以听骨链区为中心诊治中耳炎理念的理论和临床研究
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张全安,张 青
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参见附件(738KB，4页)。
摘要：目的 提出以听骨链区为中心的中耳炎诊治理念并论述其临床意义。方法 通过病理及临床研究，观察到中耳炎存在区域性病理差异改变现象，据此分析当今诊治理念上存在问题。结果 听骨链是中耳最重要的听力结构，病理和临床研究都证实中耳炎病理和临床过程中，听骨链区病变最严重。因而，中耳炎时应始终将听骨链区的病变情况作为检查诊断、预防治疗的重点。临床上重点观察部位应是鼓膜的松弛部和紧张部后上象限，主要检查手段是以观察听骨链区为中心的颞骨CT扫描，应设法预防听骨链区顽固性病变的形成或尽早根除此区病变，以听骨链区的病变性质设计“个体化量体裁衣式”的外科手术方案。结论 以听骨链区为中心的中耳炎诊治理念抓住了临床诊治的关键性问题，理清了中耳炎诊治中的诸多问题的主次关系，为临床中耳炎的预防和诊治提供了新的思路。
关键词：中耳炎；听骨链区；诊断；治疗
对疾病简便、正确、高效的诊治方法源于正确的诊治理念，正确的诊治理念来自整体上对疾病本质和特点的深刻认识和准确把握，它是疾病诊治所遵循的基本原则，是指导临床诊治的思想灵魂。疾病诊治理念往往是长期基础理论研究和临床经验积累的有机结合和高度抽象、概括，并在医学科学不断发展的过程中得到不断的修正和提高。
1 现今中耳炎诊治理念及缺陷
当今中耳炎的诊治理念主要建立在临床认识和经验积累、总结的基础上，在中耳炎的检查诊断中主要强调病史的长短、鼓膜的体征表现(包括充血、内陷、穿孔、增厚、萎缩、钙斑、活动度等)、咽鼓管是否通畅、中耳炎性渗出液或耳漏出液的性质(包括浆液性、化脓性、粘液性等)、纯音、阻抗测听结果和中耳的一般影像学检查所见。治疗则着重于咽鼓管通气、炎性渗出液的抽出和引流、抗感染、鼓膜修补、听骨重建等，缺乏对听骨链这一较隐蔽的关键性中耳听力结构及其周围病变情况的精确检查、诊断、预防和治疗方面的考虑，在病理学方面的研究尚欠深入。
2 中耳炎区域性病理差异改变现象的病理和临床研究
中耳结构的首要功能是传导声音，中耳腔的许多解剖结构都与听觉有关，但最重要的听力结构是听骨链。中耳炎时从咽鼓管到乳突尖气房，各不同区域的炎性病变严重程度是否有差别？如果有差别其原因是什么？它有什么临床意义？作者为回答这些问题曾对美国明尼苏达州大学中耳炎研究中心颞骨病理实验室290耳中耳炎颞骨连续切片进行了分区组织病理学比较观察，将中耳系统分为咽鼓管区、前半中耳腔、听骨链区(包括上鼓室和后上中鼓室)、鼓窦乳突区，把中耳炎的最具代表性的炎性病变渗出液和肉芽组织作为主要的观察记录对象。结果显示前半中耳腔、听骨链区和鼓窦乳突区的渗出液积存率分别为47.0%、 92.5%和93.4%，肉芽组织发生率分别为11.3%、88.4%和89.4%。中耳前部区域(包括咽鼓管和前半中耳腔)病理改变程度明显轻于中耳后部区域(包括听骨链区和鼓窦乳突区)，经统计学处理有显著差异(P<0.05)，且听骨链区病变程度最重，咽鼓管粘软骨膜病变最轻\[1\]。
