全面看待导管消融治疗三大问题——专家谈我国房颤治疗领域的一些技术争议
日前，第四届国际心房颤动(以下简称房颤)论坛在大连召开(本专刊8月15日A6版曾予详细报道)。会后，记者在京采访了北京安贞医院心内科副主任、房颤中心主任马长生教授，他结合本届论坛上的一些观点，就当前我国在房颤治疗领域存在的三大有争议的问夥⒈砹俗约旱目捶ā?br> ■导管消融应成为最优治疗策略
在第四届国际房颤论坛上，一些专家首次在国内提出，在技术经验成熟的国内房颤治疗中心，可将导管消融作为治疗阵发性房颤的一线治疗。但是由于该技术尚未普及，有些临床医生，特别是从事房颤治疗的非电生理医生对导管消融仍缺乏必要的了解，对其疗效仍持怀疑态度。
马长生教授指出，目前治疗房颤主要有两种手段：药物治疗和非药物治疗。其中，非药物治疗包括导管消融治疗、器械治疗和外科手术治疗。房颤的导管消融治疗近年来不断发展完善，成功率显著提高。发表在《新英格兰医学杂志》的一项最新研究中，来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。该研究共入选145例慢性(>6个月)房颤患者，平均房颤病史5年，平均左房直径45毫米的患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物(胺碘酮)组。平均随访1年后发现，抗心律失常药物组仅有不足10%的患者能够维持窦性节律，而导管消融组则有高达73%的患者能够达此目标。同时，导管消融治疗的经验不断积累，2005年度美国和欧洲完成的例数均逾万例，房颤导管消融治疗的结果日趋一致。国内外有经验的医学中心导管消融的成功率均在90%左右，不服用抗心律失常药物其窦性节律维持率在阵发性房颤患者中可达90%以上，在慢性房颤患者中可达70%~80%，其中20%~30%的患者需行两次射频消融治疗。永久性房颤单次治疗成功率不如阵发性房颤高，但是近期报道永久性房颤行3次射频消融治疗成功率已高达76%。
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因此，马长生教授表示，导管消融治疗应成为房颤最优治疗策略是毋庸置疑的。作为一种成熟的技术，导管消融治疗的操作也并不困难，基层的心脏电生理医生完全可以通过培训掌握它。
■面对争议须全面考虑
在本届论坛上，与会代表就“在房颤导管消融治疗策略中哪种策略好、导管消融治疗是否可作为房颤一线治疗及维持房颤患者的窦性节律是否有益？”这三个问题展开了激烈的争论。对此，马长生教授提出了自己的看法。
他指出，对“房颤导管消融治疗策略中哪种策略更好”这个争论主要发生在不同的临床治疗中心之间，各中心常规采用的消融方法不同，经常可见一些中心用其熟练的常规方法和另外一种陌生的非常规方法进行“随机对比”的现象，这表面上看是科学的，但实际上缺乏可比性。结果和熟练程度有极为密切的关系，从而导致了一些同样内容的医学研究会有不同甚至背道而驰的结果。他认为，这些研究的结论不应是“甲策略比乙策略成功率高”，而应该是“熟练甲策略不熟练乙策略者，甲策略比乙策略成功率高”。他指出，关于这些消融策略的科学对比目前还没有，国外的解决办法是对随机化后不同分组的研究对象由该领域专长的医师进行，这样比较科学。
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导管消融治疗是否可作为房颤的一线治疗呢？马长生认为，目前的房颤导管消融治疗已成为一些“久治不愈”患者事实上的一线选择。
以我国临床治疗现状为例，目前导管消融之前除外科手术外没有根治房颤的方法，患者多数病史很长，已经经历了多种无效或不能耐受的抗心律失常药物治疗，即使把房颤导管消融规定为二线治疗，医生们面对这类数量极大的患者已无其他选择，导管消融事实上已成为无可争议的一线选择。我国现有的行导管消融术医师队伍无论从数量上还是从整体技术水准上距患者需求相差甚远，“导管消融治疗是否可作为房颤一线治疗”这个争论仅仅与部分初发房颤患者有关。
他认为，在《国际房颤指南》中导管消融术还没有成为房颤治疗的一线治疗选择可能是由于如下原因：第一，导管消融是有创的治疗方法且具有一定风险，大多数患者不愿在初始治疗时就采用这样的方法，而采用其认为相对“安全”的口服药物治疗。第二，虽然相关药物的治疗效果有限，但是仍有一部分患者可从中受益。第三，房颤的导管消融治疗历史不过10年，目前其成功率及并发症的报道多是世界上大的房颤中心的结论，而大多数医疗单位房颤消融治疗的经验并不丰富，尚不宜推荐为一线治疗。第四，房颤消融长期随访的有效性还需进一步评价。第五，《国际房颤指南》的制定有时需要考虑政府和保险公司等多方面的利益。
