右室梗塞常规导联心电图改变及其诊断价值探讨
摘要 目的 通过常规心电图探讨对右室梗塞诊断的意义。方法 对45例急性右室梗塞(RVI)合并下壁或后壁心肌梗塞(MI)组与46例单纯下壁或后壁(DVI)组的常规12导联心电图做对比分析。结果 右室梗塞的主要诊断指标为：ST段抬高，Ⅲ大于Ⅱ导联(STⅢ>Ⅱ>1)；avt及/或V1、V2出现动态镜像梗塞图形(简称镜像)；STV2下移/STaVF抬高的比值≤50%；次要指标为：梗塞性电轴左偏超过-30度；急性期出现的Ⅱ°以上传导阻滞或/及右束支传导阻滞。以上标准综合诊断RVI的敏感性为96.77%，而任一项改变的诊断特异性均≥90%，其中STⅢ/Ⅱ>1和aVL出现镜像的敏感姓分别为90%和87.10%。结论 常规12导联是诊断RVI的可靠方法之一。
关键词 右室梗塞；常规导联；心电图
The Study of Routine Right Ventricular Infarction Electrocardiogram Changes and Its Diagnosis Value
, 百拇医药
Zhao Hui
HuaiRou NO.1 Hospital,Beijing,101400,China
Abstract Objective To study the value of Routine Regulations Electrocardiogram(RRE)in diagnosing Right Ventricular Infarction(RVI).Methods Compare and analyze 12 leads electrocardiogram in 45 RVI cases merging to apparently under or posterior Myocardial Infarction(MI)and 46 simple under and posterior RVI cases Results Main diagnosis index sign of right RVI including: The ST-segment elevation,Ⅲ leads bigger than Ⅱ leads(ST Ⅲ > STⅡ >1);AvF and/or V1/V2 appears the dynamic mirror resembles to obstruct the sketch (Brief name: Mirror Resembles);STV2 descends/STavF elevation≤50;Secondary Index including: The right departure of obstructive electricity stalk exceeds 30 degrees; impatient the Ⅱ that period appear above conduct the block or/and the right a conducts the block. The above standard synthesizes the sensitivity of the diagnosis is 96.77%,but any a sensitivity for alternative diagnosis particularity RVI all≥90.and the sensitivity of STⅢ>Ⅱ.1 and AVL appearing mirror resembling are 70% and 87.10% each. Conclusion The routine 12 lead is one of the dependable methods to diagnosis RVI.
, 百拇医药
Key Words Right ventricular infarction; Routine lead; Electrocardiogram
心电图对右室梗塞(RVI)的诊断,主要依据右胸导联,但有一定的局限[1]本文旨在探讨RVI时常规12导联心电图表现诊断标准及其价值。
1 资料和方法
1998年5月至2005年10月，于我院住院的急性下壁或下后壁MI91例,其中合并RVI25例(RVI组),不合并RVI24例(对照组)。
RVI的诊断依据：患者均有急性左室下壁或下后壁MI；血清酶学改变符乏急牲MI的诊断标准；具有典型右室充盈压升高现象；符合RVI常规导联或/右胸导联心电图诊断条件[1-3]。
, http://www.100md.com 在急性期心电图记录中选取改变最明显的常规12导联心电图，分别对比两组的STⅢ∕Ⅱ比值(>1≤),I、aVF、V2 、V3 、V4 有无镜像MI图形，即MI早期较导联ST段显著压低或伴有T波倒置,继之R波增高、增宽，伴有T波直立高大，且呈演变特点，以及房室传导阻滞和右束支阻滞的发生率。STV2下移/STavF抬高比值以J点后80ms为准(精确到0.05mm)。最后选择有较大价值的参数作为含并RVI的诊断标准,并分别计算其敏惑性、特异性和准确性。
敏感性=RVI组符合阳性标准数 RVI组总数×100%
特异性=对照组不合阳性标准数 对照组总数×100%
准确性=真阳性数+真阴性数 RVI组总数+对组总数×100%
2 结果
, 百拇医药
常规12导联心电图有关标准对合并RVI诊断的敏感性、特异性及准确性见表1。
表1 常规12导联心电图有关标准对合并RVI的诊断价值(略)
3 讨论
3.1 常规12导联心电图对RVI的诊断机理 常规12导联心电图对RVI的诊断机理主要与右室的解剖位置及梗塞向量的投影有关。根据心电图导联探测电极的安置部位Ⅲ导联指向偏于右室下壁，Ⅱ导联指向偏于左室下壁，故当RVI时梗塞性ST向量投影于Ⅲ导联幅度大于Ⅱ导联，从而STⅢ/Ⅱ>1，avF及V2、V3导联分别背向右室侧下壁和侧后壁，使其产生镜像的梗塞图形。
