福氏志贺菌耐药性分析
摘要 目的 研究福氏志贺氏菌耐药性，指导临床用药。方法 对2003年3月至2005年8月住院患儿大便培养分离所得46例痢疾杆菌进行菌型分析和药敏试验，并观察平均住院日的变化。结果 3年细菌培养检出痢疾杆菌46株,全部为福氏菌,血清型及亚型取代其它型及亚型；药敏试验结果提示痢疾杆菌对多种抗生素耐药性逐年增加,对红霉素、氨苄西林、苯唑青霉素及复方新诺明等几乎完全耐药。急性细菌性痢疾平均住院日有延长趋势,治疗难度增大。结论 福氏志贺氏菌是小儿细菌性痢疾的主要的血清型，临床治疗宜根据药敏结果用药。
关键词 福氏志贺氏菌；平均住院日；耐药性
Studying the drug resistance of Sligella Flexneri
Wei Hongwei,Su ChuanRong,Lu Ping
, 百拇医药
The Third People's Hospital of Jinan,ShanDong,250101,China
Abstract Objective Studying the drug resistance of Sligella. flexneri to direct clinical medication.Methods collecting 46 strains dysentery bacilli demeshed from the stool cultivations of the children in hospital during 2003.3～2005.8, Analyzing the bacteria types and susceptibility tests and observing the changes of average days in hospital.Results 46 strains dysentery bacilli detected in bacteria cultivation during 3 years are all shigella. Flexeri serotype and -2αsubtype displaced other types, and the result of susceptibility tests revealed the resistance to many antibiotics increased year by year, and almost complete resistance to erythromycin, ampicillin, oxacillin, SMZ-TPM. The average days in hospital had a prolonged trend, which increased the difficulty to treat the acute bacillary dysentery. Conclusion Shigella. flexneri is the capital serotype of children bacillary dysentery. Clinical medication should accord with the result of susceptibility test.
, 百拇医药
Key Words Shigella flexneri; Average day in hospital; Drug resistance
痢疾杆菌感染所致的细菌性痢疾(菌痢)是我国发病率仅次于乙型病毒性肝炎的第2大传染病,严重威胁人民的健康。近年来由于耐药菌株的不断增加，治疗难度有增大趋势。
总结我科2003年3月至2005年8月间62例细菌性痢疾，其中大便培养痢疾杆菌阳性者46例(阳性率74.2%)，菌型全部为志贺氏菌属福氏型(阳性率100%)，对其耐药性进行分析。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 凡符合以下3条诊断标准中2条或2条以上的病儿，诊断为急性细菌痢疾，并收住院。
1.1.1 发病临床表现 急性发病的腹泻，伴发热，腹痛，脓血及(或)粘液便。
, 百拇医药
1.1.2 粪便镜检 白细胞>15个/HP。
1.1.3 粪便培养 痢疾杆菌阳性。出院标准：全身知觉症状消失；大便培养正常菌群生长；大便常规2次正常者出院。每年均有约5%的患者不符合上述标准而入院或出院,但无统计意义。痢疾杆菌菌株为患者粪便经培养分离所得,同患者在2个月内连续培养出同一菌株者,按1次计。每年细菌培养阳性率无显著差异。
1.2 临床资料 本组病例：男41例，女21例，年龄最小6个月，最大12岁；其中6月～3岁38例，7岁16例，12岁8例；58例(93.5%)伴发热，40例(64.5%)入院后体温≥38.5℃，最高达40.5℃；发生惊厥8例，腹痛26例，里急后重20例，脱水征12例。