作者还对256耳各种慢性中耳炎(包括33耳胆脂瘤型中耳炎)进行了颞骨超薄断层扫描分区观察，并对156耳慢性中耳炎进行术中分区观察。结果也都显示前半中耳腔病变明显轻于听骨链区和鼓窦乳突区，听骨链区病变阴影出现率最高。其中33耳胆脂瘤全部侵占听骨链区，占100%，侵入前半中耳腔仅5耳，占15.1%，与颞骨病理研究结果相同\[2\]。
上述研究结果清楚地表明：中耳炎时中耳各区域病理改变严重程度有很大差别，咽鼓管黏膜几乎无炎性病理改变，前半中耳腔黏膜病变很轻，听骨链区病变最严重，中耳后部区域病变明显重于前部区域。同时还显示中耳前部区域多为易于消退的可逆性病变，处于动态变化中；而中耳后部区域多为顽固的或不可逆性病变，且这些病变对听骨链或周围骨质有较强的吸收破坏作用。作者把中耳炎病理改变的这种特点称之为“中耳炎区域性病理差异改变现象\[2\]。”
对于出现“中耳炎区域性病理差异改变现象”的原因，作者在以前另一中耳炎颞骨病理研究得出结论：认为这是由于听骨链周围有许多纵横交错的悬韧带和黏膜皱壁，炎症时此区易发生黏膜肿胀、粘连、包裹性积液并阻塞中耳腔系统内部象鼓峡这样的狭窄通风引流通道，导致渗出液长期积存在听骨链区和鼓窦乳突区，久之便形成肉芽组织\[3\]。这是听骨链区病变严重的主要解剖学原因和病理病因。
3 以听骨链区域为中心的中耳炎诊治理念的提出及临床意义
根据以上病理和临床研究结果作者有理由认为：听骨链是中耳腔最重要的听力结构，中耳炎时听骨链区病变最严重，这些病变对听力损害很大，无论从解剖、生理、病理和临床诊治需要的角度都应该将听骨链区作为中耳炎诊治的中心区域。这比在中耳炎诊治中过多关注咽鼓管功能、鼓膜改变、是否有耳漏等更直接地切中诊治的关键性问题。
以听骨链区为中心的中耳炎诊治理念有很重要的临床指导意义。首先这一诊治理念提示中耳炎的检查诊断方面应更重视鼓膜松弛部和后上象限的检查，因为这两部位鼓膜的内侧即是听骨链区，听骨链区的炎性病变往往影响到这两部位鼓膜，有不同体征。依此两部位鼓膜的表现对进一步推断、检查听骨链区的病变、性质很有帮助。颞骨的超薄断层CT扫描是显示中耳病变，特别是听骨链区病变的最佳检查方法，它象一张活体病理切片，能精确地显示听骨链区病变的部位、性质和程度，必要时可结合治疗进行动态观察，以了解病变对治疗的反应(图1)。
图1 双耳分泌性中耳炎显示右上鼓室后部锤砧关节周围、鼓窦乳突气房及左中耳系统有渗液(a)；抗感染治疗后右听骨周围及乳突气房渗液被吸收(b)(略)
Fig.1 CT for bilateral secretory otitis media show that there were effusions around the malleusincus joint and the cells of tympanic autrum(a); After antiinflammatory therapy, the effusions around ossicular chain and in the mastoid process cells were absorbed(b)
图2 病变仅累及鼓窦乳突区，听骨链未受累，仅作乳突凿开术(略)
Fig.2 The pathologic changes only involved mastoid process area, but not the ossicular chain area; only simple mastoidectomy is given for treatment.
