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何少山女科诊治特色(月经后期、闭经、月经稀少等)
http://www.100md.com 2006年8月15日 浙江省杭州市中医院
     杭州石牌楼何氏女科,中医世家,已传四世,蜚声钱塘,名闻遐迩。吾师何少山乃何氏女科一世传人,深得祖传流派要旨,术精业勤,悉心钻研,行医60余年,延伸发展成为富有特色的何氏女科学术流派,每有创新。本人作为其学术继承人,跟师3年,略有所得,本文只能介绍导师诊治某些女科疾病的经验,尚难概其学术思想之全貌。

     1 通补奇经调经候

    女子解剖上有胞官,生理上有经带胎产诸情,只有冲任之气通畅,精血充盈,八脉调和,方得经调体健,嗣育有机,故对妇科疾患的辨证用药上当究奇经。其中主要有冲任督带四脉,而冲任与经候关系尤为密切。经水乃冲任之脉所主,冲任者,其脉均起于胞中,冲为十二经脉之海,又称为血海,主要功能是调节十二经脉的气血和全身气血的运行,对已发育的女子来说,能调节月经;任为诸阴之海,且主胞胎,主要功能是联系和调节足三阴经脉间的相互协调,以及全身精、血、津液等阴液的相互作用。冲任二脉间的功能作用不是孤立的,必须相互依存、相互协调、相互统一,如有一方偏盛偏衰,就是冲任失调。大凡冲任之为病,不外乎二个方面,其一是脏腑失调,气血紊乱,津液代谢失常,延及奇经;其二是各种致病因素直接损伤奇经。
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    何师认为奇经病变可分虚实二端,虚者脉络失养,治当补养;实者脉络不通,治宜宣通。宗叶氏“奇经之结实者,古人用苦辛芳香以通脉络,其虚者必辛甘温补,佐以疏行脉络,务在气血之调和,病必痊愈”之说,主张以通为原则,虚则通补,实则通宣,通补结合。

    在具体治疗上,对于精亏血少、奇经匮乏之证,临床表现月经后期、闭经、月经稀少等,伴见形体消瘦、神疲乏力、头晕耳鸣、纳少之症,应养精填液,健脾养血,填补奇经。根据证之不同侧重,主方以四物汤、归脾汤、河车大造丸出入,养血滋源,归于血海,充养奇经;补阴之中不忘助阳,常加仙灵脾、巴戟天、菟丝子、仙茅等;滋养之中,每每加入宣通之品,如制香附、广郁金、益母草、桃仁等。对于奇经虚寒、下元虚弱之证,临床表现月经不调、痛经、崩漏不孕等,伴见畏寒肢冷、脊背常有冷感、腰酸跗楚、精神不振等症,须温肾壮督、补养奇经,方用祖传经验方振元饮、暖官丸加减,常选用鹿角片、龟板、巴戟天、肉苁蓉、熟地、紫石英、当归、石楠叶、天冬;月经稀少、闭经可加丹参、泽兰、鸡血藤之类;冲任虚寒,瘀血阻滞之月经不调、量少、痛经,须暖官散寒、养血祛瘀,常用温经汤加减,冲任空虚、阴虚血热之月经先期而至、月经过多、崩漏,方用固经丸出入;对冲任虚损,阴血不能内守所致的崩漏下血,月经过多,淋漏不止,方用胶艾汤加味;对于气滞血瘀,奇经不畅之痛经,月经先后无定期量少、闭经、崩漏,伴见精神抑郁、烦躁易怒、胸胁胀痛须理气活血,何师认为肝为冲任所系,调经肝为先,疏肝经自调,肝气冲和,则血脉流通,方用逍遥散加减;对津液输布失常,精不化血,变生痰浊,流注奇经所致的月经稀少、闭经、不孕,伴见形体肥胖,胸胁满闷,神疲倦懒,治以化湿导滞,疏畅奇经,方用苍附导痰丸及经验方温经化痰汤,常用药物有煅紫石英、石菖蒲、鹿角片、巴戟天、生山楂、姜半夏、胆南星、穿山甲、炙鸡内金、菟丝子、泽兰,以化痰浊、利水湿、通胞络。
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    总之,何师认为通补奇经,补则应多用血肉有情之品,以填精壮奇经,通则常用芳香辛润之品,以宣痹疏达。

