双髋关节置换术后并发胆源性胰腺炎1例的观察与护理
[关键词]关节置换；术后胆源性胰腺炎；护理
原发或继发骨关节炎、缺血性股骨头坏死引起的双侧髋关节强直、畸形、功能丧失，目前较为理想的治疗方法是全髋关节置换术[1]。髋关节为人体最大关节，部位深，结构复杂，手术创伤大，出血多。术后的并发症不但与本身疾病有关，还有本身疾病以外的疾病有关。我科于2002年11月成功治疗1例双髋关节置换术后并发胆源性胰腺炎的患者。我们在护理上加强全新护理意识，应用不断学习的新知识与新理论，与医生紧密协作，使患者康复出院，患者和家属均表示满意。现将护理体会总结如下：
1病例介绍
患者，女，65岁。因“双侧股骨头无菌性坏死”分别于2002年9月、11月住我科治疗。9月份入院治疗期间因尿培养带菌，经1个多月的抗感染、对症治疗后，患者连续三次尿培养阴性，11月再次住院；患者曾有“蛔虫性胆总管梗阻”病史。11月11日在连续硬膜外麻醉下行双侧全髋人工关节置换术。患者15日突然出现右上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，腹胀等症状，查体：腹平、软，右上腹压痛，墨菲征阳性，肠鸣音正常，考虑为急性胆囊炎，经抗感染、对症等处理，症状未见明显好转，并出现左肩背部疼痛，腹胀加重。16日急查白细胞128×109/L，血淀粉酶1 080U/L。请有关专科会诊后，确诊为急性胆源性胰腺炎，遵医嘱予禁食、禁水、持续胃肠减压、左旋氧氟沙星和替硝唑抗感染、善得定降酶等治疗，并记录24小时出入量。上述症状好转，20日查血淀粉酶76U/L，尿淀粉酶72U/L。11月26日拔除胃管进水，27日进食，12月5日拔除尿管，术后第4周康复出院。
2观察与护理
21心理护理患者手术创伤大，术后又出现胆源性胰腺炎，造成术后心理压力大，加之康复知识严重缺乏，护士需经常深入病房，与患者交流，对患者提出的问题，如什么时间可以拔胃管进食，对伤口的影响，对以后行走是否有影响等，耐心地给予解答，多次进行疾病知识宣教与心理疏导，并得到家庭支持，配合治疗，促进康复。
22生命体征与神志的观察患者为双侧髋关节手术，损伤大，出血多，应用多功能监测仪24小时观察血压、脉搏与血氧饱和度的变化，并注意观察面色和双下肢的末梢血循环。在术后体温38℃以上的5天内，一日6次观察体温变化，予以物理冰袋冰帽降温，并向患者及家属解释原因，解除疑虑。6天后体温恢复正常，改测体温每日4次。观察其生命体征平稳，神志清。
23引流管的观察与护理
231胃肠减压的观察与护理取半卧位，经常检查胃管是否通畅，及有无滑脱。在使用胃肠减压期间，倾听患者主诉，护士在医生的指导下，用听诊器听腹部肠蠕动情况，并观察引流物的量和性质，每日更换引流袋，记录引流量，每班交接。随时不适，随时报告医生对症处理。10天后拔除胃管。
232留置导尿管的观察和护理患者曾有尿培养带菌史，在留置双腔气囊导尿管期间，自制用负压引流袋的接管浸泡在75%酒精达24小时后，连接导尿管和输液管使用，夹管定时引流，每日2次用1∶2 000洗必泰溶液250ml膀胱冲洗，隔日更换尿袋，严格执行无菌操作技术，观察尿量、尿色。尿袋固定低于患者耻骨联合位置，用量杯准确测量尿量并记录。患者于术后10天自行排尿，其方法是用止血钳夹住导尿管，抽取尿管的气囊液体，协助用自制雪碧剪成尿壶指导其排尿，并随尿液冲出尿管。减少拔除尿管的不适。术后3天和自行排尿后第1天复查尿常规均呈阴性。
24术后并发症的观察与护理
241输液的观察严密监测血钾、钠、氯变化，防止术后电解质紊乱。根据用药原则与药理作用，术后患者伤口抗炎止血的需要，术后电解质的变化，以及日常需要量的考虑，予以先抗炎止血后补充能量，再进行降酶治疗。在静脉输液过程中，及时巡视。如在使用抗凝剂药物时，及时观察患者有无全身出血点，切口渗出及引流液过多等凝血异常；在使用善得定加入生理盐水500ml静脉输液时，予以12小时内维持，需观察病人的腹部情况等。在输液1周内，未发生输液反应。
