短时血液滤过治疗急性重症胰腺炎15例临床观察
摘要 目的 探讨短时血液滤过(short time venous hemofiktration SVVH)治疗急性重症胰腺炎(Acute Severe Pancreatitis ASP)的临床疗效。方法 在常规治疗的基础上同时加用短时血液滤过治疗，观察治疗前后外周血中C反应蛋白的改变、血液生化指标以及APACHE Ⅱ积分的改变。结果 经短时血液滤过治疗，患者的临床表现明显好转，外周血中细胞因子的浓度明显减少，APACHE Ⅱ积分明显下降。结论 短时血液滤过能有效清除急性重症胰腺炎时体内过度释放的细胞因子，降低APACHE Ⅱ积分，减轻胰腺组织损害，有效控制全身炎症反应综合征(SIRS)。
关键词 血液滤过；急性重症胰腺炎
Ckinicak Observation of Short Time Venous Hemofiktration in Treating 15 Cases with Acute Severe Pancreatitis
WU Zhaoping，TANG Feng，YU Xinyu，HAN Yuxia，
Mikitary Hospitak No.452，Chengdu 610061
ABSTRACT Objective To discuss the ckinicak curative effect of short time venous hemofiktration (SVVH) in treating acute severe pancreatitis (ASP).Methods SVVH was appkied besides the routine treatment；observation was made to the change of Creactive protein in peripherak bkood，the biochemicak criterion and APACHE Ⅱ integrak before and after treatment. Resukts After SVVH，the symptoms improved significantky，the density of cytokine in peripherak bkood decrease a great deak as the APACHE Ⅱ integrak.Conckusions SVVH can effectiveky ckear away the overrekeased cytokine by acute severe pancreatitis，decrease the APACHE Ⅱ integrak，reduce the damage to pancreas and effectiveky controk SIRS.
KEYWORDS Venous hemofiktration acute severe pancreatitis
急性重症胰腺炎(ASP)是临床急重症，其并发症多，病死率高，其中多脏器功能衰竭(MOF)是其主要死亡原因。近年来，关于急性重症胰腺炎时炎性细胞因子如肿瘤坏死因子a(TNFα)，白介素6，白介素1等变化及其临床意义已有大量的研究。初步证实炎症发生后这些介质活性明显升高，从而认为它们是炎症的始动介质[1，2]。血液滤过采用吸附的方式，能有效清除血浆中的促炎细胞因子，从而控制SIRS，有效治疗ASP。2004年9月～2006年2月，我科对15例ASP患者采用短时血液滤过治疗，取得了良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例。年龄33～67岁，平均年龄(49.2±13.1)岁。均未进行手术治疗，APACHE Ⅱ积分12～21分，发病诱因为胆石症3例，酗酒4例，高脂饮食6例，原因未明2例。诊断明确后，即给予短时血液滤过治疗，血滤时间距发病36h～4d，其中6例伴肾功能衰竭，5例合并呼吸衰竭。
1.2 入选标准 SAP均符合中华外科学会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[3]。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍的诊断标准参照1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会联席会议制定的诊断标准。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗方法 13例患者均在ICU监护治疗，包括禁食、液体复苏、胰腺休息治疗、抑酶治疗、预防性运用抗生素、中药治疗、营养支持治疗，合并呼吸衰竭患者行呼吸机机械通气支持治疗。
1.3.2 短时血液滤过治疗 采用Skedinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中股静脉置管9例，颈内静脉置管6例。置换液用标准port Ⅱ方案，血滤器采用德国费森尤斯公司AV600S型滤器。使用日本旭化成公司血浆交换系统(IQ机)。每日6h血液滤过治疗，血流量150mk/min左右，采用低分子肝素后稀释方式，超滤量根据患者容量负荷极其临床状况调整，治疗时间3～6d。停机指征为：P≤90次/min呼吸≤20次/min时终止滤过。
1.4 观察指标 (1)在治疗前及治疗结束后分别抽取同一时点的患者外周血查C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质、血气分析。(2)比较治疗前后APACHE Ⅱ积分改变。
1.5 统计学处理 采用SAS统计软件进行数据分析，参数以均数±标准差表示，以P<0.05作为具有统计学意义的显著性差别。
2 结果
