危险的妊娠
专家背景：
孟 旭 北京安贞医院心脏外科主任医师，中华医学会胸心血管外科的专业委员
孙凌波 北京安贞医院心外科副主任医师
病人情况介绍：
这是一个很重的病人，她叫王成琼，35岁，有心脏病，同时怀孕了，现在已经37周，面临孩子要降生了，可是她现在心脏的功能是很差的，所以她生孩子过程当中，会有很大的风险，所以各个科室的大夫在一起，讨论怎么保证她安全生产。
她是一个孕妇，但是她有心脏病，这就存在一个问题。因为她有心脏病，妊娠的过程当中，就可能增加心脏的问题，这个病人是一个有瓣膜病的孕妇，大家可以看一下这个示意图，心脏在运动的过程中，这边有一个蓝色的血液活动，这是属于右侧的心脏，还有这边有红色充盈的地方是左侧的心脏，瓣膜病就是相当于在我们心脏这几个房间之间的一个门，这个门是一个活瓣的作用，使血液通过这个门从一个房间进入到另一个房间，血液进去以后这个门就很好的关上。
, 百拇医药
问：对于王成琼来说，她这个瓣膜出的问题是什么？
答：王成琼这个病人的瓣膜是打不开了。她主要还是风湿的原因使这个本来是很柔软的瓣膜增厚变硬，所以就开放不好了。开放不好了以后，就引起心脏的一些改变，包括她的一些咳嗽、喘、心慌这些，而这个病人又要分娩，这个过程对于心脏功能它能不能承受，怎么能够保证她分娩的安全，这是一个非常重要的问题。
问：35岁的王成琼决心要把孩子生下来，她这个意愿能不能实现取决于什么？
答：她也给我们出了一个难题，实际上在怀孕三个月的时候就发现了她患有严重的心脏病，很多医生都建议她做流产，但是她最后5个月的时候来找到我们，想要这个孩子，让我们来判断，这个也是要一个科学的评价，是否真的能够留住孩子。
这个病人的特点有这么几方面：
, 百拇医药
她是在不知情的情况下怀孕。怀孕以后发现自己心慌、心悸的症状，跟以前有很大的变化，经过检查发现有心脏病，而且这个心脏病已经到了一定的严重程度。她的条件能不能继续怀孕，心脏能不能承受。作为医生来讲，我们很理解她的心情，因为她是个高龄的妇女，而且第一次妊娠。家里对于这个孩子的诞生，夫妇俩都寄予非常大的希望，而且他们认为我们只有这一次机会，以后因为心脏病可能不会再有机会怀孕了，现在有了这个孩子到底能不能生下来，从这个角度来讲，我们做了几方面的工作。首先就是要科学去评价她的心脏功能怎么样。当然还有另外一个方面条件，我想给了我一定信心的是，作为我们医院来讲，我们在心脏的治疗技术或者理念上来讲，我们有自己一些很扎实的基础，我们是一个很综合的医院，我们的妇产科我们的麻醉科，我们抢救的科室，对这样的病人，我们是有一定的经验的，这样的话给了我们一个信心，我觉得我们有可能使这个病人在观察的过程中，使她实现她的意愿。
问：怎么去保证妊娠是安全的，你们采取了什么样的措施？
, 百拇医药
答：主观的愿望是一方面，但更重要的是要有科学的态度。首先我们要建立一个特殊病例，在产前检查里边，要比别人更多的检查，要密切监护她的病情。因为随着怀孕年龄的增长，心脏负担会加重，随着胎儿的增大会越来越重，所以一定要密切观察。同时还要注意观察胎儿，胎儿的营养都是从母体血液中供给的。所以妇产科和心外科要很好的配合，一个是要信息的互通，所谓的特殊的病人就是任何的病情的变化，包括胎儿，包括心脏，包括引起一些其他症状的改变，都应该是两个科室来进行信息的互通，大家一块商议治疗的方案，这样才能保证很好的监护。
问：尽管有多科室保驾护航，但是王成琼的身体状况似乎并不理想，开始突然咳嗽，这个咳嗽说明什么问题？
