
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抗炎治疗：酒精性肝病患者常因小肠细菌过度生长而有高内毒素血症，TNF-a水平也明显升高；并因此激活Kupffer细胞，进一步引起肝损害。调节肠道菌群，应用抗TNF-a抗体及TNF-a受体拮抗剂等可能有效。
糖皮质激素：仅用于重度患者，可以显著改善病人的短期生存率，但能否预防，延缓肝纤维化进展及改善长期生存率尚不明确。对于肾功能明显损害的患者，合并急性未控制的感染、胃肠道出血、胰腺炎、难以控制的糖尿病者为应用皮质激素的禁忌症。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
起病隐匿，临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。
III.2 拟诊讨论策略
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判断是否脂肪肝的高危人群(参见I.7)；根据影像学检查判断脂肪肝是否存在；根据病史判断脂肪肝与酒精的关系(参见I.6)；排除病毒性(特别是HCV)、自身免疫性和代谢遗传性因素在内的、可伴有肝脂肪变表现的其他特定肝病(参见I.10)。
IV 脂肪肝的预后
非酒精性脂肪肝预后良好，约25%可能发生肝纤维化，1.5%-8%发生肝硬化，但即使肝硬化的预后也比病毒性、酒精性肝硬化好，罕见肝癌的发生。早期发现，及时治疗，可以完全恢复正常。
当脂肪肝发展至晚期肝硬化时，进行原位肝移植是唯一可行的方法。临床发现NASH病人病人在移植后又发生肝脂肪化，部分甚至出现NASH复发。其原因仍不明确，考虑系由于持续性高三酰甘油血症、糖尿病及应用皮质类固醇激素治疗等引起的。
V 参考文献
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2. 陈国凤, 成军, 李莉. 脂肪肝的诊断研究. 世界华人消化杂志, 2002, 10(9): 1040-1042.
3. 范建高, 曾民德. 非酒精性脂肪性肝病的分类及其诊断策略. 中华肝脏病杂志， 2003, 11(2): 127-128.
4. 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪肝诊断标准(草案). 中华肝脏病学杂志, 2001, 9(6): 325.
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