在急性后壁心肌梗塞的患者中，如有右冠状动脉右室支近端闭塞致右室前壁缺血损伤或梗塞时，损伤性ST向量亦指向右前胸(V3R、V4R等)此时部分抵消，即减轻了下后壁心肌缺血或梗塞造成的左胸导联(V2 V3等)镜像ST段下移程度，从而使STV2下移/STavF抬高的比值≤50% 。
, 百拇医药
大范围的右室侧下壁心肌梗塞时，该区心肌丧失除极电势，使得额面ARS电轴左偏(-30度以下)。
RVI时，A-VB和RBBB的发生主要与房室结与右束支的血液供应大部分(90%)来源于右冠状动脉有关。
3.2 常规12导联心电图对RVI的诊断价值 现已证明右胸导联对右室梗塞有诊断价值，在已报告的V4R导联ST段抬高的敏感性为70%～92%、特异性为77%～100%[4]，V3R和V4R导联呈QS型的敏感性为55%、特异性为87%[1]，本文观察结果V4R导联ST段抬高≥1mm的敏感性为70.97%、特异性为90%，与此基本相符；右室梗塞时，V4R导联ST上抬的现象起决于梗塞早期，心急前壁损伤与心电图记录的时间关系、梗塞面积有关。如有左束支传导阻滞，心包痰类、左室前壁损伤或梗塞、急性肺梗塞等，则V4R导联ST段抬高，对右室梗塞，即关特异性；另外随着左室梗塞面积增加，ST段异常的右胸导联数减少，广泛右室梗塞合并大面积，右室梗塞时，V3R、V4R、ST可无改变[5]，由此可见右胸导联诊断右室梗塞仍有一定的局限性。
, http://www.100md.com
Lew 等发现在急性下壁心肌梗塞发展期STV2下移/STaVF抬高的比值≤50%，对于诊断伴随右室缺血和右冠状动脉右室支近段闭塞的敏感性为79%、特异性为90%、阳性预测值为82%[4]，在已报告的V4R导联ST段抬高的敏感性与特异性范围之内。本文观察结果：前者的敏感性稍低(70.9%)，而特异性与此相似；另外STⅢ>Ⅱ与avF导联出现镜像梗塞图形对RVI诊断的敏感性均高(分别为93%和87%)，其它标准(如梗塞性电轴左偏和A-VB、RBBB等)虽对RVI的诊断敏感性较低，但这些标准可作为补充标准而提高综合诊断的准确性；此外。RVI时常规12导联心电图改变出现早、持续时间长，且记录方式简便不易遗漏，又有其优点。常规12导联结合右胸导联亦可克服单纯V4R导联的局限性。
综上所述，常规12 导联心电图是诊断合并RVI的可靠方法之一，主要指标的出现参考次要指标对孤立性RVI 亦有诊断价值[3]。
参考文献
, 百拇医药
[1] 胡琛摘，右室梗塞的心电图表现，《心血管进展》，1990，11：59
[2] 尹炳生，夹胸导联简介，《心电图杂志》，1988，7：133
[3] 陶长生，《临床心电图进展》，南京，东南大学出版社，1991，7：59-61
[4] 王凤楼，急性下壁心肌梗塞发展期，V4ST段下移与av下ST段抬高的比值，一项早期识别右室缺血的辅助指标，《心电学杂志》，1988，7：，18
(编辑 柏 杨)
作者单位：101400 北京市怀柔区第一医院, 百拇医药(赵辉)
关键词 右室梗塞；常规导联；心电图
The Study of Routine Right Ventricular Infarction Electrocardiogram Changes and Its Diagnosis Value
, 百拇医药
Zhao Hui
HuaiRou NO.1 Hospital,Beijing,101400,China
Abstract Objective To study the value of Routine Regulations Electrocardiogram(RRE)in diagnosing Right Ventricular Infarction(RVI).Methods Compare and analyze 12 leads electrocardiogram in 45 RVI cases merging to apparently under or posterior Myocardial Infarction(MI)and 46 simple under and posterior RVI cases Results Main diagnosis index sign of right RVI including: The ST-segment elevation,Ⅲ leads bigger than Ⅱ leads(ST Ⅲ > STⅡ >1);AvF and/or V1/V2 appears the dynamic mirror resembles to obstruct the sketch (Brief name: Mirror Resembles);STV2 descends/STavF elevation≤50;Secondary Index including: The right departure of obstructive electricity stalk exceeds 30 degrees; impatient the Ⅱ that period appear above conduct the block or/and the right a conducts the block. The above standard synthesizes the sensitivity of the diagnosis is 96.77%,but any a sensitivity for alternative diagnosis particularity RVI all≥90.and the sensitivity of STⅢ>Ⅱ.1 and AVL appearing mirror resembling are 70% and 87.10% each. Conclusion The routine 12 lead is one of the dependable methods to diagnosis RVI.