     2 清补平和以治妊

    何氏女科素来善治妊娠病,认为妊娠用药必以安胎为主,养胎之法最宜清淡润和,补宜平补,益气而不助火消阴,养血而不碍胃恋湿,宜清不宜泻,宜凉不宜热。胎漏、胎动不安是妊娠病中最为常见的,其病理主要为肾虚受胎不实,冲任不固,或气血亏损,生化无源,胞脉失养。何氏安胎方脾胃同治,疗效卓著。药物由党参、当归身、白芍、黄芩、焦白术、桑寄生、苎麻根、炒杜仲、菟丝子、淮山药、沙苑子、甘草组成。方中党参、白术、淮山药健脾益气以固胎;桑寄生、杜仲、菟丝子、沙苑子,补肾壮腰以系胎;当归身、白芍、生地滋阴养血荫胎;加黄芩清热安胎,以制补气温阳之偏;全方益肾健脾,平补阴阳,适用于各类的先兆流产及习惯性流产。何师取法先祖,加以发展,尤其善用胶艾及制大黄。若患者出现胎漏之证,习用阿胶、艾叶炭,二药合用,温经养血止血,配合墨旱莲、藕节,清热凉血,安胎止漏;对于艾叶炭,何师一般只用2g,且中病即止,一方面遵胎前宜凉之古训,另一方面阿胶、艾叶久用易伤胃气。临床中何师亦善用大黄治胎漏,特别是对于B超提示宫内妊囊旁见液性暗区者,认为久漏必留瘀,而制大黄一味,既能化瘀止血,又能除燥存阴,使胎不被热灼,故屡建奇功。对胎漏不止、精神紧张者,何师认为多由心火偏旺所致,常以黄连配制大黄,清火宁心安胎,每获良效。
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    病案1 徐某,30岁,干部,初诊日朋:1999年11月28日。经居2月半,末次月经9月9日。既往曾流产2次,均发生在停经2-3个月之间。染色体检查正常,排除母儿血型不合及免疫因素。此次孕后曾用中西药保胎,孕50d时,B超示官内见孕囊、胚芽及原心搏动,即停药。但停药1周又有漏下,胎漏时断时续,延日2旬,终不见止,随转来何师处就诊。刻下见漏红色暗,腰脊酸痛,小腹隐痛,苔薄微腻,边有齿印,脉形沉细而滑。B超检查:宫内活胎,胎盘位置正常,胎盘边缘见5.03.52.7cm3大小液性暗区。拟诊:先兆流产。中医证属胎动不安。屡孕屡堕,责之虚损,肾失所固,胞失所养。治拟温肾健脾,养血止血安胎。方用阿胶珠12g,艾叶炭2g,党参15g,白芍10g,熟地炭9g,焦白术10g,黄芩吨,桑寄生109,苎麻根109,菟丝子15g,制大黄9g,藕节15g,炒杜仲12g,墨旱莲12g。二诊1月3日,投3剂后胎漏即止,腹痛亦愈,经B超复查宫内液性暗区略有缩小,约5.0cm2.2cm1.0cm大小,患者仍较紧张,原方去艾叶炭、藕节,加黄连、炒酸枣仁、淮山药。再诊,孕已3月余,诸恙均轻,效不更方。后B超复查,宫内液性暗区逐渐消失,仍当巩固,防蹈覆辙,服药至孕5月。
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    何师也非常重视免疫因素引起的胎漏、滑胎,尤其是ABO血型不合,常在安胎方的基础上加制大黄、绵茵陈、焦山栀清热解毒,另配以西洋参养阴清热安胎。妊娠病中,另外值得一提的是用于妊娠恶阻的何氏定呕饮,此方适用于冲任之气逆乱,血不养肝,肝气上逆犯胃之恶阻,选用药物有煅石决明、桑叶、炒白芍、焦白术、黄芩、绿梅花、砂仁、苏梗、当归身等,全方养血清肝,和胃降逆,选药清纯和平,配伍得当,屡试屡爽。

