加压法子宫输卵管造影术在诊治不孕症中的应用
[关键词] 不孕症；子宫；输卵管；X线造影术
随着生殖医学的发展和影像学新技术的应用，利用选择性输卵管造影与复通术对输卵管阻塞性不孕症的诊治水平有了很大提高[1]。本文利用双腔气囊导管加压注射泛影葡胺行子宫输卵管造影42例，获得诊治输卵管阻塞性不孕症的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例均经子宫输卵管造影诊断为输卵管阻塞性不孕症患者，其中原发性不孕4例，继发性不孕38例；年龄22岁~38岁，平均26岁。
1.2 方法
造影选择在末次月经干净后5 d~7 d进行。对碘过敏试验阴性者，在电视监视下利用双腔气囊导管常规注药行子宫输卵管造影，经证实为输卵管一侧或两侧阻塞后，继续经导管缓慢加压注射泛影葡胺直至阻塞的输卵管复通或无希望复通。所加压力根据患者对疼痛的耐受程度及是否出现静脉或淋巴逆流等因素来决定。若术中出现逆流或患者疼痛难忍立即终止检查。术中首次注药量约8 ml~10 ml，加压时再次注药8 ml~10 ml，注药总量一般不超过20 ml。
1.3 疗效判断标准
完全复通：输卵管显影形态基本正常，造影剂进入盆腔；部分复通：输卵管节段性显影，仅有少量造影剂进入盆腔；不通：与加压前X线表现基本一致；或加压后虽输卵管显影部分增加，但无造影剂进入盆腔。
2 结果
2.1 42例82条输卵管阻塞部位、复通结果 见表1。表1 82条输卵管阻塞部位、复通结果(略)
2.2 复通后X线表现
18条完全复通的输卵管显影基本正常。不完全复通者21条，表现为输卵管走行僵直、管壁毛糙6条；管腔不规则增粗呈串珠状改变7条；节段性显影6条；壶腹部扩大呈囊状改变3条；伞部与周围组织粘连形成囊腔者5条。
2.3 本组无一例出现输卵管穿孔，出现间质及淋巴逆流2例，无一例因疼痛而发生休克或虚脱现象。
3 讨论
3.1 临床应用价值
选择性输卵管造影与再通术虽可使部分感染性输卵管阻塞复通，但对操作技术要求较高，检查费用亦较高。本文方法设备简单，操作安全、快捷，费用低，且无严重并发症发生等优点。利用加压法对阻塞的输卵管82条施行复通术，完全复通者18条(22.0%)。本组资料显示，在输卵管受炎性分泌物阻塞或在输卵管轻度粘连的情况下，可以通过加大子宫腔内瘤体静压的作用对输卵管进行挤压和分离而促使输卵管再通，从而起到一定的治疗作用。阻塞发生在间质部至壶腹段者复通率较高，该段阻塞的输卵管合计70条，完全复通者18条(25.7%)；发生在伞部的复通率很低，本组发生伞部阻塞12条，仅1条部分复通，无一条完全复通。因此复通术前选择病例尤显重要。值得提出的是，本组2例单侧输卵管阻塞病例中无一例完全复通，推测原因可能因对侧输卵管通畅，加压时造影剂经健侧输卵管流出，子宫腔内流体静压相对较小，对阻塞侧输卵管挤压作用较小，或者与研究对象少等因素有关。
本组资料显示，加压后输卵管不完全复通者21条(25.6%)，其X线表现为输卵管僵硬、管壁毛糙，管腔不规则增粗呈串珠状，或与周围组织粘连等改变，推测其病理改变可能系慢性输卵管炎性感染，黏膜破坏严重、管腔内粘连，或与周围组织粘连等有关。上述改变均可致管壁蠕动功能丧失、管腔闭塞，即使采用选择性输卵管造影与再通术亦很难成功致永久性不孕。当病变发展至输卵管内积水或伞部与周围组织粘连等，使输卵管失去正常的生理功能致不可逆性不孕。加压法输卵管造影术可以充分显示子宫、输卵管的形态，进一步提高对输卵管病变的定位、定性和定量准确率，为手术方式的选择提供依据。
3.2 加压法子宫输卵管造影技术要点及体会
3.2.1 造影时间的选择
本文认为造影时间选择在月经干净后5 d~7 d为宜。时间过于提前，因部分子宫内膜尚未完全修复易致间质逆流，并且有发生肺栓塞的危险[2]。
3.2.2 造影剂的选择
传统子宫输卵管碘油造影，由于碘油不宜吸收，可形成纤维肉芽组织而引起粘连，且有发生肺栓塞的危险性[3]。因此目前临床上已很少应用。水溶性造影剂组织易吸收，检查时间短，不需要24 h后复查；由于水溶性造影剂本身可血管内注射，所以即使造影剂逆流入血管内也无发生肺栓塞的危险性[4]。本组有2例出现间质及淋巴逆流，但无一例产生不良后果。因此本文认为以泛影葡胺或非离子型造影剂为佳。