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从理论上讲，维持窦性节律应该能够降低房颤患者的死亡率。但近年来多项国际大规模试验评价了窦性节律控制和心室率控制两种治疗策略，结论让医生们困惑——两种治疗策略结果没有显著差别，并且窦性节律控制组患者死亡率有增加的趋势。在房颤中的第三个争论就在这里：维持窦性节律是否有益？马长生教授认为还是有益的。
他分析，首先在各国际大规模研究中，窦性节律控制组事实上并没有达到维持窦性节律的目的。在其中最大规模的AFFIRM研究中，37%~62%患者服用了抗心律失常药物，但事实上控制心律组最后维持窦性节律者只占37%。控制心室率组，虽然患者服用的是控制心室率药物，但却有10%～35%的患者在随访过程中房颤“自发”转复为窦性节律。这样，对两种治疗策略优劣的比较就产生了“稀释”作用。因此，AF鄄FIRM等研究得出的结论仅限于现阶段房颤抗心律失常药物治疗的策略选择，而不能推而广之地认为转复房颤并维持窦性节律不重要。从另一个角度讲，这些研究的结果反映了目前通过抗心律失常药物转复并维持窦性节律的窘境。
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第二个原因是这些研究允许控制窦性节律组患者停用抗凝药。因为很多患者房颤复发后是无症状的，而这些患者在未得到抗凝治疗的保护下会产生一些不良后果，这些都导致研究结果产生了偏差。
第三个原因是抗心律失常药物的不良反应发生率高。AFFIRM研究者对6个时间依赖性变量和存活率的关系进行分析发现，在去除其维持窦性节律的作用后，抗心律失常药物与死亡率增加有关。进一步对死亡患者进行分析发现，非心源性死亡的发生率在窦性节律控制组显著高于心率控制组(47.5%：36.5%)，主要是由于肺部疾病和肿瘤相关的死亡率增加。
第四个原因是入组试验的多为慢性房颤、症状轻的患者，而症状明显的房颤患者入选的不多，因此窦性节律控制对房颤症状的改善不明显。事实上，AFFIRM研究中对死亡患者进行死因分析发现，维持窦性节律本身仍是反映患者生存率高低的最强的独立预测因素。维持窦性节律者死亡的风险仅是房颤患者的一半(校正的风险比：0.53；95%可信区间：0.39～0.72；P, 百拇医药(应洪舒)
在第四届国际房颤论坛上，一些专家首次在国内提出，在技术经验成熟的国内房颤治疗中心，可将导管消融作为治疗阵发性房颤的一线治疗。但是由于该技术尚未普及，有些临床医生，特别是从事房颤治疗的非电生理医生对导管消融仍缺乏必要的了解，对其疗效仍持怀疑态度。
马长生教授指出，目前治疗房颤主要有两种手段：药物治疗和非药物治疗。其中，非药物治疗包括导管消融治疗、器械治疗和外科手术治疗。房颤的导管消融治疗近年来不断发展完善，成功率显著提高。发表在《新英格兰医学杂志》的一项最新研究中，来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。该研究共入选145例慢性(>6个月)房颤患者，平均房颤病史5年，平均左房直径45毫米的患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物(胺碘酮)组。平均随访1年后发现，抗心律失常药物组仅有不足10%的患者能够维持窦性节律，而导管消融组则有高达73%的患者能够达此目标。同时，导管消融治疗的经验不断积累，2005年度美国和欧洲完成的例数均逾万例，房颤导管消融治疗的结果日趋一致。国内外有经验的医学中心导管消融的成功率均在90%左右，不服用抗心律失常药物其窦性节律维持率在阵发性房颤患者中可达90%以上，在慢性房颤患者中可达70%~80%，其中20%~30%的患者需行两次射频消融治疗。永久性房颤单次治疗成功率不如阵发性房颤高，但是近期报道永久性房颤行3次射频消融治疗成功率已高达76%。
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因此，马长生教授表示，导管消融治疗应成为房颤最优治疗策略是毋庸置疑的。作为一种成熟的技术，导管消融治疗的操作也并不困难，基层的心脏电生理医生完全可以通过培训掌握它。
■面对争议须全面考虑
在本届论坛上，与会代表就“在房颤导管消融治疗策略中哪种策略好、导管消融治疗是否可作为房颤一线治疗及维持房颤患者的窦性节律是否有益？”这三个问题展开了激烈的争论。对此，马长生教授提出了自己的看法。