242防止血栓由于人工关节置换术对血栓的形成起到激活作用，所以髋关节术后静脉血栓的发生率相当高。Ciccone等[2]认为在未采用预防血栓措施的髋膝关节置换的患者中，下肢深静脉血栓的发生率为45%～84%，致命的肺栓塞发生率为17%～3.4%。所以需术后观察患者的下肢周径变化，班班交接观察，术前术后进行测量比较。如发现肢体肿胀或主诉胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等立即报告医生及时处理。
243预防褥疮与肺部感染使用气垫床，并准备两块25cm×30cm水枕垫尾骶部，2～3小时更换1次，建立翻身卡登记，预防褥疮。保持床单平整，协助其每日温水擦浴，更衣，每周1次床上洗头。勤拍背，指导患者利用骨科功能床学会双上肢的伸举运动，指导其有效的咳嗽、深呼吸，每日3～4次。出院时患者无此类并发症发生。
25饮食的护理患者术后第4天出现胆源性胰腺炎，遵医嘱予以禁食、禁水。向患者及家属作好解释工作。留置胃管后10天，病情平稳，遵医嘱给予无油半流饮食试饮，观察患者进食量及食后的反应有无异常，并主诉有食欲及饥饿感，及时向医生汇报。在拔除胃管后第3天予以低油普食，观察患者食欲好，无不适反应。在康复期内，详细向患者及家属宣讲出院后以少量低脂、低糖饮食为主，禁止高脂饮食，避免暴饮暴食的有关饮食知识宣教。
26体位的安置患者术后半卧位，在拔除胃管后，协助其半坐卧位，并用两条绷带置于床尾，应用于双上肢的功能活动，两周后取端坐卧位，3周后协助下床拄拐活动。水枕垫臀一直不间断更换，直至出院。患者对体位安置表示满意。
27留置针的观察与护理患者术后有留置针。根据报道[3]套管针可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的。该患者用套管针堵管液为肝素钠125U/ml加入生理盐水100ml内。有人认为[4]，封管时边推注封液边退针较推注完再拔针(针头插入肝素帽内3～5mm)堵管发生率明显低。此患者留置针7天，未发生1次堵管，减少了患者的穿刺的痛苦。
28功能锻炼的健康宣教术前已向患者宣教手术后功能锻炼的重要性，并应用康复病例进行现身说法，介绍医生的资历，取得患者和家属的信任和配合，在术后第1天疼痛缓解后开始指导并督促患者行双下肢的股四头肌及脚趾关节的活动。2～3小时活动10～15分钟，在留置胃管期间不间断，根据患者全身情况，量次减少。术后两周放置自制防旋盒，两周后取出防旋盒，在两腿之间放置一软枕，防止双下肢肢体的内收畸形。术后20天协助患者在床边坐起并指导其正确使用拐杖，注意安全，防止滑倒等。宣教在坚持患肢功能锻炼的同时，注意充分休息；活动和休息时，注意不要内旋内收膝关节，不交叉双腿，不坐低于小腿高度的椅子或沙发，在取物时，不过度歪曲髋部，要保持髋部的外展中立位，防止脱位。术后3个月避免患肢负重，预防跌倒，3个月后患肢逐渐负重。患者及家属在出院前表示术后康复知识已掌握。
参 考 文 献
[1]将文正，郭臣灵主编实用骨科手术学[M]天津：天津科学技术出版社，1996278
[2]Ciccone WJ，Fox PS，Neumyer M，et al.Ultrasound surveillance for asymptomatic deep venous thrombosis afier total joint replacement[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80A(8):1167～1174
[3]戚虹封闭式留置针在头皮静脉输液中的效果观察[J]护理学杂志，1994，9(5)：48
[4]曹忆妹浅静脉穿刺留置套管针输液技术的探讨[J]中华护理杂志，1998，33(12)：714～715
(解放军第81医院骨科南京210002)