1.3 细菌鉴定及药敏试验 分型血清由卫生部药品生物制品检定所供给；药敏试纸由浙江省军区后勤部防疫检验所提供。取粪便标本分别接种于琼脂培养基，经37℃，24～48h培养后，进行生化反应，对可疑者做血清玻片凝集，阳性者再做进一步的生化反应及血清凝集定型，并用药敏试纸进行药敏试验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 急性细菌性痢疾平均住院日的变化 2003～2005年中, 急性细菌性痢疾平均住院日呈明显增加趋势, 2005年平均住院日明显延长，见表1。
表1 2003～2005年急性细菌性痢疾平均住院对比(略)
通过t检验，2005年与2003年，2004年相比，p<0.01
2.2 细菌耐药性结果 本组对46株福氏志贺氏菌耐药观察，均有一种或多种抗生素耐药，其中苯唑青霉素，氨苄西林完全耐药；耐药率>50%有：复方新诺明，红霉素；敏感的有：丁胺卡那霉素，卡那霉素，庆大霉素，头孢唑啉，氟哌酸，头孢噻肟钠，头孢三嗪，头孢他定其耐药率均<10%，见表2。
表2 福氏志贺氏菌耐药试验结果(略)
, 百拇医药
3 讨论
痢疾杆菌为小儿细菌性腹泻的主要致病菌之一,其菌群变化与各地区经济水平，卫生环境，饮食习惯有关，国内资料显示：福氏型(B群)为主要流行菌群,约占52.63%～98.71%,[1]此菌群又可分为1～6型等，发达国家以宋氏菌为主。本文资料显示：福氏菌100%，为本地区优势菌群,与国际流行特征相似，较之汤文红[2]报道75.3%，王春新[3]报道71%高，分析为与地理分布，不同时期及调查人群有关。目前看福氏志贺氏菌有取代其它型及亚型的趋势。此结果对于细菌性痢疾菌苗的研制具有重要的参考价值。美国马里兰大学的Levine报告，两种重要的腹泻病-志贺菌病和弯曲杆菌病的菌苗将于最近进入临床试验。
细菌性痢疾的治疗方法我院与国内多数医院大同小异,所用抗生素经常更新换代,部分兼用灌肠治疗,有些根据药敏试验结果调整抗生素,因而近年急性细菌性痢疾平均住院日延长(p<0.01)可认为不存在治疗不当的因素。本资料观察到近年,尤其是2005年急性细菌性痢疾平均住院日明显延长,治疗难度增大,一定程度上可能与福氏菌所占比例增大有关。另外,近几年所见的痢疾症状不典型,故易误诊及漏诊,以致未能及时治疗,最后导致慢性痢疾或带菌者的形成。
, 百拇医药
总结了2003～2005年共3年的痢疾杆菌的耐药情况,从表2可看出过去常用的抗生素如复方新诺明，氨苄西林，苯唑青霉素，红霉素的耐药率分别为93.48%，100%，71.74%，在临床上应用价值不大,喹诺酮类药物如氟哌酸，环丙沙星的耐药率分别为8.70%，2.17%,耐药率较低,与喹诺酮药物可能影响胎儿发育和抑制幼童软骨生长发育,不宜用于小儿,禁用于婴幼儿，孕妇和哺乳妇[4],在使用上受到限制有关;新型头孢第三代抗生素如头孢噻肟钠，头孢三嗪，头孢他啶,耐药率分别达到8.69%，4.34%，6.52%,与王晓红[5]等报道的相近。但近几年来，逐年呈上升趋势,是由于第三代头孢菌素为广谱抗生素,对G-菌作用强,对B-内酰胺酶高度稳定,用于对其它抗生素耐药的G-杆菌感染,疗效好，基本无肾毒性,对小儿生长发育无影响,而且近年价格逐渐下降，因此这类抗生素得以普遍的使用,致细菌的抗药性增加,从而产生耐药株;庆大霉素，阿米卡星，卡那霉素其耐药率分别为8.70%，4.35%，6.52%,是由于氨基糖甙类抗生素有一定的肾毒性及耳毒性,在治疗小儿疾病中应用较少,而且阿米卡星对绝大多数氨基糖甙钝化酶稳定,细菌不易生产耐药性,因此其耐药率较低。
, 百拇医药
志贺氏菌耐药性几乎全部由耐药性质粒(R因子)所引起, R因子具有自主复制能力,其耐药机制是使痢疾杆菌产生或加强破坏抗菌药物的酶系，可在体内外或细菌种内或种外进行传递。由于多重耐药性均由R质粒携带,通过接合转移、转化或转导而形成耐药性传递，细菌能接受和传递耐药性基因,从而获得了同时对多种不同抗菌药物的耐药性,减少对抗菌药物联合应用的疗效[6] 。耐药质粒是否与志贺菌对喹诺酮类药物产生耐药目前尚无定论。志贺菌对该药物的耐药性主要是由于编码细菌DNA旋转酶基因突变或由于细菌体内药物浓度改变引起[78]目前我国急性菌痢在感染性腹泻中仍占首位,因耐药菌株的出现,治疗效果不佳,因此监测耐药菌株很重要。从全世界范围来看,近年来痢疾对氟喹诺酮类、氨基苷类药物耐药性呈逐渐上升,但作为治疗菌痢的一线药物,他们的耐药率并不是很高,仍可作为临床首选药物[9]。为增加抗菌药物对难治性或中毒性菌痢的疗效,可以考虑联合应用头孢三嗪等。细菌性痢疾的治疗正进入生物学免疫调节剂治疗的时代。针对炎症的发病机制进行靶向性治疗。已经或正在进行评估的治疗炎症性肠病的治疗性蛋白质,主要有重组大蛋白质,单克隆抗体(嵌合性、人体化或完全人体化) 、融合性蛋白质、核酸与一些小分子化合物[10]。核因子-kB抑制药抗CD4-抗体T细胞激活抑制剂及生长因子等正处于临床或实验研究阶段,生物制剂的应用可减少药物的耐药性。相信，在不久的将来，在人们的不断努力下，细菌性痢疾的防治会取得突破性进展。
, 百拇医药
参考文献
[1] 叶礼燕,夏桂枝.细菌性痢疾研究的某些进展[J].临床儿科杂志,2003,21(2):103-104