他指出，对“房颤导管消融治疗策略中哪种策略更好”这个争论主要发生在不同的临床治疗中心之间，各中心常规采用的消融方法不同，经常可见一些中心用其熟练的常规方法和另外一种陌生的非常规方法进行“随机对比”的现象，这表面上看是科学的，但实际上缺乏可比性。结果和熟练程度有极为密切的关系，从而导致了一些同样内容的医学研究会有不同甚至背道而驰的结果。他认为，这些研究的结论不应是“甲策略比乙策略成功率高”，而应该是“熟练甲策略不熟练乙策略者，甲策略比乙策略成功率高”。他指出，关于这些消融策略的科学对比目前还没有，国外的解决办法是对随机化后不同分组的研究对象由该领域专长的医师进行，这样比较科学。
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导管消融治疗是否可作为房颤的一线治疗呢？马长生认为，目前的房颤导管消融治疗已成为一些“久治不愈”患者事实上的一线选择。
以我国临床治疗现状为例，目前导管消融之前除外科手术外没有根治房颤的方法，患者多数病史很长，已经经历了多种无效或不能耐受的抗心律失常药物治疗，即使把房颤导管消融规定为二线治疗，医生们面对这类数量极大的患者已无其他选择，导管消融事实上已成为无可争议的一线选择。我国现有的行导管消融术医师队伍无论从数量上还是从整体技术水准上距患者需求相差甚远，“导管消融治疗是否可作为房颤一线治疗”这个争论仅仅与部分初发房颤患者有关。
他认为，在《国际房颤指南》中导管消融术还没有成为房颤治疗的一线治疗选择可能是由于如下原因：第一，导管消融是有创的治疗方法且具有一定风险，大多数患者不愿在初始治疗时就采用这样的方法，而采用其认为相对“安全”的口服药物治疗。第二，虽然相关药物的治疗效果有限，但是仍有一部分患者可从中受益。第三，房颤的导管消融治疗历史不过10年，目前其成功率及并发症的报道多是世界上大的房颤中心的结论，而大多数医疗单位房颤消融治疗的经验并不丰富，尚不宜推荐为一线治疗。第四，房颤消融长期随访的有效性还需进一步评价。第五，《国际房颤指南》的制定有时需要考虑政府和保险公司等多方面的利益。
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从理论上讲，维持窦性节律应该能够降低房颤患者的死亡率。但近年来多项国际大规模试验评价了窦性节律控制和心室率控制两种治疗策略，结论让医生们困惑——两种治疗策略结果没有显著差别，并且窦性节律控制组患者死亡率有增加的趋势。在房颤中的第三个争论就在这里：维持窦性节律是否有益？马长生教授认为还是有益的。
他分析，首先在各国际大规模研究中，窦性节律控制组事实上并没有达到维持窦性节律的目的。在其中最大规模的AFFIRM研究中，37%~62%患者服用了抗心律失常药物，但事实上控制心律组最后维持窦性节律者只占37%。控制心室率组，虽然患者服用的是控制心室率药物，但却有10%～35%的患者在随访过程中房颤“自发”转复为窦性节律。这样，对两种治疗策略优劣的比较就产生了“稀释”作用。因此，AF鄄FIRM等研究得出的结论仅限于现阶段房颤抗心律失常药物治疗的策略选择，而不能推而广之地认为转复房颤并维持窦性节律不重要。从另一个角度讲，这些研究的结果反映了目前通过抗心律失常药物转复并维持窦性节律的窘境。
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第二个原因是这些研究允许控制窦性节律组患者停用抗凝药。因为很多患者房颤复发后是无症状的，而这些患者在未得到抗凝治疗的保护下会产生一些不良后果，这些都导致研究结果产生了偏差。
第三个原因是抗心律失常药物的不良反应发生率高。AFFIRM研究者对6个时间依赖性变量和存活率的关系进行分析发现，在去除其维持窦性节律的作用后，抗心律失常药物与死亡率增加有关。进一步对死亡患者进行分析发现，非心源性死亡的发生率在窦性节律控制组显著高于心率控制组(47.5%：36.5%)，主要是由于肺部疾病和肿瘤相关的死亡率增加。
第四个原因是入组试验的多为慢性房颤、症状轻的患者，而症状明显的房颤患者入选的不多，因此窦性节律控制对房颤症状的改善不明显。事实上，AFFIRM研究中对死亡患者进行死因分析发现，维持窦性节律本身仍是反映患者生存率高低的最强的独立预测因素。维持窦性节律者死亡的风险仅是房颤患者的一半(校正的风险比：0.53；95%可信区间：0.39～0.72；P, 百拇医药(应洪舒)