答：一般人觉得咳嗽是肺的问题，实际上我们刚才看到她的心脏二尖瓣狭窄，血从肺里交换以后，到心脏过不去，全都瘀在心脏里边了。说明首先她现在症状在加重。有两方面原因，一个是因为孩子大了，羊水也多，这样心脏的舒张会受限，本身会使心脏负担增加。当然有一条，心脏本身有一个二尖瓣的狭窄，引起咳嗽的主要原因是什么呢，因为瓣膜的狭窄，使心房的血进心室就会有障碍，而心房的血是接受肺里面的血来的，如果心房的血进入心室受障碍以后，那么心房里的压力就会增加，肺里的血进入心房了，也会受阻碍，肺里的血进入心房受阻碍以后，肺就会产生充血、瘀血，而造成肺的血肿，这个病人就会产生咳嗽的症状，心脏和肺是有一个连带关系的。
, 百拇医药
问：血液待在肺里，肺会出现什么问题呢？
答：会引起肺部水肿，实际上是她血液循环了不好以后，血管张力比较高，会有一些渗出。
问：当咳嗽出现以后，还是心脏病引起的问题，你们知道了以后，决定治咳嗽还是治心脏病的问题呢？
答：咳嗽以后表示她心功能很差了，因为她有胎儿了，所以很多药物又怕影响胎儿，就给她首先用利尿的一些药，让她把水排出去一些，减少肺的水肿。
问：很多人都知道孕妇是不能用药的，用利尿剂的话，会不会对孩子有影响呢？
答：利尿剂本身来讲对孩子没有什么影响。所以通过利尿剂就不要用其他的药物，包括一些强心的，血管扩张的，我们只是简单用利尿药，把体内的水分减轻，使心脏的负荷减轻，这样就能缓解她心脏的功能。
, 百拇医药
问：接下来她的病情似乎有点波动，你们接下来打算怎么办呢？
答：这种风险和希望都是共存的，我们还是在争取希望，我们原则上和妇产科讨论以后，只要孩子足月，因为平常孩子一般到39周40周分娩，从成熟期来讲，37周以上就属于足月了，只要还是足月的状态下，能够达到足月，我们就会尽快的结束她妊娠的过程，也说把孩子取出来，最后的方法就是要做剖腹产。
问：剖腹产不是有伤口吗，对她来说不更是个打击吗？
答：因为她生产的过程是一个体力劳动，宫缩时候的这种疼痛对病人的负担也是很大的，同时时间还很长，这样对她的体力消耗，对她心脏的负担是很严重的，确实手术是一个打击，但是手术有一个好处，就是可以缩短时间，减少她体力的消耗。
还有因为正常分娩子宫是要收缩的，这个收缩的过程就是一个病人会疼痛，负担会增加，各种情况改变就比较快，剖腹产不需要子宫的收缩，这样的话缩短产程，既保住胎儿，又可以避免心脏衰竭的发生，这样对病人是有好处的。
, http://www.100md.com
问：确定进行剖腹产手术后，各科室的医生在各自准备着，这时候你们在担心着什么？
答：其实我们这时候都是很紧张的，第一紧张的就是这个病人如果要做剖腹产，首先要麻醉，而麻醉本身来讲不是大家所想象的给了麻醉就睡觉了，麻醉药物可以引起血管的扩张，血液的重新分布，可以有血压的下降，会有整个生命体征的变化，这个是我们很紧张，如果能够度过的麻醉关，妇产科才能够顺利的去做手术，所以麻醉关是第一关。因为麻醉药有一个放松的作用，这时候全身的血液，回到心脏的血液就会很少，这样病人的血压就会降低，血压降低对胎儿来说，给胎儿供氧会少，可以说这个剖腹产风险还是存在的，我们也很担心。
问：刚才我们看到，王成琼碰到了难关，她开始剧烈的咳嗽，而且还有点烦燥不安，这是什么问题呢？
答：大家可以看到她刚开始的心率还是110多，后来心率就变成140多，咳嗽开始加剧，血压也下降，这个从我们来讲，大家紧张是要从两个方面考虑，第一个这个病人还是一个局麻的手术，手术的一些刺激，比如说切口，对组织的牵拉，都会引起生命体征的改变，当然了另一方面来讲，在手术刺激的同时，心率的加快，也可以使心脏功能处于更危险的状态，就会使肺水肿，肺瘀血会增加，所以这个病人咳嗽会更加厉害，这个时候我们要加快手术的过程，保证病人心脏的稳定和生命体征的稳定。