     3 补虚祛瘀清恶露

    产后恶露不绝本非临床多发病,但随着药物流产的广泛开展,药流后恶露不绝,已成了妇科常见病、多发病。中医典籍虽无此专说,但早在《金匮要略》就有“半产”的记载。清·沈金鳌有更为详细的论述“半产者则犹之采砍新栗,碎其肤壳,损其皮膜,然后取得其实,以其胎脏伤损,胞系断坏,而后胎至堕落,故小产当十倍调治”。可见流产对人体的影响比正产大,故流产后恶露不绝及胞衣不下的发病率亦远远高于正产。根据药流之特点,何师认为,冲任气血的虚损及冲任气血的瘀滞,同为药流后诸血证的病理基础,故治疗立法,既要补其不足,亦要损其有余,最终达到冲任气血调和,胞宫藏泻有度。何师一般将其分为瘀血内阻、冲任虚损、肝经血热3型治疗。
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    3.1 瘀血内阻型 药物流产胚胎排出体外后,必然使胞宫内脉络损伤,血运紊乱,溢于脉外,且药流易使胞衣残留,留瘀为患,瘀阻胞络,新血不能循常道,故见阴道流血淋漓不止。临床表现相当于现代医学的药流后组织残留,宫腔积血,子宫内膜炎,B超示:宫内有异常回声或宫壁粗糙。何师常用佛手散加味,基本方为当归30-60g,川芎15-30g,莲房45g,酌加益母草、炮姜、丹皮、桃仁、制大黄等,化瘀止血,清除药流后离经之恶血,使瘀去新血归经。《妇科正宗》谓佛手散“胎动服之即安,胎损服之即下”,具双向调节功能,盖因“子未下补则益其子,子已下补则益其母,益子而胞衣之气连,益母则胞衣之气肿”(《辨证录》)。

    3.2 冲任虚损型 冲为血海,任为胞胎,血源于脏腑,注于冲任二经,药物流产让未成熟的胚胎排出体外,势必损及冲任胞络,加之出血日久,耗伤气血,气虚则无力摄血,因而出血延久不止。临床表现恶露淋漓不止,色淡,质稠或稀,无臭味,神疲乏力,腰酸,多次B超检查宫内未见异常,经抗炎止血治疗,恶露仍不止。何师常用胶艾合生化汤化裁。常选药物有当归、川芎、炒白芍、阿胶珠、炙艾叶炭、制大黄、丹皮、莲房、炮姜、益母草、甘草、桃仁等,既温经养血,又能化瘀止血。
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    3.3 肝经血热型 流产后冲任受损,易感邪毒,造成瘀阻胞官,血不归经,而致阴道出血不止,同时,瘀久不消,久而生热,瘀热相搏,影响冲任致血热妄行,亦可造成流产后出血时间长、临床表现患者恶露不止,量或多或少,色鲜,质稠有块,有时可伴有小腹隐痛,相当于现代医学的子宫内膜炎,甚至附件炎、盆腔炎。何师采用复方生化汤,常用药物有当归、川芎、制大黄、丹皮、莲房、红藤、马齿苋、蚤休、参三七、失笑散等,以清热化瘀,促使胞宫复旧。何师认为清热化瘀药宜早用,应遵“治未病”的经旨,未病先防,相当于现代医学的预防性抗感染,可减少一些流产后的远期并发症。

    病案2 赵某,女,31岁,初诊日期:2000年2月18日。患者1999年11月15日因经居42d诊断早孕而行药物流产。当时顺利排出妊囊,唯恶露延日,至今3月有余,尚未净。其间于1月4日曾下血似经行,3次B超检查,宫腔内均未见异常,血HCG正常范围,曾2次静脉抗炎缩宫止血治疗,复间断口服抗生素及止血药,但仍有漏下,色暗或鲜,无臭味,无腹痛,腰酸下坠,舌苔薄白,脉细小。此由冲任虚损,瘀血内阻,证属药流后恶露不绝,故拟养血止漏,祛瘀生新。方用:当归15g,川芎10g,阿胶珠12g,艾叶炭5g,清炙黄芪12g,制大黄9g,益母草15g,莲房15g,炮姜炭3g,丹皮6g,桃仁9g,失笑散10g。复诊谓药后下血稍增,排出小血块,5剂后漏下即止,原方去益母草、桃仁、失笑散,加川续断、炒杜仲,以育肾培本,防其复发。血净21d后转经,量中等,7d而净。, http://www.100md.com(章勤)