[2] 汤文红.154例小儿细菌性痢疾菌型分布及耐药性变化.实用预防医学，2005，12(6)：1313-1314
[3] 王春新，谢国强，赵琪.儿童细菌性痢疾志贺菌属的血清型分布及耐药性分析.国外医学临床生物化学与检验学分册，2005，26(4)：252-254
[4] 贾辅忠,喹诺酮类药物及临床应用现状.中国实用内科杂志,1994,14(3):179
[5] 王晓红，乔欣宇，宋学枋，等.90年代上海地区痢疾杆菌菌群分布及耐药性变迁.上海医科大学学报，1997，24(6)：425-427
, http://www.100md.com
[6] 黄加权,高美英.大肠埃希菌耐药现状与耐药质粒分析.中华传染病杂志,1996,14(1)：71-73
[7] RahmanM, MauffG, LevyJ, etal. Detection of 4-quinolone resistance mutation in gyr A gene of Shigella dysenteriae type by PCR.JAntimicrob Chemother,1994，38:2488-2491
[8] HoriuchiS, IwagakiY ,Yamamoto N ,etal. Reduced susceptibilities of Shigella Sonnei strains isolated from patients with dysentery to fluoro-quinolones.J Antimicob Chemother,1993，37:2486-2489
, 百拇医药
[9] Dani C. Satly and immmuogenicity of investigational shigellaconjugatevaccine in Israel: Volunteers, imf [J]. Imm unology, 1996, 64 ( 9 ) :4074-4077
[10] Sandbovn W J,Targan S R. Biologic therapy of inflamatory bowel disease[J]. Gastroenterology, 2002, 122 (9) : 1592-1608
(编辑 刘金来)
作者单位:250101 山东省济南市第三人民医院
250031 山东省济南市第四人民医院, 百拇医药(魏洪伟 宿传荣 吕萍)
关键词 福氏志贺氏菌；平均住院日；耐药性
Studying the drug resistance of Sligella Flexneri
Wei Hongwei,Su ChuanRong,Lu Ping
, 百拇医药
The Third People's Hospital of Jinan,ShanDong,250101,China
Abstract Objective Studying the drug resistance of Sligella. flexneri to direct clinical medication.Methods collecting 46 strains dysentery bacilli demeshed from the stool cultivations of the children in hospital during 2003.3～2005.8, Analyzing the bacteria types and susceptibility tests and observing the changes of average days in hospital.Results 46 strains dysentery bacilli detected in bacteria cultivation during 3 years are all shigella. Flexeri serotype and -2αsubtype displaced other types, and the result of susceptibility tests revealed the resistance to many antibiotics increased year by year, and almost complete resistance to erythromycin, ampicillin, oxacillin, SMZ-TPM. The average days in hospital had a prolonged trend, which increased the difficulty to treat the acute bacillary dysentery. Conclusion Shigella. flexneri is the capital serotype of children bacillary dysentery. Clinical medication should accord with the result of susceptibility test.