, 百拇医药
再一个血压低了以后对胎儿影响是很大的，所以要赶紧把胎儿取出来，同时取出来以后有很多药物就可以用了，因为这时候面临大人和孩子两方面都要保的问题。
问：孩子快速取出来了，接下来母子的状况怎么样？
答：我们现在是在给孩子清理呼吸道，因为孩子这时候还没有呼吸，还没有哭，而且脸色也发紫，这就说明孩子缺氧，孩子出来以后首先要让他的肺开始工作。我们在刺激他，现在孩子开始哭了，这样肺就能够张开了，孩子就能够获得氧了。现在孩子的脸色变得红润一些了。这样就可以将产妇转回重症监护室，一般的孕妇生产完了应该送回妇产科，这个病人很特殊，她在手术中已经出现了心功能不全的表现，这时候我们要给她做一个特殊的处理。
问：把王成琼送到ICU以后，你们观察她的身体状况是什么样子的？
, 百拇医药 答：实际上已经产生了心衰了，心率已经非常快，而且有肺水肿加重的表现，所有这些体征都是说明她在分娩以后，已经出现了心衰的症状。这时候我们要送回监护室，对这样的病人，我们要增加心脏的收缩力了，这时候我们不怕了，孩子已经出生了，我们可以用很多的药物帮助心脏功能的恢复，使水肿减轻，逐渐症状减轻，心脏功能区域正常。
问：王成琼出院以后母子的状况怎么样？
答：孩子还是很好的，但是母亲的状况比她怀孕以前还是要差了很多，因为她毕竟经过这个打击，而且心脏病比以前还是要加重了。在整个的过程，我们解决了她妊娠、分娩，能够得到孩子，满足了她这个意愿，但是现在她自己本身的心脏病，二尖瓣狭窄的问题是没有解决的，而且由于妊娠的十月怀胎，对心脏功能的这种负担的加重，使心脏病会成为她以后的重大健康问题，这是肯定的。
问：她的心脏二尖瓣的问题，能够用什么办法解决？
, http://www.100md.com
答：这个瓣膜病的疾病，从临床医学来讲，治疗主要有四方面的方法，一个是药物治疗，就是在病人比较轻的情况下，通过药物来维持心脏功能，但是不能解决狭窄的问题；如果到严重的程度，这时候临床上可以通过介入治疗，把狭窄的地方撑开；再严重的状态下，就必须要通过心脏外科来解决了，对于这种瓣膜问题通常就是两种方法，一个是置换人工瓣膜，使它恢复功能，像王成琼这种状态，现在只能通过瓣膜置换来解决了。
问：刚才您提到对于药物和介入不能解决瓣膜问题的患者，除了有置换的方法，还有一种方法是什么呢？
答：还有一种方法叫做修复的方法，从原则上来讲，这个门是坏了，但是我通过这个门还有一定可取之处，我们就尽量的通过一些手术方法修复好，还让它能够开放开得好，关闭也很好，这样就是说还用患者自己的瓣膜，而不用人工的瓣膜了。从远期效果来讲，修复的瓣膜会更好，比如像王成琼这样的病人，如果早期知道自己有心脏病，早期诊断，早期治疗的时候，我们有可能就修复它，这样修复完了以后再去妊娠，可能就不会有这么大的风险了。
, 百拇医药
问：刚做完心脏瓣膜修补手术，在服药治疗期间能给孩子母乳喂养吗？
答：这个时候是不能够母乳喂养的，因为刚做完修复手术，这个病人是要服用一些药物的，这个药物有些是能够通过母乳影响孩子的，所以建议还是暂时不要母乳喂养，一般如果是修复手术的话，两三个月以后就可以了。
问：婚检时做什么检查能查出心脏有问题？
答：心脏问题往往是两方面的问题，一方面是结构方面的问题，像刚才我们说到的瓣膜有狭窄，这个做超声心电图检查，是完全能够看出来的；还有一方面会有心跳的不规律的问题，这类需要做心电图，严重的可能还要做一些24小时的心电图的检查。, http://www.100md.com