, 百拇医药
Key Words Right ventricular infarction; Routine lead; Electrocardiogram
心电图对右室梗塞(RVI)的诊断,主要依据右胸导联,但有一定的局限[1]本文旨在探讨RVI时常规12导联心电图表现诊断标准及其价值。
1 资料和方法
1998年5月至2005年10月，于我院住院的急性下壁或下后壁MI91例,其中合并RVI25例(RVI组),不合并RVI24例(对照组)。
RVI的诊断依据：患者均有急性左室下壁或下后壁MI；血清酶学改变符乏急牲MI的诊断标准；具有典型右室充盈压升高现象；符合RVI常规导联或/右胸导联心电图诊断条件[1-3]。
, http://www.100md.com 在急性期心电图记录中选取改变最明显的常规12导联心电图，分别对比两组的STⅢ∕Ⅱ比值(>1≤),I、aVF、V2 、V3 、V4 有无镜像MI图形，即MI早期较导联ST段显著压低或伴有T波倒置,继之R波增高、增宽，伴有T波直立高大，且呈演变特点，以及房室传导阻滞和右束支阻滞的发生率。STV2下移/STavF抬高比值以J点后80ms为准(精确到0.05mm)。最后选择有较大价值的参数作为含并RVI的诊断标准,并分别计算其敏惑性、特异性和准确性。
敏感性=RVI组符合阳性标准数 RVI组总数×100%
特异性=对照组不合阳性标准数 对照组总数×100%
准确性=真阳性数+真阴性数 RVI组总数+对组总数×100%
2 结果
, 百拇医药
常规12导联心电图有关标准对合并RVI诊断的敏感性、特异性及准确性见表1。
表1 常规12导联心电图有关标准对合并RVI的诊断价值(略)
3 讨论
3.1 常规12导联心电图对RVI的诊断机理 常规12导联心电图对RVI的诊断机理主要与右室的解剖位置及梗塞向量的投影有关。根据心电图导联探测电极的安置部位Ⅲ导联指向偏于右室下壁，Ⅱ导联指向偏于左室下壁，故当RVI时梗塞性ST向量投影于Ⅲ导联幅度大于Ⅱ导联，从而STⅢ/Ⅱ>1，avF及V2、V3导联分别背向右室侧下壁和侧后壁，使其产生镜像的梗塞图形。
在急性后壁心肌梗塞的患者中，如有右冠状动脉右室支近端闭塞致右室前壁缺血损伤或梗塞时，损伤性ST向量亦指向右前胸(V3R、V4R等)此时部分抵消，即减轻了下后壁心肌缺血或梗塞造成的左胸导联(V2 V3等)镜像ST段下移程度，从而使STV2下移/STavF抬高的比值≤50% 。
, 百拇医药
大范围的右室侧下壁心肌梗塞时，该区心肌丧失除极电势，使得额面ARS电轴左偏(-30度以下)。
RVI时，A-VB和RBBB的发生主要与房室结与右束支的血液供应大部分(90%)来源于右冠状动脉有关。
3.2 常规12导联心电图对RVI的诊断价值 现已证明右胸导联对右室梗塞有诊断价值，在已报告的V4R导联ST段抬高的敏感性为70%～92%、特异性为77%～100%[4]，V3R和V4R导联呈QS型的敏感性为55%、特异性为87%[1]，本文观察结果V4R导联ST段抬高≥1mm的敏感性为70.97%、特异性为90%，与此基本相符；右室梗塞时，V4R导联ST上抬的现象起决于梗塞早期，心急前壁损伤与心电图记录的时间关系、梗塞面积有关。如有左束支传导阻滞，心包痰类、左室前壁损伤或梗塞、急性肺梗塞等，则V4R导联ST段抬高，对右室梗塞，即关特异性；另外随着左室梗塞面积增加，ST段异常的右胸导联数减少，广泛右室梗塞合并大面积，右室梗塞时，V3R、V4R、ST可无改变[5]，由此可见右胸导联诊断右室梗塞仍有一定的局限性。
, http://www.100md.com
Lew 等发现在急性下壁心肌梗塞发展期STV2下移/STaVF抬高的比值≤50%，对于诊断伴随右室缺血和右冠状动脉右室支近段闭塞的敏感性为79%、特异性为90%、阳性预测值为82%[4]，在已报告的V4R导联ST段抬高的敏感性与特异性范围之内。本文观察结果：前者的敏感性稍低(70.9%)，而特异性与此相似；另外STⅢ>Ⅱ与avF导联出现镜像梗塞图形对RVI诊断的敏感性均高(分别为93%和87%)，其它标准(如梗塞性电轴左偏和A-VB、RBBB等)虽对RVI的诊断敏感性较低，但这些标准可作为补充标准而提高综合诊断的准确性；此外。RVI时常规12导联心电图改变出现早、持续时间长，且记录方式简便不易遗漏，又有其优点。常规12导联结合右胸导联亦可克服单纯V4R导联的局限性。
综上所述，常规12 导联心电图是诊断合并RVI的可靠方法之一，主要指标的出现参考次要指标对孤立性RVI 亦有诊断价值[3]。
参考文献
, 百拇医药
[1] 胡琛摘，右室梗塞的心电图表现，《心血管进展》，1990，11：59
[2] 尹炳生，夹胸导联简介，《心电图杂志》，1988，7：133
[3] 陶长生，《临床心电图进展》，南京，东南大学出版社，1991，7：59-61
[4] 王凤楼，急性下壁心肌梗塞发展期，V4ST段下移与av下ST段抬高的比值，一项早期识别右室缺血的辅助指标，《心电学杂志》，1988，7：，18
(编辑 柏 杨)
作者单位：101400 北京市怀柔区第一医院, 百拇医药(赵辉)