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心源性休克的临床表现
http://www.100md.com 2006年8月18日 网易社区
     急性心肌梗死并发心源性休克的临床主要表现为重要器官血流灌注量的降低。如病人仅仅出现低血压则不足以诊断心源性休克。原因是许多病人发病后,在短期内会发生严重的低血压(收缩压低于10.7kPa)。此种低血压可较顺利地得到恢复,因此只有当低血压伴有其他循环功能不良的临床体征时方可以为有休克综合征的存在。

    (一)临床特征 概括心源性休克患者应有以下一些特征:①血压降低,收缩压低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血压者,其收缩压下降幅度超过4.0kPa(30mmHg);②心率增加、脉搏细弱;③面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗;④有神志障碍;⑤尿量每小时少于20ml;⑥肺毛细血管楔压(PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L/(min·m2);⑦除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素的影响。

    (二)主要特征 急性心肌梗死病人出现第一心音减弱可认为有左心收缩力下降;当出现奔马律时,即可认为左心衰竭的早期衰竭现象;新出现的胸骨左缘响亮的收缩期杂音,提示有急性室间隔穿孔或乳头肌断裂所致急性二尖瓣返流,如杂音同时伴有震颤或出现房室传导阻滞,都支持室间隔穿孔的诊断。

    (三)血液动力学的测定 心源性休克时,血液动力学的测定结果,表现为严重的左心室功能衰竭;心脏每搏作功降低,每搏血量减少,因而导致左心室舒张末压或充盈压上升,以及心排血量下降。此外,按一般规律,心输出量降低均会引起外周阻力的代偿性升高,心肌梗死病人中大部分心输出量的降低可由全身血管阻力的代偿性升高而得到代偿,血压不致明显下降。而在急性心肌梗死合并休克时,相当一部分病人的全身血管阻力(SVR)并没有预期的代偿性升高,而是处于正常或偏低的状态。

    因为心肌梗死时全身血管阻力受两种相反作用的影响。一种作用是心输出量降低,使主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的冲动减少,反射性地引起交感传出冲动增加,SVR升高。另一种作用是心室壁内的牵张感受器受牵引,拉长时反射性抑制交感中枢而使交感传出冲动减少,SVR降低,上述两种相反作用的力量对比决定着SVR的变化方向。因此,在急性心肌梗死休克时,SVR的变化很不一致,这不仅是因为心输出量降低的程度不同,而且还由于上述两种反射效应的相对强度不同所致。因此在急性心肌梗死合并及不合并休克时心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)、左室作功指数(LVWI)均有明显差异,而两者的SVR变化不完全一致,即多数表现增高,部分正常,少数则降低。心肌梗死休克时由于组织的血液灌注量减少,因而出现动脉血氧降低、高或低碳酸血症、代谢性酸中毒、血中乳酸盐增加等改变。

    心肌梗死合并休克综合征可以在发病一开始即发生,但大多数是逐渐发生的。在急性心肌梗死出现后的数小时至2~3天内均可发生休克,且其危险性与过去是否曾发生过心肌梗死、高血压、充血性心力衰竭以及年龄是否超过60岁,有着密切的关系。此外,心脏增大、周围水肿和肺水肿的存在亦将使得死亡率增加;其中梗死面积大小和既往是否曾发生过心肌梗死是影响预后的重要因素。此与Alonso等的发现是相符合的。

    (四)病程进展及监测 心源性休克病情进展甚快,一般在出现后24h内死亡,为此应严密观察病情和不断根据病人的血液动力学、呼吸以及代谢状态制订合理的治疗方案。当前大多数冠心病监护病房(CCU)所用的是视力观测心电图或检测心律失常的自动心率仪,其效率仅约为65%。

    1.急性心肌梗死休克时,中心静脉压测定,由于种种原因,目前多数人已认识到它不再是左心室充盈压的可靠指标。1970年Swam—Ganz气囊漂浮导管用于临床后,通过肺动脉插管法测定肺毛细血管楔压,间断测定左心房和左心室的充盈压(或左心室舒张终末压),成为一种监护测定左心室功能简易和安全的方法。操作者可在病人床边经皮肤穿刺插入“漂浮”导管,导管甚至可留置1周。将导管顶端的气囊短暂注气,不致发生肺节段性缺血和肺梗死,却可反覆测定肺毛细血管楔压,并同时测得心排血量。测定肺毛细血管楔压或肺动脉舒张压对心源性休克的处理有以下重要意义。

    (1)它是一种间接但可靠的估计左心室前负荷的方法,而前负荷则是决定心脏功能的一个主要因素。

    (2)测定肺毛细血管压力。肺毛细血管压力是引起肺水肿的一个重要因素,当肺毛细血管楔压超过2.27kPa(17mmHg)时,即会有肺充血发生;超过3.33kPa(25mmHg)时出现肺泡性肺水肿。

    (3)肺动脉舒张压、肺毛细血管楔压以及心排血管量等指标可作为鉴别心源性休克和血容量不足引起的低血压的重要依据。

    (4)根据心排血量计算的各种指数,可用于估计病情预后,当心脏工作量大于3.0kg/m2时,预后较佳,低于此数值者预后差。如心脏指数小于2.4L/(min·m2),左室充盈压超过2.0kPa(15mmHg)者,病死率达50%;Afifi等认为心搏指数是估计预后的最可靠的单项血液动力学指标:若超过25ml/次者,预后佳,其可靠性为73%,如与动脉血乳酸浓度作为周围灌注不良的指标同时结合考虑,评价预后的正确性可增至88%。临床还可根据肺动脉楔压与血液渗透压计算出血浆胶体渗透压与静水压级差,用以预计发生肺水肿的可能性。当胶体渗透压减静水压级差降低至0.16±0.173kPa(1.2±1.3mmHg)时,X线检查可表现出肺水肿,如级差在正常范围内(平均为1.29±0.227kPa)即无肺水肿发生。

    2.对于心源性休克患者,观察尿量的改变,对病情预后也是一项不可忽视的指标。有人分析指出,尿量超过60ml/min者,存活的可能性增大,其可靠性为50%。休克后的病人,如尿量维持在50ml/min者,预后较佳,可靠性为78%。所以对于心源性休克病人,为了保证测定尿量的准确性,应采用留置导尿管。

    3.急性心肌梗死合并心源休克者常有低血氧发生,此可通过动脉血的常规气体分析测得。临床实践证实,动脉氧分压的降低往往早于肺水肿X线征象的出现,此为肺内存在分流的重要线索。

    4.呼吸性酸中毒和碱中毒也是常伴随的临床表现,且可增加急性心肌梗死病人室上性和室性心律失常的发生率。为此需对病人常规进行血pH、二氧化碳以及重碳酸盐的监护测定。

    5.对有血压低和周围血管收缩情况的严重心源性休克病人,常规气袖血压计测量血压不可靠,需采取动脉内插管测压,特别是在较大的动脉如股动脉,对初次测压和以后观察疗效均较可靠。有人认为初测的舒张压超过7.33kPa(55mmHg)者,其预后佳,可靠性为68%。如果同时用动脉内舒张压和动脉血乳酸浓度这两个指标来估计预后,则可靠性为80%。