(本文编辑叶华珍), 百拇医药(黄红霞)
原发或继发骨关节炎、缺血性股骨头坏死引起的双侧髋关节强直、畸形、功能丧失，目前较为理想的治疗方法是全髋关节置换术[1]。髋关节为人体最大关节，部位深，结构复杂，手术创伤大，出血多。术后的并发症不但与本身疾病有关，还有本身疾病以外的疾病有关。我科于2002年11月成功治疗1例双髋关节置换术后并发胆源性胰腺炎的患者。我们在护理上加强全新护理意识，应用不断学习的新知识与新理论，与医生紧密协作，使患者康复出院，患者和家属均表示满意。现将护理体会总结如下：
1病例介绍
患者，女，65岁。因“双侧股骨头无菌性坏死”分别于2002年9月、11月住我科治疗。9月份入院治疗期间因尿培养带菌，经1个多月的抗感染、对症治疗后，患者连续三次尿培养阴性，11月再次住院；患者曾有“蛔虫性胆总管梗阻”病史。11月11日在连续硬膜外麻醉下行双侧全髋人工关节置换术。患者15日突然出现右上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，腹胀等症状，查体：腹平、软，右上腹压痛，墨菲征阳性，肠鸣音正常，考虑为急性胆囊炎，经抗感染、对症等处理，症状未见明显好转，并出现左肩背部疼痛，腹胀加重。16日急查白细胞128×109/L，血淀粉酶1 080U/L。请有关专科会诊后，确诊为急性胆源性胰腺炎，遵医嘱予禁食、禁水、持续胃肠减压、左旋氧氟沙星和替硝唑抗感染、善得定降酶等治疗，并记录24小时出入量。上述症状好转，20日查血淀粉酶76U/L，尿淀粉酶72U/L。11月26日拔除胃管进水，27日进食，12月5日拔除尿管，术后第4周康复出院。
2观察与护理
21心理护理患者手术创伤大，术后又出现胆源性胰腺炎，造成术后心理压力大，加之康复知识严重缺乏，护士需经常深入病房，与患者交流，对患者提出的问题，如什么时间可以拔胃管进食，对伤口的影响，对以后行走是否有影响等，耐心地给予解答，多次进行疾病知识宣教与心理疏导，并得到家庭支持，配合治疗，促进康复。
22生命体征与神志的观察患者为双侧髋关节手术，损伤大，出血多，应用多功能监测仪24小时观察血压、脉搏与血氧饱和度的变化，并注意观察面色和双下肢的末梢血循环。在术后体温38℃以上的5天内，一日6次观察体温变化，予以物理冰袋冰帽降温，并向患者及家属解释原因，解除疑虑。6天后体温恢复正常，改测体温每日4次。观察其生命体征平稳，神志清。
23引流管的观察与护理
231胃肠减压的观察与护理取半卧位，经常检查胃管是否通畅，及有无滑脱。在使用胃肠减压期间，倾听患者主诉，护士在医生的指导下，用听诊器听腹部肠蠕动情况，并观察引流物的量和性质，每日更换引流袋，记录引流量，每班交接。随时不适，随时报告医生对症处理。10天后拔除胃管。
232留置导尿管的观察和护理患者曾有尿培养带菌史，在留置双腔气囊导尿管期间，自制用负压引流袋的接管浸泡在75%酒精达24小时后，连接导尿管和输液管使用，夹管定时引流，每日2次用1∶2 000洗必泰溶液250ml膀胱冲洗，隔日更换尿袋，严格执行无菌操作技术，观察尿量、尿色。尿袋固定低于患者耻骨联合位置，用量杯准确测量尿量并记录。患者于术后10天自行排尿，其方法是用止血钳夹住导尿管，抽取尿管的气囊液体，协助用自制雪碧剪成尿壶指导其排尿，并随尿液冲出尿管。减少拔除尿管的不适。术后3天和自行排尿后第1天复查尿常规均呈阴性。
24术后并发症的观察与护理
241输液的观察严密监测血钾、钠、氯变化，防止术后电解质紊乱。根据用药原则与药理作用，术后患者伤口抗炎止血的需要，术后电解质的变化，以及日常需要量的考虑，予以先抗炎止血后补充能量，再进行降酶治疗。在静脉输液过程中，及时巡视。如在使用抗凝剂药物时，及时观察患者有无全身出血点，切口渗出及引流液过多等凝血异常；在使用善得定加入生理盐水500ml静脉输液时，予以12小时内维持，需观察病人的腹部情况等。在输液1周内，未发生输液反应。