本组病人分别于上机前和血滤24小时后在同一位置采血，检查生化指标，并行APACHE Ⅱ评分，结果提示各项指标血滤后均有明显差异，P值均<0.001。见表1。
表1 血滤前及血滤治疗24小时后各检测指标比较(略)
3 讨论
ASP无论病因如何，它的最终结果总是局部和全身炎症反应，这与炎症介质的过度生成有关[4]。随着对细胞因子研究的日益深入，白介素1、6、8及肿瘤坏死因子α在ASP发病过程中的作用越来越被人们所认识[5]。李磊、汤耀卿[6]的研究也提出SPA全身炎症反应机制是早期胰腺坏死，局部产生和释放过多的促炎物质入血是引起全身炎性反应的根源，可能包括细胞因子和其他中、小分子物质，通过血液滤过清除这些物质能减轻远隔脏器的炎症反应激活。
血液滤过采用吸附的方式，能有效清除血浆中的促炎细胞因子，从而控制SIRS，有效治疗ASP[7]。血液滤过在滤出大量血浆水的同时，补充与滤出液量近似相等的置换液，最接近生理状态，血流动力学平稳，能有效避免低血压，维持内环境平衡，保持循环稳定，能成功应用在ASP的抢救中，有效防止成人呼吸窘迫症、急性肾功能衰竭等并发症的发生。根据血液滤过在治疗开始的4～6h内对细胞因子的消除最为显著这一特点，同时考虑患者在上述治疗的同时，尚须行常规药物治疗，因此选用了短时(6～8h)血液滤过治疗，在清除细胞因子、维持内环境稳定的同时，保证了其它常规治疗的及时进行。能迅速降低APACHE Ⅱ积分，而迅速阻断因ASP所致SIRS向MODS发展。
由于SIRS发生在SAP的早期，过度激活的巨噬细胞等释放出大量的细胞因子以及细胞因子的级链反应促使病变加重，利用血液滤过这一手段早期干预，抑制促炎因子的活化，从而阻断SIRS的进一步发展。本组治疗15例，死亡5例，均为血滤前已经发生ARDS，血滤后血液细胞因子、生化指标及APACHE Ⅱ评分改善不明显，因此血滤开始的时间越早越好，一经诊断即可血滤治疗。本组存活的10例ASP患者，在常规治疗的基础上，采用血液滤过治疗，患者的临床表现、生化指标、酸碱平衡明显改善，确保了内环境稳定，保护患者的肾功能，取得了良好的效果。
我们认为目前治疗急性重症胰腺炎，尤其在早期，尽早使用血液净化治疗是有效的治疗手段。
参考文献
1 田伯乐，张肇达，严律南等.急性胰腺炎患者细胞因子及其临床意义探讨[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：350～351.
2 林建华.细胞因子在急性胰腺炎发病机理中的作用[J].国外医学外科学分册，1998，25(4)：210～212.
3 中华外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志，2001，21(9)：513～514.
4 Noman J.The roke of cytoines in the pathogenesis of acute pancreatitis[J].J AM J Surg，1998，175：76.
5 林瑶光，覃绵耀，陈远能等.重症急性胰腺炎血清IL6，IL8和T细胞亚群的变化及临床意义[J].医师进修杂志，2001，24(11)：26～28.
6 李磊，汤耀卿.急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制[J].Workd Chin j Digestok 2004 December；12(12)：2822～2825.
7 袁伟杰.连续性高容量血液滤过对重症急性肾炎患者外周血红细胞因子的影响[J].中华实用内科杂志，2002，5(22)：295.
作者单位：①解放军第452医院ICU(成都 610021)
②解放军第452医院肾病中心(成都 610021), 百拇医药(吴昭萍 汤锋 于新玉 韩玉霞)
关键词 血液滤过；急性重症胰腺炎
Ckinicak Observation of Short Time Venous Hemofiktration in Treating 15 Cases with Acute Severe Pancreatitis
WU Zhaoping，TANG Feng，YU Xinyu，HAN Yuxia，
Mikitary Hospitak No.452，Chengdu 610061
ABSTRACT Objective To discuss the ckinicak curative effect of short time venous hemofiktration (SVVH) in treating acute severe pancreatitis (ASP).Methods SVVH was appkied besides the routine treatment；observation was made to the change of Creactive protein in peripherak bkood，the biochemicak criterion and APACHE Ⅱ integrak before and after treatment. Resukts After SVVH，the symptoms improved significantky，the density of cytokine in peripherak bkood decrease a great deak as the APACHE Ⅱ integrak.Conckusions SVVH can effectiveky ckear away the overrekeased cytokine by acute severe pancreatitis，decrease the APACHE Ⅱ integrak，reduce the damage to pancreas and effectiveky controk SIRS.
