美国药品福利管理者(PBMs)：控制药费支出 实行健康管理
虽然存在一定争议，但美国药品福利管理者(PBMs)在控制药品费用增长等方面发挥的作用不可否认。目前，PBMs正日益壮大，核心业务逐渐向健康管理转移，成为美国医疗保健市场上的重要组成部分。美国PBMs的管理思路，对我国的医疗卫生体制改革具有一定借鉴意义。
——编者按
■PBMs的发展变革
美国医疗保险是一种以自由市场型为主导的，并且具有高度多样性和复杂性。美国医疗保险给参保人提供了充分的选择余地，并且能够适应不同人群的不同需求。但它也有弊端，多样性和复杂程度增加了参保人选择保险的困难，并使得保险市场运作、管理和监控变得更加复杂。在这种背景下，药品福利管理者(Pha-rmaceutical Benefit Managers,PBMs)应运而生，最早的PBMs成立于20世纪60年代末。
PBMs是在美国特有的经济体制下产生的以市场需求为导向的盈利性组织，并在原有业务的基础上改进，并不断增加新业务逐步发展起来。
, 百拇医药
PBMs的服务对象包括自我保险的大雇主(为其雇员、退休人员和会员提供处方药赔付)、保险公司、蓝十字/蓝盾计划、医疗管理组织(如健康维护组织)以及政府健康保健计划(如管理保健组织)。PBMs的市场范围根据其服务对象所覆盖的患者数量来计算。
随着市场环境的不断变化以及美国医疗保险制度的不断调整和完善，PBMs的业务环境经历了四次变革：
从成立之初到20世纪80年代，PBMs主要通过处理药品赔付申请收取管理费和提供药品邮购服务来降低成本。
到20世纪90年代，随着计算机网络和电子商务的发展，PBMs增加了药品网上零售业务，并通过网上零售和邮购服务相结合的方式来管理开支。
到20世纪90年代中期，PBMs的业务发生了突破性进展。由重点处理药品赔付申请发展为提供综合的药品福利服务，由被动式的药品配送中介发展为主动式的药品管理机构。PBMs在制药业中的作用也不断扩大，业务重点转移到了有效管理，并利用掌握的主动权，在制药业中起到了杠杆的作用，影响药品的选择和使用。
, 百拇医药
发展至今，一个提供全面服务的PBM的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。目前，PBMs在医疗保健市场和药品福利管理上发挥的作用越来越大。
■PBMs的作用
▲降低药品费用
支出PBMs通过电子网络处理药品赔付申请。当药剂师为PBMs药品网络覆盖的患者配药时，通常只收取患者少量的付款，然后以电子的形式向PBMs递交一个赔付申请，索要其余的应付款。然后PBMs根据协议的药品分发费和折扣价格赔付药店。随后，PBMs将自己偿付的费用及少量管理费的发票递交给服务对象(雇主、保险公司或MCO等)。PBMs通过谈判降低了对药店的赔付率，交换条件是将其纳入PBMs。
PBMs协助老年医疗保险等组织量身定做适合他们的“处方集”。“处方集”是各种疾病治疗药品中首选药的目录。制定“处方集”最基本的原则是药品取得上市资格、具有临床优点与临床功效、安全并且经济。如果药效相同，通常“处方集”会选择更廉价的产品。PBMs通过各种手段鼓励医生和药剂师使用“处方集”中的产品来降低药品费用支出。例如，PBMs只限于赔付“处方集”内的药品，除非医生确定非“处方集”药品对患者在医疗上是必需的；或者PBMs也负责赔付不在“处方集”内的药品，但需要参与者为非处方集药品支付更高的费用。PBMs将对一再违反“处方集”的医生发出提示，违规者将不断接到PBMs的提醒电话或者信件。美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目1995年的药品支出减少了20%~27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的“处方集”。
, http://www.100md.com
由于PBMs与多家医院、老年医疗保险以及企业签订服务合同，同时PBMs管理着处方集，药品制造商都希望药品能纳入“处方集”，所以PBMs与药品制造商有很大的谈判力。PBMs影响的市场份额能力越大，谈判能力越强。
大部分PBMs开展有药品邮购服务。通常是为慢性疾病的患者提供这项服务。此外，PBMs还协助福利组织制定鼓励患者使用低成本药品计划，以进一步降低药品费用支出。
▲进行用药评价，促进合理用药