3.2.3 球囊导管的合理应用
本组选用双腔气囊导管作为造影导管，一方面提高了患者的舒适度，另一方面可根据宫颈口的宽度选择和调节球囊大小，封堵效果好，可有效防止造影剂外溢，有利于提高子宫腔内流体静压，从而提高造影成功率及加压时输卵管复通成功率。
3.2.4 本组资料显示，经常规造影证实为单侧输卵管阻塞者2例中，在加压复通术中无一例成功，因为一侧阻塞，另一侧通畅，造影剂大部分可经通畅侧输卵管流出，不能有效提高子宫腔内流体静压。如欲对阻塞侧输卵管施行再通术，往往需采用选择性输卵管造影及再通术。由此可认为，本法对单侧阻塞者有一定的局限性。
文献报道[2]，造影注射速度过快、压力过高易发生肺栓塞。因此，在加压造影术中要严格控制注射压力，若出现逆流应立即终止检查，以防止严重并发症的发生。由于加压注射时子宫输卵管被动扩张易引起疼痛或疼痛加重，因此，加压注射速度要缓慢，并密切观察患者的反应，若患者对疼痛敏感而不能耐受者，亦应立即终止检查为宜。
参考文献：
[1]李群英，周雪莲，秦惠萍，等.选择性输卵管造影和再通术1 006例随访分析[J].中华妇产科杂志，2004，39(2)：8082.
[2]韩丽萍，李一冬，刘芳.子宫输卵管造影致肺栓塞40例临床分析[J].实用妇产科杂志，2001，17(4)：240241.
[3]Eisenberg AD,Winfield AC,Page DI,et al.Peritonal reaction resulting from iodinated contrast material:comparative study[J].Radiology，1989，172(2):149151.
[4]石荣书，章小波，杨彪，等.子宫输卵管造影对输卵管阻塞性不孕症诊断价值的再探讨[J].实用放射学杂志，2003，19(9)：828830.
漯河市第六人民医院，河南 漯河 462001, 百拇医药(郏格拉，朱金英，赵佳林，刘建中，崔臻)
随着生殖医学的发展和影像学新技术的应用，利用选择性输卵管造影与复通术对输卵管阻塞性不孕症的诊治水平有了很大提高[1]。本文利用双腔气囊导管加压注射泛影葡胺行子宫输卵管造影42例，获得诊治输卵管阻塞性不孕症的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例均经子宫输卵管造影诊断为输卵管阻塞性不孕症患者，其中原发性不孕4例，继发性不孕38例；年龄22岁~38岁，平均26岁。
1.2 方法
造影选择在末次月经干净后5 d~7 d进行。对碘过敏试验阴性者，在电视监视下利用双腔气囊导管常规注药行子宫输卵管造影，经证实为输卵管一侧或两侧阻塞后，继续经导管缓慢加压注射泛影葡胺直至阻塞的输卵管复通或无希望复通。所加压力根据患者对疼痛的耐受程度及是否出现静脉或淋巴逆流等因素来决定。若术中出现逆流或患者疼痛难忍立即终止检查。术中首次注药量约8 ml~10 ml，加压时再次注药8 ml~10 ml，注药总量一般不超过20 ml。
1.3 疗效判断标准
完全复通：输卵管显影形态基本正常，造影剂进入盆腔；部分复通：输卵管节段性显影，仅有少量造影剂进入盆腔；不通：与加压前X线表现基本一致；或加压后虽输卵管显影部分增加，但无造影剂进入盆腔。
2 结果
2.1 42例82条输卵管阻塞部位、复通结果 见表1。表1 82条输卵管阻塞部位、复通结果(略)
2.2 复通后X线表现
18条完全复通的输卵管显影基本正常。不完全复通者21条，表现为输卵管走行僵直、管壁毛糙6条；管腔不规则增粗呈串珠状改变7条；节段性显影6条；壶腹部扩大呈囊状改变3条；伞部与周围组织粘连形成囊腔者5条。
2.3 本组无一例出现输卵管穿孔，出现间质及淋巴逆流2例，无一例因疼痛而发生休克或虚脱现象。
3 讨论
3.1 临床应用价值