KEYWORDS Venous hemofiktration acute severe pancreatitis
急性重症胰腺炎(ASP)是临床急重症，其并发症多，病死率高，其中多脏器功能衰竭(MOF)是其主要死亡原因。近年来，关于急性重症胰腺炎时炎性细胞因子如肿瘤坏死因子a(TNFα)，白介素6，白介素1等变化及其临床意义已有大量的研究。初步证实炎症发生后这些介质活性明显升高，从而认为它们是炎症的始动介质[1，2]。血液滤过采用吸附的方式，能有效清除血浆中的促炎细胞因子，从而控制SIRS，有效治疗ASP。2004年9月～2006年2月，我科对15例ASP患者采用短时血液滤过治疗，取得了良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例。年龄33～67岁，平均年龄(49.2±13.1)岁。均未进行手术治疗，APACHE Ⅱ积分12～21分，发病诱因为胆石症3例，酗酒4例，高脂饮食6例，原因未明2例。诊断明确后，即给予短时血液滤过治疗，血滤时间距发病36h～4d，其中6例伴肾功能衰竭，5例合并呼吸衰竭。
1.2 入选标准 SAP均符合中华外科学会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[3]。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍的诊断标准参照1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会联席会议制定的诊断标准。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗方法 13例患者均在ICU监护治疗，包括禁食、液体复苏、胰腺休息治疗、抑酶治疗、预防性运用抗生素、中药治疗、营养支持治疗，合并呼吸衰竭患者行呼吸机机械通气支持治疗。
1.3.2 短时血液滤过治疗 采用Skedinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中股静脉置管9例，颈内静脉置管6例。置换液用标准port Ⅱ方案，血滤器采用德国费森尤斯公司AV600S型滤器。使用日本旭化成公司血浆交换系统(IQ机)。每日6h血液滤过治疗，血流量150mk/min左右，采用低分子肝素后稀释方式，超滤量根据患者容量负荷极其临床状况调整，治疗时间3～6d。停机指征为：P≤90次/min呼吸≤20次/min时终止滤过。
1.4 观察指标 (1)在治疗前及治疗结束后分别抽取同一时点的患者外周血查C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质、血气分析。(2)比较治疗前后APACHE Ⅱ积分改变。
1.5 统计学处理 采用SAS统计软件进行数据分析，参数以均数±标准差表示，以P<0.05作为具有统计学意义的显著性差别。
2 结果
本组病人分别于上机前和血滤24小时后在同一位置采血，检查生化指标，并行APACHE Ⅱ评分，结果提示各项指标血滤后均有明显差异，P值均<0.001。见表1。
表1 血滤前及血滤治疗24小时后各检测指标比较(略)
3 讨论
ASP无论病因如何，它的最终结果总是局部和全身炎症反应，这与炎症介质的过度生成有关[4]。随着对细胞因子研究的日益深入，白介素1、6、8及肿瘤坏死因子α在ASP发病过程中的作用越来越被人们所认识[5]。李磊、汤耀卿[6]的研究也提出SPA全身炎症反应机制是早期胰腺坏死，局部产生和释放过多的促炎物质入血是引起全身炎性反应的根源，可能包括细胞因子和其他中、小分子物质，通过血液滤过清除这些物质能减轻远隔脏器的炎症反应激活。
血液滤过采用吸附的方式，能有效清除血浆中的促炎细胞因子，从而控制SIRS，有效治疗ASP[7]。血液滤过在滤出大量血浆水的同时，补充与滤出液量近似相等的置换液，最接近生理状态，血流动力学平稳，能有效避免低血压，维持内环境平衡，保持循环稳定，能成功应用在ASP的抢救中，有效防止成人呼吸窘迫症、急性肾功能衰竭等并发症的发生。根据血液滤过在治疗开始的4～6h内对细胞因子的消除最为显著这一特点，同时考虑患者在上述治疗的同时，尚须行常规药物治疗，因此选用了短时(6～8h)血液滤过治疗，在清除细胞因子、维持内环境稳定的同时，保证了其它常规治疗的及时进行。能迅速降低APACHE Ⅱ积分，而迅速阻断因ASP所致SIRS向MODS发展。
由于SIRS发生在SAP的早期，过度激活的巨噬细胞等释放出大量的细胞因子以及细胞因子的级链反应促使病变加重，利用血液滤过这一手段早期干预，抑制促炎因子的活化，从而阻断SIRS的进一步发展。本组治疗15例，死亡5例，均为血滤前已经发生ARDS，血滤后血液细胞因子、生化指标及APACHE Ⅱ评分改善不明显，因此血滤开始的时间越早越好，一经诊断即可血滤治疗。本组存活的10例ASP患者，在常规治疗的基础上，采用血液滤过治疗，患者的临床表现、生化指标、酸碱平衡明显改善，确保了内环境稳定，保护患者的肾功能，取得了良好的效果。
我们认为目前治疗急性重症胰腺炎，尤其在早期，尽早使用血液净化治疗是有效的治疗手段。
参考文献
1 田伯乐，张肇达，严律南等.急性胰腺炎患者细胞因子及其临床意义探讨[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：350～351.
2 林建华.细胞因子在急性胰腺炎发病机理中的作用[J].国外医学外科学分册，1998，25(4)：210～212.
3 中华外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志，2001，21(9)：513～514.
4 Noman J.The roke of cytoines in the pathogenesis of acute pancreatitis[J].J AM J Surg，1998，175：76.
5 林瑶光，覃绵耀，陈远能等.重症急性胰腺炎血清IL6，IL8和T细胞亚群的变化及临床意义[J].医师进修杂志，2001，24(11)：26～28.
6 李磊，汤耀卿.急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制[J].Workd Chin j Digestok 2004 December；12(12)：2822～2825.
7 袁伟杰.连续性高容量血液滤过对重症急性肾炎患者外周血红细胞因子的影响[J].中华实用内科杂志，2002，5(22)：295.
作者单位：①解放军第452医院ICU(成都 610021)
②解放军第452医院肾病中心(成都 610021), 百拇医药(吴昭萍 汤锋 于新玉 韩玉霞)