由于处理赔付申请和开展药品邮递服务配送，PBMs拥有大量的患者药品开出、使用和付费的纵向数据，这些丰富的信息源为PBMs提供了改进处方，安全、有效、经济使用药品的机会。PBMs利用药品使用核查来进行用药评价，促进药品合理使用。
▲实行健康管理
健康管理(也称疾病管理)是PBMs一个相对较新的功能。在健康管理计划中，PBMs试图控制全面的医疗保健开支，并通过开发特殊计划改善对慢性病(如哮喘和糖尿病)的治疗。在治疗这些慢性病时，患者经常负担了不必要的开支。PBMs从现有的医疗研究中评价治疗方案，并确定一个能够更好地进行管理和成本更低的治疗计划。
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糖尿病的治疗是PBMs疾病管理计划的重点。例如，研究显示，合理的血糖控制和管理能够减少60%的糖尿病相关并发症。并且，只要通过改善患者的自我管理，可以达到最佳的血糖控制。PBMs通过搜索其药品赔付数据库，根据开出的和已执行的处方，发现满足最佳治疗方案标准。然后，PBMs设计一个同时针对患者和医生的培训活动，共同更好地控制疾病。
▲指导药品研发
PBMs根据药品的处方开出、使用、支出，可以获得很多信息：哪个医生开的药、某种药品开出的频率，数据可以显示某个药品或治疗手段是否对某个人群利，由此帮助制药公司判断对某种研究或某个特定产品的开发，从而减少药品的研发风险。默克公司正是看到了PBMs所拥有的价值，于1993年11月以66亿美元收购了默得科药品福利管理公司。随后，史克必成和礼来分别出资23亿美元、40亿美元收购了DPS、PCS两个药品福利管理公司。
▲引导患者开展疾病预防
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PBMs常常在网上为患者提供大量的教育信息，如关于疾病、健康危险因素、健康的生活模式、用药情况等内容，帮助患者进行疾病预防，减少住院治疗和急诊室观察。使其更加符合医疗卫生服务的宗旨，即促进人民的健康，预防和减少疾病对人类的危害，而不应该仅仅只注重疾病的治疗，或者将预防和治疗相分离。
■有关PBMs的争议
美国的PBMs正在日益壮大。据估计，1995年有40多家公司提供PBMs的服务，其中有1/3是盈利的。到1998年，美国有76家PBMs运营，PBMs的市场由1980年底的25%扩大到1996年的50%。2000年，PBMs的服务覆盖了美国2亿人。随着PBMs核心业务逐渐向健康管理转移，PBMs已经成为美国医疗保健市场上的重要成员。
目前，PBMs已走出美国，将业务扩展到了其他一些具有国民医疗服务保险制度的国家。几家美国PBMs已经在加拿大提供类似PBMs的服务，如邮购药品服务和药品使用核查、“处方集”管理等服务。
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▲控制医保费用增长的争议
产生争议的原因主要有两个，一是认为PBMs造成了保险环节的增多，成本加大，进而造成保险费用上升；二是认为PBMs制定的“处方集”中的药品在临床应用中确实能节省药品费用。然而，由于随着处方药用量增长，PBMs的收益也会增长，所以他们没有减少药品费玫氖导识7延每刂普呓鼋黾跎倭嗣空糯Ψ?br>的药费，并没有缩减整体的用药量。
▲造成独立药店的生存危机
美国独立药店的数量从20世纪80年代中期的3.3万家减少到90年代中期的2.5万家，独立药店几乎无法做到收支平衡，因为他们的许多生意被PBMs挖走了。PBMs主要与连锁药店做生意。独立药店的处方药份额从1990年的60%下降到1995年的40%左右，到2000年下降到20%以下。
▲制药业对PBMs并购的负效应
, 百拇医药
一些制药业通过收购或兼并PBMs，干扰“处方集”的制定，通过将自己的产品纳入“处方集”，扩大市场份额，干扰了正常的市场竞争秩序。为了使“处方集”的发展过程独立并且公正，美国食品与药品管理局和联邦贸易委员会加强了对他们的审查。他们调查那些属于药品制造业的PBMs，进行反托拉斯及控制反不正当竞争行为。
▲干扰医生处方的自主权
美国健康保险组织的官员认为，PBMs的确保证患者用到了最经济的药品，但是PBMs制定的“处方集”也牺牲了医生诊断治疗的自主权、临床标准和患者需求，并且加重了医生的负担。医生若违反了规定会遭到制裁，甚至可能被清出卫生服务领域。
▲关于隐私的争议
虽然PBMs利用医生、患者的信息在合理用药及疾病管理等方面做出了很大的贡献，但当隶属于制药公司的PBMs所掌握的这些信息被制药公司利用时，就产生了涉及法律和伦理的隐私问题。目前美国相关人士就何种程度上可以将信息透露给制药公司以及信息可用于何种目的正在展开讨论。