选择性输卵管造影与再通术虽可使部分感染性输卵管阻塞复通，但对操作技术要求较高，检查费用亦较高。本文方法设备简单，操作安全、快捷，费用低，且无严重并发症发生等优点。利用加压法对阻塞的输卵管82条施行复通术，完全复通者18条(22.0%)。本组资料显示，在输卵管受炎性分泌物阻塞或在输卵管轻度粘连的情况下，可以通过加大子宫腔内瘤体静压的作用对输卵管进行挤压和分离而促使输卵管再通，从而起到一定的治疗作用。阻塞发生在间质部至壶腹段者复通率较高，该段阻塞的输卵管合计70条，完全复通者18条(25.7%)；发生在伞部的复通率很低，本组发生伞部阻塞12条，仅1条部分复通，无一条完全复通。因此复通术前选择病例尤显重要。值得提出的是，本组2例单侧输卵管阻塞病例中无一例完全复通，推测原因可能因对侧输卵管通畅，加压时造影剂经健侧输卵管流出，子宫腔内流体静压相对较小，对阻塞侧输卵管挤压作用较小，或者与研究对象少等因素有关。
本组资料显示，加压后输卵管不完全复通者21条(25.6%)，其X线表现为输卵管僵硬、管壁毛糙，管腔不规则增粗呈串珠状，或与周围组织粘连等改变，推测其病理改变可能系慢性输卵管炎性感染，黏膜破坏严重、管腔内粘连，或与周围组织粘连等有关。上述改变均可致管壁蠕动功能丧失、管腔闭塞，即使采用选择性输卵管造影与再通术亦很难成功致永久性不孕。当病变发展至输卵管内积水或伞部与周围组织粘连等，使输卵管失去正常的生理功能致不可逆性不孕。加压法输卵管造影术可以充分显示子宫、输卵管的形态，进一步提高对输卵管病变的定位、定性和定量准确率，为手术方式的选择提供依据。
3.2 加压法子宫输卵管造影技术要点及体会
3.2.1 造影时间的选择
本文认为造影时间选择在月经干净后5 d~7 d为宜。时间过于提前，因部分子宫内膜尚未完全修复易致间质逆流，并且有发生肺栓塞的危险[2]。
3.2.2 造影剂的选择
传统子宫输卵管碘油造影，由于碘油不宜吸收，可形成纤维肉芽组织而引起粘连，且有发生肺栓塞的危险性[3]。因此目前临床上已很少应用。水溶性造影剂组织易吸收，检查时间短，不需要24 h后复查；由于水溶性造影剂本身可血管内注射，所以即使造影剂逆流入血管内也无发生肺栓塞的危险性[4]。本组有2例出现间质及淋巴逆流，但无一例产生不良后果。因此本文认为以泛影葡胺或非离子型造影剂为佳。
3.2.3 球囊导管的合理应用
本组选用双腔气囊导管作为造影导管，一方面提高了患者的舒适度，另一方面可根据宫颈口的宽度选择和调节球囊大小，封堵效果好，可有效防止造影剂外溢，有利于提高子宫腔内流体静压，从而提高造影成功率及加压时输卵管复通成功率。
3.2.4 本组资料显示，经常规造影证实为单侧输卵管阻塞者2例中，在加压复通术中无一例成功，因为一侧阻塞，另一侧通畅，造影剂大部分可经通畅侧输卵管流出，不能有效提高子宫腔内流体静压。如欲对阻塞侧输卵管施行再通术，往往需采用选择性输卵管造影及再通术。由此可认为，本法对单侧阻塞者有一定的局限性。
文献报道[2]，造影注射速度过快、压力过高易发生肺栓塞。因此，在加压造影术中要严格控制注射压力，若出现逆流应立即终止检查，以防止严重并发症的发生。由于加压注射时子宫输卵管被动扩张易引起疼痛或疼痛加重，因此，加压注射速度要缓慢，并密切观察患者的反应，若患者对疼痛敏感而不能耐受者，亦应立即终止检查为宜。
参考文献：
[1]李群英，周雪莲，秦惠萍，等.选择性输卵管造影和再通术1 006例随访分析[J].中华妇产科杂志，2004，39(2)：8082.
[2]韩丽萍，李一冬，刘芳.子宫输卵管造影致肺栓塞40例临床分析[J].实用妇产科杂志，2001，17(4)：240241.
[3]Eisenberg AD,Winfield AC,Page DI,et al.Peritonal reaction resulting from iodinated contrast material:comparative study[J].Radiology，1989，172(2):149151.
[4]石荣书，章小波，杨彪，等.子宫输卵管造影对输卵管阻塞性不孕症诊断价值的再探讨[J].实用放射学杂志，2003，19(9)：828830.
漯河市第六人民医院，河南 漯河 462001, 百拇医药(郏格拉，朱金英，赵佳林，刘建中，崔臻)