242防止血栓由于人工关节置换术对血栓的形成起到激活作用，所以髋关节术后静脉血栓的发生率相当高。Ciccone等[2]认为在未采用预防血栓措施的髋膝关节置换的患者中，下肢深静脉血栓的发生率为45%～84%，致命的肺栓塞发生率为17%～3.4%。所以需术后观察患者的下肢周径变化，班班交接观察，术前术后进行测量比较。如发现肢体肿胀或主诉胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等立即报告医生及时处理。
243预防褥疮与肺部感染使用气垫床，并准备两块25cm×30cm水枕垫尾骶部，2～3小时更换1次，建立翻身卡登记，预防褥疮。保持床单平整，协助其每日温水擦浴，更衣，每周1次床上洗头。勤拍背，指导患者利用骨科功能床学会双上肢的伸举运动，指导其有效的咳嗽、深呼吸，每日3～4次。出院时患者无此类并发症发生。
25饮食的护理患者术后第4天出现胆源性胰腺炎，遵医嘱予以禁食、禁水。向患者及家属作好解释工作。留置胃管后10天，病情平稳，遵医嘱给予无油半流饮食试饮，观察患者进食量及食后的反应有无异常，并主诉有食欲及饥饿感，及时向医生汇报。在拔除胃管后第3天予以低油普食，观察患者食欲好，无不适反应。在康复期内，详细向患者及家属宣讲出院后以少量低脂、低糖饮食为主，禁止高脂饮食，避免暴饮暴食的有关饮食知识宣教。
26体位的安置患者术后半卧位，在拔除胃管后，协助其半坐卧位，并用两条绷带置于床尾，应用于双上肢的功能活动，两周后取端坐卧位，3周后协助下床拄拐活动。水枕垫臀一直不间断更换，直至出院。患者对体位安置表示满意。
27留置针的观察与护理患者术后有留置针。根据报道[3]套管针可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的。该患者用套管针堵管液为肝素钠125U/ml加入生理盐水100ml内。有人认为[4]，封管时边推注封液边退针较推注完再拔针(针头插入肝素帽内3～5mm)堵管发生率明显低。此患者留置针7天，未发生1次堵管，减少了患者的穿刺的痛苦。
28功能锻炼的健康宣教术前已向患者宣教手术后功能锻炼的重要性，并应用康复病例进行现身说法，介绍医生的资历，取得患者和家属的信任和配合，在术后第1天疼痛缓解后开始指导并督促患者行双下肢的股四头肌及脚趾关节的活动。2～3小时活动10～15分钟，在留置胃管期间不间断，根据患者全身情况，量次减少。术后两周放置自制防旋盒，两周后取出防旋盒，在两腿之间放置一软枕，防止双下肢肢体的内收畸形。术后20天协助患者在床边坐起并指导其正确使用拐杖，注意安全，防止滑倒等。宣教在坚持患肢功能锻炼的同时，注意充分休息；活动和休息时，注意不要内旋内收膝关节，不交叉双腿，不坐低于小腿高度的椅子或沙发，在取物时，不过度歪曲髋部，要保持髋部的外展中立位，防止脱位。术后3个月避免患肢负重，预防跌倒，3个月后患肢逐渐负重。患者及家属在出院前表示术后康复知识已掌握。
参 考 文 献
[1]将文正，郭臣灵主编实用骨科手术学[M]天津：天津科学技术出版社，1996278
[2]Ciccone WJ，Fox PS，Neumyer M，et al.Ultrasound surveillance for asymptomatic deep venous thrombosis afier total joint replacement[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80A(8):1167～1174
[3]戚虹封闭式留置针在头皮静脉输液中的效果观察[J]护理学杂志，1994，9(5)：48
[4]曹忆妹浅静脉穿刺留置套管针输液技术的探讨[J]中华护理杂志，1998，33(12)：714～715
(解放军第81医院骨科南京210002)
(本文编辑叶华珍), 百拇医药(黄红霞)