(沈阳药科大学 杨莉 周顺华 李野), 百拇医药(杨莉；周顺华；李野)
——编者按
■PBMs的发展变革
美国医疗保险是一种以自由市场型为主导的，并且具有高度多样性和复杂性。美国医疗保险给参保人提供了充分的选择余地，并且能够适应不同人群的不同需求。但它也有弊端，多样性和复杂程度增加了参保人选择保险的困难，并使得保险市场运作、管理和监控变得更加复杂。在这种背景下，药品福利管理者(Pha-rmaceutical Benefit Managers,PBMs)应运而生，最早的PBMs成立于20世纪60年代末。
PBMs是在美国特有的经济体制下产生的以市场需求为导向的盈利性组织，并在原有业务的基础上改进，并不断增加新业务逐步发展起来。
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PBMs的服务对象包括自我保险的大雇主(为其雇员、退休人员和会员提供处方药赔付)、保险公司、蓝十字/蓝盾计划、医疗管理组织(如健康维护组织)以及政府健康保健计划(如管理保健组织)。PBMs的市场范围根据其服务对象所覆盖的患者数量来计算。
随着市场环境的不断变化以及美国医疗保险制度的不断调整和完善，PBMs的业务环境经历了四次变革：
从成立之初到20世纪80年代，PBMs主要通过处理药品赔付申请收取管理费和提供药品邮购服务来降低成本。
到20世纪90年代，随着计算机网络和电子商务的发展，PBMs增加了药品网上零售业务，并通过网上零售和邮购服务相结合的方式来管理开支。
到20世纪90年代中期，PBMs的业务发生了突破性进展。由重点处理药品赔付申请发展为提供综合的药品福利服务，由被动式的药品配送中介发展为主动式的药品管理机构。PBMs在制药业中的作用也不断扩大，业务重点转移到了有效管理，并利用掌握的主动权，在制药业中起到了杠杆的作用，影响药品的选择和使用。
, 百拇医药
发展至今，一个提供全面服务的PBM的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。目前，PBMs在医疗保健市场和药品福利管理上发挥的作用越来越大。
■PBMs的作用
▲降低药品费用
支出PBMs通过电子网络处理药品赔付申请。当药剂师为PBMs药品网络覆盖的患者配药时，通常只收取患者少量的付款，然后以电子的形式向PBMs递交一个赔付申请，索要其余的应付款。然后PBMs根据协议的药品分发费和折扣价格赔付药店。随后，PBMs将自己偿付的费用及少量管理费的发票递交给服务对象(雇主、保险公司或MCO等)。PBMs通过谈判降低了对药店的赔付率，交换条件是将其纳入PBMs。
PBMs协助老年医疗保险等组织量身定做适合他们的“处方集”。“处方集”是各种疾病治疗药品中首选药的目录。制定“处方集”最基本的原则是药品取得上市资格、具有临床优点与临床功效、安全并且经济。如果药效相同，通常“处方集”会选择更廉价的产品。PBMs通过各种手段鼓励医生和药剂师使用“处方集”中的产品来降低药品费用支出。例如，PBMs只限于赔付“处方集”内的药品，除非医生确定非“处方集”药品对患者在医疗上是必需的；或者PBMs也负责赔付不在“处方集”内的药品，但需要参与者为非处方集药品支付更高的费用。PBMs将对一再违反“处方集”的医生发出提示，违规者将不断接到PBMs的提醒电话或者信件。美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目1995年的药品支出减少了20%~27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的“处方集”。
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由于PBMs与多家医院、老年医疗保险以及企业签订服务合同，同时PBMs管理着处方集，药品制造商都希望药品能纳入“处方集”，所以PBMs与药品制造商有很大的谈判力。PBMs影响的市场份额能力越大，谈判能力越强。
大部分PBMs开展有药品邮购服务。通常是为慢性疾病的患者提供这项服务。此外，PBMs还协助福利组织制定鼓励患者使用低成本药品计划，以进一步降低药品费用支出。
▲进行用药评价，促进合理用药