, 百拇医药
Key Words Shigella flexneri; Average day in hospital; Drug resistance
痢疾杆菌感染所致的细菌性痢疾(菌痢)是我国发病率仅次于乙型病毒性肝炎的第2大传染病,严重威胁人民的健康。近年来由于耐药菌株的不断增加，治疗难度有增大趋势。
总结我科2003年3月至2005年8月间62例细菌性痢疾，其中大便培养痢疾杆菌阳性者46例(阳性率74.2%)，菌型全部为志贺氏菌属福氏型(阳性率100%)，对其耐药性进行分析。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 凡符合以下3条诊断标准中2条或2条以上的病儿，诊断为急性细菌痢疾，并收住院。
1.1.1 发病临床表现 急性发病的腹泻，伴发热，腹痛，脓血及(或)粘液便。
, 百拇医药
1.1.2 粪便镜检 白细胞>15个/HP。
1.1.3 粪便培养 痢疾杆菌阳性。出院标准：全身知觉症状消失；大便培养正常菌群生长；大便常规2次正常者出院。每年均有约5%的患者不符合上述标准而入院或出院,但无统计意义。痢疾杆菌菌株为患者粪便经培养分离所得,同患者在2个月内连续培养出同一菌株者,按1次计。每年细菌培养阳性率无显著差异。
1.2 临床资料 本组病例：男41例，女21例，年龄最小6个月，最大12岁；其中6月～3岁38例，7岁16例，12岁8例；58例(93.5%)伴发热，40例(64.5%)入院后体温≥38.5℃，最高达40.5℃；发生惊厥8例，腹痛26例，里急后重20例，脱水征12例。
1.3 细菌鉴定及药敏试验 分型血清由卫生部药品生物制品检定所供给；药敏试纸由浙江省军区后勤部防疫检验所提供。取粪便标本分别接种于琼脂培养基，经37℃，24～48h培养后，进行生化反应，对可疑者做血清玻片凝集，阳性者再做进一步的生化反应及血清凝集定型，并用药敏试纸进行药敏试验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 急性细菌性痢疾平均住院日的变化 2003～2005年中, 急性细菌性痢疾平均住院日呈明显增加趋势, 2005年平均住院日明显延长，见表1。
表1 2003～2005年急性细菌性痢疾平均住院对比(略)
通过t检验，2005年与2003年，2004年相比，p<0.01
2.2 细菌耐药性结果 本组对46株福氏志贺氏菌耐药观察，均有一种或多种抗生素耐药，其中苯唑青霉素，氨苄西林完全耐药；耐药率>50%有：复方新诺明，红霉素；敏感的有：丁胺卡那霉素，卡那霉素，庆大霉素，头孢唑啉，氟哌酸，头孢噻肟钠，头孢三嗪，头孢他定其耐药率均<10%，见表2。
表2 福氏志贺氏菌耐药试验结果(略)
, 百拇医药
3 讨论
痢疾杆菌为小儿细菌性腹泻的主要致病菌之一,其菌群变化与各地区经济水平，卫生环境，饮食习惯有关，国内资料显示：福氏型(B群)为主要流行菌群,约占52.63%～98.71%,[1]此菌群又可分为1～6型等，发达国家以宋氏菌为主。本文资料显示：福氏菌100%，为本地区优势菌群,与国际流行特征相似，较之汤文红[2]报道75.3%，王春新[3]报道71%高，分析为与地理分布，不同时期及调查人群有关。目前看福氏志贺氏菌有取代其它型及亚型的趋势。此结果对于细菌性痢疾菌苗的研制具有重要的参考价值。美国马里兰大学的Levine报告，两种重要的腹泻病-志贺菌病和弯曲杆菌病的菌苗将于最近进入临床试验。
细菌性痢疾的治疗方法我院与国内多数医院大同小异,所用抗生素经常更新换代,部分兼用灌肠治疗,有些根据药敏试验结果调整抗生素,因而近年急性细菌性痢疾平均住院日延长(p<0.01)可认为不存在治疗不当的因素。本资料观察到近年,尤其是2005年急性细菌性痢疾平均住院日明显延长,治疗难度增大,一定程度上可能与福氏菌所占比例增大有关。另外,近几年所见的痢疾症状不典型,故易误诊及漏诊,以致未能及时治疗,最后导致慢性痢疾或带菌者的形成。
, 百拇医药
