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胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2)
http://www.100md.com 2006年7月9日 中国心脏起搏与心电生理杂志
     从表1,2中可见,无论是7天以上或7天以内的房颤,胺碘酮都是充分证实有效的转复药物(证据水平为A级,推荐级别为Ⅱa);但因为胺碘酮有一定的不良反应,选药前需要谨慎。

    胺碘酮转复房颤的有效率各家报告不一,在12 h内复律占25%~89%,不良反应占7%~27%。在重症心血管病合并房颤,Ⅰ类及部分Ⅲ类药物相对禁忌使用,胺碘酮可作为首选复律药物[2]。虽然胺碘酮转复起效时间较长,在血流动力学相对稳定者,12 h左右的等待时间是可以接受的,况且在用药过程中心室率减慢,也有利于房颤患者。胺碘酮转复的用量,目前国内外相近似,不主张用量过大,明显小于恶性室律失常者,以免发生不必要的不良反应。用大剂量者的低血压、心动过缓甚至病死率可增加。情况稳定的患者可在门诊开始服药,但仍需2~3天随访一次。

    2.2 胺碘酮用于房颤后维持窦律

    2.2.1 胺碘酮在房颤复律后维持窦律的效果由于各种试验所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程均不同,其结果的可比性差。多数抗心律失常药物在6~12个月时能够保持窦律者不及50%,而胺碘酮仍有50%~73%可以维持。
, 百拇医药
    胺碘酮的不良反应与维持剂量大小有关,若为500~1 200 mg/周,不少房颤患者可有效保持窦律而副作用却明显减少。国内临床经验表明,对房颤往往只需较小剂量即可保持窦律,如200 mg隔日1次或200 mg/d、每周5天。尤其对体重较小的患者可减少用量。若是应用某个维持量仍有发作,可以短期适当增加剂量,以后给予新的维持量。用胺碘酮期间,如果仅有偶尔的发作,发作时频率不快,持续时间不长,不应视为失败,可以继续用原剂量维持。

    2.2.2 控制房颤发作或控制心室率的选择近年发表的AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)试验,入选老年(65岁以上)的房颤患者,发现用生存率进行评价,控制房颤发作并不比控制心室率更好,控制心室率还可减少药物不良反应[3]。这一结论简化了临床处理房颤的概念,明确指出对于阵发性或持续性房颤,控制心室率同样是一线的处理方案。但AFFIRM试验入选者为老年,心功能正常为主;若是年轻的房颤患者,症状明显或合并有心衰,则室率控制与窦律维持是否等效还有待证实。
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    2.3 胺碘酮控制房颤心室率

    房颤不能转复为窦律或无需复律时,应该将心室率控制到合理范围,安静时60次/分左右,一般活动时70~80次/分。首选的药物是β-阻断剂或钙拮抗剂。有心功能降低时,洋地黄制剂最为合适。胺碘酮口服或静脉给药,虽然也可以降低快速房颤的心室率,但长期应用可能有一定副作用,而且与华法令等药物有相互作用,因此在欧美及我国处理房颤的建议中,实际推荐类别仅为Ⅱb。

    2.4 胺碘酮治疗房颤的进展

    临床研究表明,胺碘酮与β-阻断剂合用,心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低,用药后心率减慢程度不因合用β-阻断剂而明显降低。已使用β-阻断剂的患者,发生房颤需要加用胺碘酮,无需停用β-阻断剂。

    伊贝沙坦(irbesartan)与胺碘酮合用预防房颤复发的临床试验发现,胺碘酮与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂合用,可使维持窦律者明显增多,未发房颤者的生存率明显高于复发者。

    心脏手术(尤其是冠状动脉旁路术)后,房颤发生率达20%~50%,多发生于术后2~3天。近年有临床试验在手术前后用胺碘酮预防取得疗效,因例数较少,尚缺乏效价比值。, http://www.100md.com(郭林妮  黄元铸  )
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