孟 旭 北京安贞医院心脏外科主任医师，中华医学会胸心血管外科的专业委员
孙凌波 北京安贞医院心外科副主任医师
病人情况介绍：
这是一个很重的病人，她叫王成琼，35岁，有心脏病，同时怀孕了，现在已经37周，面临孩子要降生了，可是她现在心脏的功能是很差的，所以她生孩子过程当中，会有很大的风险，所以各个科室的大夫在一起，讨论怎么保证她安全生产。
她是一个孕妇，但是她有心脏病，这就存在一个问题。因为她有心脏病，妊娠的过程当中，就可能增加心脏的问题，这个病人是一个有瓣膜病的孕妇，大家可以看一下这个示意图，心脏在运动的过程中，这边有一个蓝色的血液活动，这是属于右侧的心脏，还有这边有红色充盈的地方是左侧的心脏，瓣膜病就是相当于在我们心脏这几个房间之间的一个门，这个门是一个活瓣的作用，使血液通过这个门从一个房间进入到另一个房间，血液进去以后这个门就很好的关上。
, 百拇医药
问：对于王成琼来说，她这个瓣膜出的问题是什么？
答：王成琼这个病人的瓣膜是打不开了。她主要还是风湿的原因使这个本来是很柔软的瓣膜增厚变硬，所以就开放不好了。开放不好了以后，就引起心脏的一些改变，包括她的一些咳嗽、喘、心慌这些，而这个病人又要分娩，这个过程对于心脏功能它能不能承受，怎么能够保证她分娩的安全，这是一个非常重要的问题。
问：35岁的王成琼决心要把孩子生下来，她这个意愿能不能实现取决于什么？
答：她也给我们出了一个难题，实际上在怀孕三个月的时候就发现了她患有严重的心脏病，很多医生都建议她做流产，但是她最后5个月的时候来找到我们，想要这个孩子，让我们来判断，这个也是要一个科学的评价，是否真的能够留住孩子。
这个病人的特点有这么几方面：
, 百拇医药
她是在不知情的情况下怀孕。怀孕以后发现自己心慌、心悸的症状，跟以前有很大的变化，经过检查发现有心脏病，而且这个心脏病已经到了一定的严重程度。她的条件能不能继续怀孕，心脏能不能承受。作为医生来讲，我们很理解她的心情，因为她是个高龄的妇女，而且第一次妊娠。家里对于这个孩子的诞生，夫妇俩都寄予非常大的希望，而且他们认为我们只有这一次机会，以后因为心脏病可能不会再有机会怀孕了，现在有了这个孩子到底能不能生下来，从这个角度来讲，我们做了几方面的工作。首先就是要科学去评价她的心脏功能怎么样。当然还有另外一个方面条件，我想给了我一定信心的是，作为我们医院来讲，我们在心脏的治疗技术或者理念上来讲，我们有自己一些很扎实的基础，我们是一个很综合的医院，我们的妇产科我们的麻醉科，我们抢救的科室，对这样的病人，我们是有一定的经验的，这样的话给了我们一个信心，我觉得我们有可能使这个病人在观察的过程中，使她实现她的意愿。
问：怎么去保证妊娠是安全的，你们采取了什么样的措施？
, 百拇医药
答：主观的愿望是一方面，但更重要的是要有科学的态度。首先我们要建立一个特殊病例，在产前检查里边，要比别人更多的检查，要密切监护她的病情。因为随着怀孕年龄的增长，心脏负担会加重，随着胎儿的增大会越来越重，所以一定要密切观察。同时还要注意观察胎儿，胎儿的营养都是从母体血液中供给的。所以妇产科和心外科要很好的配合，一个是要信息的互通，所谓的特殊的病人就是任何的病情的变化，包括胎儿，包括心脏，包括引起一些其他症状的改变，都应该是两个科室来进行信息的互通，大家一块商议治疗的方案，这样才能保证很好的监护。
问：尽管有多科室保驾护航，但是王成琼的身体状况似乎并不理想，开始突然咳嗽，这个咳嗽说明什么问题？