总结了2003～2005年共3年的痢疾杆菌的耐药情况,从表2可看出过去常用的抗生素如复方新诺明，氨苄西林，苯唑青霉素，红霉素的耐药率分别为93.48%，100%，71.74%，在临床上应用价值不大,喹诺酮类药物如氟哌酸，环丙沙星的耐药率分别为8.70%，2.17%,耐药率较低,与喹诺酮药物可能影响胎儿发育和抑制幼童软骨生长发育,不宜用于小儿,禁用于婴幼儿，孕妇和哺乳妇[4],在使用上受到限制有关;新型头孢第三代抗生素如头孢噻肟钠，头孢三嗪，头孢他啶,耐药率分别达到8.69%，4.34%，6.52%,与王晓红[5]等报道的相近。但近几年来，逐年呈上升趋势,是由于第三代头孢菌素为广谱抗生素,对G-菌作用强,对B-内酰胺酶高度稳定,用于对其它抗生素耐药的G-杆菌感染,疗效好，基本无肾毒性,对小儿生长发育无影响,而且近年价格逐渐下降，因此这类抗生素得以普遍的使用,致细菌的抗药性增加,从而产生耐药株;庆大霉素，阿米卡星，卡那霉素其耐药率分别为8.70%，4.35%，6.52%,是由于氨基糖甙类抗生素有一定的肾毒性及耳毒性,在治疗小儿疾病中应用较少,而且阿米卡星对绝大多数氨基糖甙钝化酶稳定,细菌不易生产耐药性,因此其耐药率较低。
, 百拇医药
志贺氏菌耐药性几乎全部由耐药性质粒(R因子)所引起, R因子具有自主复制能力,其耐药机制是使痢疾杆菌产生或加强破坏抗菌药物的酶系，可在体内外或细菌种内或种外进行传递。由于多重耐药性均由R质粒携带,通过接合转移、转化或转导而形成耐药性传递，细菌能接受和传递耐药性基因,从而获得了同时对多种不同抗菌药物的耐药性,减少对抗菌药物联合应用的疗效[6] 。耐药质粒是否与志贺菌对喹诺酮类药物产生耐药目前尚无定论。志贺菌对该药物的耐药性主要是由于编码细菌DNA旋转酶基因突变或由于细菌体内药物浓度改变引起[78]目前我国急性菌痢在感染性腹泻中仍占首位,因耐药菌株的出现,治疗效果不佳,因此监测耐药菌株很重要。从全世界范围来看,近年来痢疾对氟喹诺酮类、氨基苷类药物耐药性呈逐渐上升,但作为治疗菌痢的一线药物,他们的耐药率并不是很高,仍可作为临床首选药物[9]。为增加抗菌药物对难治性或中毒性菌痢的疗效,可以考虑联合应用头孢三嗪等。细菌性痢疾的治疗正进入生物学免疫调节剂治疗的时代。针对炎症的发病机制进行靶向性治疗。已经或正在进行评估的治疗炎症性肠病的治疗性蛋白质,主要有重组大蛋白质,单克隆抗体(嵌合性、人体化或完全人体化) 、融合性蛋白质、核酸与一些小分子化合物[10]。核因子-kB抑制药抗CD4-抗体T细胞激活抑制剂及生长因子等正处于临床或实验研究阶段,生物制剂的应用可减少药物的耐药性。相信，在不久的将来，在人们的不断努力下，细菌性痢疾的防治会取得突破性进展。
, 百拇医药
参考文献
[1] 叶礼燕,夏桂枝.细菌性痢疾研究的某些进展[J].临床儿科杂志,2003,21(2):103-104
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[4] 贾辅忠,喹诺酮类药物及临床应用现状.中国实用内科杂志,1994,14(3):179
[5] 王晓红，乔欣宇，宋学枋，等.90年代上海地区痢疾杆菌菌群分布及耐药性变迁.上海医科大学学报，1997，24(6)：425-427
, http://www.100md.com
[6] 黄加权,高美英.大肠埃希菌耐药现状与耐药质粒分析.中华传染病杂志,1996,14(1)：71-73
[7] RahmanM, MauffG, LevyJ, etal. Detection of 4-quinolone resistance mutation in gyr A gene of Shigella dysenteriae type by PCR.JAntimicrob Chemother,1994，38:2488-2491
[8] HoriuchiS, IwagakiY ,Yamamoto N ,etal. Reduced susceptibilities of Shigella Sonnei strains isolated from patients with dysentery to fluoro-quinolones.J Antimicob Chemother,1993，37:2486-2489
, 百拇医药
[9] Dani C. Satly and immmuogenicity of investigational shigellaconjugatevaccine in Israel: Volunteers, imf [J]. Imm unology, 1996, 64 ( 9 ) :4074-4077
[10] Sandbovn W J,Targan S R. Biologic therapy of inflamatory bowel disease[J]. Gastroenterology, 2002, 122 (9) : 1592-1608
(编辑 刘金来)
作者单位:250101 山东省济南市第三人民医院
250031 山东省济南市第四人民医院, 百拇医药(魏洪伟 宿传荣 吕萍)