由于处理赔付申请和开展药品邮递服务配送，PBMs拥有大量的患者药品开出、使用和付费的纵向数据，这些丰富的信息源为PBMs提供了改进处方，安全、有效、经济使用药品的机会。PBMs利用药品使用核查来进行用药评价，促进药品合理使用。
▲实行健康管理
健康管理(也称疾病管理)是PBMs一个相对较新的功能。在健康管理计划中，PBMs试图控制全面的医疗保健开支，并通过开发特殊计划改善对慢性病(如哮喘和糖尿病)的治疗。在治疗这些慢性病时，患者经常负担了不必要的开支。PBMs从现有的医疗研究中评价治疗方案，并确定一个能够更好地进行管理和成本更低的治疗计划。
, http://www.100md.com
糖尿病的治疗是PBMs疾病管理计划的重点。例如，研究显示，合理的血糖控制和管理能够减少60%的糖尿病相关并发症。并且，只要通过改善患者的自我管理，可以达到最佳的血糖控制。PBMs通过搜索其药品赔付数据库，根据开出的和已执行的处方，发现满足最佳治疗方案标准。然后，PBMs设计一个同时针对患者和医生的培训活动，共同更好地控制疾病。
▲指导药品研发
PBMs根据药品的处方开出、使用、支出，可以获得很多信息：哪个医生开的药、某种药品开出的频率，数据可以显示某个药品或治疗手段是否对某个人群利，由此帮助制药公司判断对某种研究或某个特定产品的开发，从而减少药品的研发风险。默克公司正是看到了PBMs所拥有的价值，于1993年11月以66亿美元收购了默得科药品福利管理公司。随后，史克必成和礼来分别出资23亿美元、40亿美元收购了DPS、PCS两个药品福利管理公司。
▲引导患者开展疾病预防
, 百拇医药
PBMs常常在网上为患者提供大量的教育信息，如关于疾病、健康危险因素、健康的生活模式、用药情况等内容，帮助患者进行疾病预防，减少住院治疗和急诊室观察。使其更加符合医疗卫生服务的宗旨，即促进人民的健康，预防和减少疾病对人类的危害，而不应该仅仅只注重疾病的治疗，或者将预防和治疗相分离。
■有关PBMs的争议
美国的PBMs正在日益壮大。据估计，1995年有40多家公司提供PBMs的服务，其中有1/3是盈利的。到1998年，美国有76家PBMs运营，PBMs的市场由1980年底的25%扩大到1996年的50%。2000年，PBMs的服务覆盖了美国2亿人。随着PBMs核心业务逐渐向健康管理转移，PBMs已经成为美国医疗保健市场上的重要成员。
目前，PBMs已走出美国，将业务扩展到了其他一些具有国民医疗服务保险制度的国家。几家美国PBMs已经在加拿大提供类似PBMs的服务，如邮购药品服务和药品使用核查、“处方集”管理等服务。
, http://www.100md.com
▲控制医保费用增长的争议
产生争议的原因主要有两个，一是认为PBMs造成了保险环节的增多，成本加大，进而造成保险费用上升；二是认为PBMs制定的“处方集”中的药品在临床应用中确实能节省药品费用。然而，由于随着处方药用量增长，PBMs的收益也会增长，所以他们没有减少药品费玫氖导识7延每刂普呓鼋黾跎倭嗣空糯Ψ?br>的药费，并没有缩减整体的用药量。
▲造成独立药店的生存危机
美国独立药店的数量从20世纪80年代中期的3.3万家减少到90年代中期的2.5万家，独立药店几乎无法做到收支平衡，因为他们的许多生意被PBMs挖走了。PBMs主要与连锁药店做生意。独立药店的处方药份额从1990年的60%下降到1995年的40%左右，到2000年下降到20%以下。
▲制药业对PBMs并购的负效应
, 百拇医药
一些制药业通过收购或兼并PBMs，干扰“处方集”的制定，通过将自己的产品纳入“处方集”，扩大市场份额，干扰了正常的市场竞争秩序。为了使“处方集”的发展过程独立并且公正，美国食品与药品管理局和联邦贸易委员会加强了对他们的审查。他们调查那些属于药品制造业的PBMs，进行反托拉斯及控制反不正当竞争行为。
▲干扰医生处方的自主权
美国健康保险组织的官员认为，PBMs的确保证患者用到了最经济的药品，但是PBMs制定的“处方集”也牺牲了医生诊断治疗的自主权、临床标准和患者需求，并且加重了医生的负担。医生若违反了规定会遭到制裁，甚至可能被清出卫生服务领域。
▲关于隐私的争议
虽然PBMs利用医生、患者的信息在合理用药及疾病管理等方面做出了很大的贡献，但当隶属于制药公司的PBMs所掌握的这些信息被制药公司利用时，就产生了涉及法律和伦理的隐私问题。目前美国相关人士就何种程度上可以将信息透露给制药公司以及信息可用于何种目的正在展开讨论。
(沈阳药科大学 杨莉 周顺华 李野), 百拇医药(杨莉；周顺华；李野)