答：一般人觉得咳嗽是肺的问题，实际上我们刚才看到她的心脏二尖瓣狭窄，血从肺里交换以后，到心脏过不去，全都瘀在心脏里边了。说明首先她现在症状在加重。有两方面原因，一个是因为孩子大了，羊水也多，这样心脏的舒张会受限，本身会使心脏负担增加。当然有一条，心脏本身有一个二尖瓣的狭窄，引起咳嗽的主要原因是什么呢，因为瓣膜的狭窄，使心房的血进心室就会有障碍，而心房的血是接受肺里面的血来的，如果心房的血进入心室受障碍以后，那么心房里的压力就会增加，肺里的血进入心房了，也会受阻碍，肺里的血进入心房受阻碍以后，肺就会产生充血、瘀血，而造成肺的血肿，这个病人就会产生咳嗽的症状，心脏和肺是有一个连带关系的。
, 百拇医药
问：血液待在肺里，肺会出现什么问题呢？
答：会引起肺部水肿，实际上是她血液循环了不好以后，血管张力比较高，会有一些渗出。
问：当咳嗽出现以后，还是心脏病引起的问题，你们知道了以后，决定治咳嗽还是治心脏病的问题呢？
答：咳嗽以后表示她心功能很差了，因为她有胎儿了，所以很多药物又怕影响胎儿，就给她首先用利尿的一些药，让她把水排出去一些，减少肺的水肿。
问：很多人都知道孕妇是不能用药的，用利尿剂的话，会不会对孩子有影响呢？
答：利尿剂本身来讲对孩子没有什么影响。所以通过利尿剂就不要用其他的药物，包括一些强心的，血管扩张的，我们只是简单用利尿药，把体内的水分减轻，使心脏的负荷减轻，这样就能缓解她心脏的功能。
, 百拇医药
问：接下来她的病情似乎有点波动，你们接下来打算怎么办呢？
答：这种风险和希望都是共存的，我们还是在争取希望，我们原则上和妇产科讨论以后，只要孩子足月，因为平常孩子一般到39周40周分娩，从成熟期来讲，37周以上就属于足月了，只要还是足月的状态下，能够达到足月，我们就会尽快的结束她妊娠的过程，也说把孩子取出来，最后的方法就是要做剖腹产。
问：剖腹产不是有伤口吗，对她来说不更是个打击吗？
答：因为她生产的过程是一个体力劳动，宫缩时候的这种疼痛对病人的负担也是很大的，同时时间还很长，这样对她的体力消耗，对她心脏的负担是很严重的，确实手术是一个打击，但是手术有一个好处，就是可以缩短时间，减少她体力的消耗。
还有因为正常分娩子宫是要收缩的，这个收缩的过程就是一个病人会疼痛，负担会增加，各种情况改变就比较快，剖腹产不需要子宫的收缩，这样的话缩短产程，既保住胎儿，又可以避免心脏衰竭的发生，这样对病人是有好处的。
, http://www.100md.com
问：确定进行剖腹产手术后，各科室的医生在各自准备着，这时候你们在担心着什么？
答：其实我们这时候都是很紧张的，第一紧张的就是这个病人如果要做剖腹产，首先要麻醉，而麻醉本身来讲不是大家所想象的给了麻醉就睡觉了，麻醉药物可以引起血管的扩张，血液的重新分布，可以有血压的下降，会有整个生命体征的变化，这个是我们很紧张，如果能够度过的麻醉关，妇产科才能够顺利的去做手术，所以麻醉关是第一关。因为麻醉药有一个放松的作用，这时候全身的血液，回到心脏的血液就会很少，这样病人的血压就会降低，血压降低对胎儿来说，给胎儿供氧会少，可以说这个剖腹产风险还是存在的，我们也很担心。
问：刚才我们看到，王成琼碰到了难关，她开始剧烈的咳嗽，而且还有点烦燥不安，这是什么问题呢？
答：大家可以看到她刚开始的心率还是110多，后来心率就变成140多，咳嗽开始加剧，血压也下降，这个从我们来讲，大家紧张是要从两个方面考虑，第一个这个病人还是一个局麻的手术，手术的一些刺激，比如说切口，对组织的牵拉，都会引起生命体征的改变，当然了另一方面来讲，在手术刺激的同时，心率的加快，也可以使心脏功能处于更危险的状态，就会使肺水肿，肺瘀血会增加，所以这个病人咳嗽会更加厉害，这个时候我们要加快手术的过程，保证病人心脏的稳定和生命体征的稳定。