此诊治理念为中耳炎的预防指明了正确的思路。在慢性中耳炎形成之前，应预测并防止听骨链区顽固性病变的形成。例如对一渗出性中耳炎应进行抗感染、引流等治疗，复查CT注意观察听骨链区病变是否消退，并防止顽固性病变形成。如果CT示仅有鼓窦乳突区有炎性病变，为防止中耳炎复发病变累及上鼓室听骨链区，据CT显示可行乳突凿开，清除乳突病变，终止炎症，“舍车保帅”，防止病变进一步扩大，保护听骨链不受累，以达到保存听力的目的。
按照对中耳炎预后估价和外科治疗方法设计的需要，把听骨链区病变情况列入中耳炎分类标准的重要指标\[4\]。例如，我们把病变只限于鼓窦乳突区的慢性中耳炎称之为“慢性乳突炎”(图2)。因为此型中耳炎病变没有侵及听骨链区，所以听力损失一般较轻，仅作乳突凿开即可，治疗简单，效果好。将CT片显示病变累及上鼓室听骨链的慢性中耳炎称之为“慢性上鼓室乳突炎”(图3)，此型中耳炎听力损失较重，治疗较困难。但由于砧镫关节及镫骨足板未受累，很有希望行Ⅱ或Ⅲ期鼓室成形术，可望获得较好听力。若CT显示后半中鼓室砧镫骨周围亦有病变，我们称这种中耳炎为“中耳乳突炎”(图4)。此型中耳炎听力损失严重，治疗复杂、困难，往往预后不佳。据听骨链区病变的CT所见进行的此种中耳炎分类法为中耳炎的预后评估和治疗方法选择提供了清晰的思路，具有重要的临床价值\[4\]。
图3 右耳中鼓室和砧镫关节无病变(a)；同一病例病变累及上鼓室、鼓窦和乳突(b)；可行乳突、上鼓室切开术+Ⅰ期鼓室成形术(略)
Fig.3 There is no pathologic changes in mesotympanum and around incusstapes joint(a); In same cases, the epitympanum, tympanic antrum and mastoid process were involved by pathologic changes(b), so the epitympanummastoidectomy plus tympanic plasty can be conducted in onestage.
在中耳炎的治疗方面，以听骨链区为中心的诊治理念指明了清晰的治疗思路，对于早期可逆病变阶段的中耳炎应尽力设法引流听骨链区的炎性渗出液，防止此区顽固性病变的形成和不良后果的发生(图5)。如果不能明确听骨链区病变是否为可逆性，可进行抗炎和渗液引流试验治疗，影像学动态观察，以确定其病变性质，并作进一步适当治疗。如果鼓窦乳突区有难治性病变，听骨链区尚未累及，可根除乳突病变，保护听骨链不受炎性病变侵害。如果听骨链区已有顽固性病变，根据颞骨超薄断层CT扫描所示病变范围和程度，依“量体裁衣”方法设计个体化外科手术方式，行病变根除和听力改进外科治疗。
图4 病变累及中鼓室、砧镫关节和上鼓室、鼓窦、乳突。需行中耳乳突病变根除，无法行Ⅰ期鼓室成形术(a,b)(略)
Fig.4 The mesotympanum, incusstape joint, tympanum antrum and mastoid process were invoved by pathologic changes; the radical mastoidectomy is necessary for this case, while onestage tympanic plasty can not be conducted(a,b).
图5 右侧分泌性中耳炎、中耳及听骨周围有渗液(a,c)；经抗感染鼓膜置管治疗一周，中鼓室及上鼓室，听骨链周围已充气，防止了听骨链周围形成肉芽组织(b,d)(略)
Fig.5 Right ear with secretory otitis media(a,c); there were effusions in the tympanum and ossicular chain area(a,c); After antiinflammatory and tube therapy, mesotympanum, epitympanum and ossicular chain area were reaerated(b,d); formation of granulation tissue around ossicular chain area was prevented.
以听骨链区为中心的中耳炎诊治理念是根据中耳听骨链区解剖结构、功能和病变特点以及临床诊治的需要，综合分析后提出的。这一诊治理念从整体上把握住了中耳炎病理和临床诊治的关键性问题，理清了中耳炎诊治中诸多问题的主次关系，凸现了听骨链区域病变性质严重程度的检查、精确诊断、治疗和预防的重要性。使临床诊治更加简便、准确、高效。
参考文献：
\[1\]张全安,汪立,韦俊荣. 中耳炎病理过程中内通引流阻塞 \[J\]. 西安医科大学学报, 1999,20:536539.
\[2\]张全安, 张晓彤, 吴彩芹, 张青. 中耳炎区域性病理差异改变现象及临床意义的研究 \[J\]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2004,39(9):534537.
\[3\]张全安, 梁建民. 中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织形成 \[J\]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1999, 13(1):811.
\[4\]张全安, 张青. 中耳炎“三段论”分类法的理论和临床研究 \[J\]. 西安交通大学学报(医学版),2004, 13(1):17.
(编辑 邱 芬)
基金项目：西安交通大学医学院回国人员研究启动基金资助
作者简介：张全安(1944)，男(汉族)，教授，硕士生导师. 主攻方向：中耳炎病理及临床诊治研究.
(西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉科，陕西西安 710004)
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