, 百拇医药
再一个血压低了以后对胎儿影响是很大的，所以要赶紧把胎儿取出来，同时取出来以后有很多药物就可以用了，因为这时候面临大人和孩子两方面都要保的问题。
问：孩子快速取出来了，接下来母子的状况怎么样？
答：我们现在是在给孩子清理呼吸道，因为孩子这时候还没有呼吸，还没有哭，而且脸色也发紫，这就说明孩子缺氧，孩子出来以后首先要让他的肺开始工作。我们在刺激他，现在孩子开始哭了，这样肺就能够张开了，孩子就能够获得氧了。现在孩子的脸色变得红润一些了。这样就可以将产妇转回重症监护室，一般的孕妇生产完了应该送回妇产科，这个病人很特殊，她在手术中已经出现了心功能不全的表现，这时候我们要给她做一个特殊的处理。
问：把王成琼送到ICU以后，你们观察她的身体状况是什么样子的？
, 百拇医药 答：实际上已经产生了心衰了，心率已经非常快，而且有肺水肿加重的表现，所有这些体征都是说明她在分娩以后，已经出现了心衰的症状。这时候我们要送回监护室，对这样的病人，我们要增加心脏的收缩力了，这时候我们不怕了，孩子已经出生了，我们可以用很多的药物帮助心脏功能的恢复，使水肿减轻，逐渐症状减轻，心脏功能区域正常。
问：王成琼出院以后母子的状况怎么样？
答：孩子还是很好的，但是母亲的状况比她怀孕以前还是要差了很多，因为她毕竟经过这个打击，而且心脏病比以前还是要加重了。在整个的过程，我们解决了她妊娠、分娩，能够得到孩子，满足了她这个意愿，但是现在她自己本身的心脏病，二尖瓣狭窄的问题是没有解决的，而且由于妊娠的十月怀胎，对心脏功能的这种负担的加重，使心脏病会成为她以后的重大健康问题，这是肯定的。
问：她的心脏二尖瓣的问题，能够用什么办法解决？
, http://www.100md.com
答：这个瓣膜病的疾病，从临床医学来讲，治疗主要有四方面的方法，一个是药物治疗，就是在病人比较轻的情况下，通过药物来维持心脏功能，但是不能解决狭窄的问题；如果到严重的程度，这时候临床上可以通过介入治疗，把狭窄的地方撑开；再严重的状态下，就必须要通过心脏外科来解决了，对于这种瓣膜问题通常就是两种方法，一个是置换人工瓣膜，使它恢复功能，像王成琼这种状态，现在只能通过瓣膜置换来解决了。
问：刚才您提到对于药物和介入不能解决瓣膜问题的患者，除了有置换的方法，还有一种方法是什么呢？
答：还有一种方法叫做修复的方法，从原则上来讲，这个门是坏了，但是我通过这个门还有一定可取之处，我们就尽量的通过一些手术方法修复好，还让它能够开放开得好，关闭也很好，这样就是说还用患者自己的瓣膜，而不用人工的瓣膜了。从远期效果来讲，修复的瓣膜会更好，比如像王成琼这样的病人，如果早期知道自己有心脏病，早期诊断，早期治疗的时候，我们有可能就修复它，这样修复完了以后再去妊娠，可能就不会有这么大的风险了。
, 百拇医药
问：刚做完心脏瓣膜修补手术，在服药治疗期间能给孩子母乳喂养吗？
答：这个时候是不能够母乳喂养的，因为刚做完修复手术，这个病人是要服用一些药物的，这个药物有些是能够通过母乳影响孩子的，所以建议还是暂时不要母乳喂养，一般如果是修复手术的话，两三个月以后就可以了。
问：婚检时做什么检查能查出心脏有问题？
答：心脏问题往往是两方面的问题，一方面是结构方面的问题，像刚才我们说到的瓣膜有狭窄，这个做超声心电图检查，是完全能够看出来的；还有一方面会有心跳的不规律的问题，这类需要做心电图，严重的可能还要做一些24小时的心电图的检查。, http://www.100md.com