病历书写缺陷及应对措施
摘要： 病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。
关键词： 病历；证据；医疗纠纷；诉讼
病历是医院医疗质量和学术水平的反映，又是医疗教学和科研工作的基础资料，也作为健康保健档案和医疗保险的依据。在目前医患关系较为紧张的情况下，病历又是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据。因此必须提高病历书写水平，保证病历质量。
1 病历中存在的问题
1.1 病程记录不及时 例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。
1.2 病程记录和各种实验室检查结果缺项和漏项 工作不严谨，缺乏责任心，为应付检查和交差，把没有询问的内容或没有进行的查体都写入病历中，实验室检查结果没有及时收入病历中，这些原因都可能造成病历缺陷，它也是引起医疗纠纷的隐患。个别实验室检查项目的缺如都会造成病历的不完整。
1.3 病历记录不规范 病历中病情记录不能动态地反映疾病演变过程，记录前后矛盾，漏洞百出，病程记录没有连续性，往往都是医疗纠纷中双方争议的焦点。
1.4 病历记录不客观 例如：早晨查房时仅问患者有无不适，患者较以往情况答“无不适”，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录。
1.5 病历书写不整洁，涂改严重 作为医患纠纷中的重要证据，病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧。
2 病历书写改进措施
2.1 内容真实 要求病历必须客观、真实反映患者病情和诊疗经过，不能臆想和虚构，现实情况是由低年资住院医师所写病历，往往有主观臆断成分和虚构在其中，因此要坚决杜绝此类问题。
2.2 格式规范 病历具有特定的格式。临床医师必须按照规定格式书写。规定格式书写是要求将患者的各项问诊、体格检查、实验室检查记入病历中。例如：目前个别医院引进了电子病历，具有简便、节省时间，便于计算机管理，有利于病历规范化的优点。个别医师为了图方便、省时间，直接把之前已经录入计算机的同类病人相关指标进行改动即成。完全不考虑病人的个体差异，更有甚者，将患者的名字和性别都不加改动而导致纠纷。所以，应将其他检查获得的资料经过归纳分析，依据标准的格式书写。病历书写不是一成不变的，某病即某标准写法。
2.3 描述精炼，用词恰当 病历书写要使用通用的医学词汇和术语，要精炼、准确。应该避免使用俚语俗词。
2.4 书写全面，字迹工整 目前新的病历书写规范明确指出首页缺项，即为丙级病历。故病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清楚，不能涂改。因为病历有涂改，涂改处可能并不是患者疑问的部分，但医鉴会和法院可能认定因为病历有涂改，其内容不足采信。判定医方败诉。
2.5 提高证据意识 因为医学发展的局限，加之病人的个体差异，许多疾病的预后难以预料，因此，上级医生在查房中对疾病预后的预计或者其他推断等主观判断不应出现在病历中，以免引起争议，而应该侧重对客观实际的描述，如：病人的体征、病情变化及实验室检测结果等。
只有加强病历书写质量，才能保证病案的法律效力，杜绝医疗事故的发生。
西安交通大学医学院第一附属医院医务部，陕西西安 710061, 百拇医药(左煌 陈健)
关键词： 病历；证据；医疗纠纷；诉讼
病历是医院医疗质量和学术水平的反映，又是医疗教学和科研工作的基础资料，也作为健康保健档案和医疗保险的依据。在目前医患关系较为紧张的情况下，病历又是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据。因此必须提高病历书写水平，保证病历质量。
1 病历中存在的问题
1.1 病程记录不及时 例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。
1.2 病程记录和各种实验室检查结果缺项和漏项 工作不严谨，缺乏责任心，为应付检查和交差，把没有询问的内容或没有进行的查体都写入病历中，实验室检查结果没有及时收入病历中，这些原因都可能造成病历缺陷，它也是引起医疗纠纷的隐患。个别实验室检查项目的缺如都会造成病历的不完整。
1.3 病历记录不规范 病历中病情记录不能动态地反映疾病演变过程，记录前后矛盾，漏洞百出，病程记录没有连续性，往往都是医疗纠纷中双方争议的焦点。
1.4 病历记录不客观 例如：早晨查房时仅问患者有无不适，患者较以往情况答“无不适”，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录。
1.5 病历书写不整洁，涂改严重 作为医患纠纷中的重要证据，病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧。
2 病历书写改进措施
2.1 内容真实 要求病历必须客观、真实反映患者病情和诊疗经过，不能臆想和虚构，现实情况是由低年资住院医师所写病历，往往有主观臆断成分和虚构在其中，因此要坚决杜绝此类问题。
2.2 格式规范 病历具有特定的格式。临床医师必须按照规定格式书写。规定格式书写是要求将患者的各项问诊、体格检查、实验室检查记入病历中。例如：目前个别医院引进了电子病历，具有简便、节省时间，便于计算机管理，有利于病历规范化的优点。个别医师为了图方便、省时间，直接把之前已经录入计算机的同类病人相关指标进行改动即成。完全不考虑病人的个体差异，更有甚者，将患者的名字和性别都不加改动而导致纠纷。所以，应将其他检查获得的资料经过归纳分析，依据标准的格式书写。病历书写不是一成不变的，某病即某标准写法。
2.3 描述精炼，用词恰当 病历书写要使用通用的医学词汇和术语，要精炼、准确。应该避免使用俚语俗词。
2.4 书写全面，字迹工整 目前新的病历书写规范明确指出首页缺项，即为丙级病历。故病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清楚，不能涂改。因为病历有涂改，涂改处可能并不是患者疑问的部分，但医鉴会和法院可能认定因为病历有涂改，其内容不足采信。判定医方败诉。
2.5 提高证据意识 因为医学发展的局限，加之病人的个体差异，许多疾病的预后难以预料，因此，上级医生在查房中对疾病预后的预计或者其他推断等主观判断不应出现在病历中，以免引起争议，而应该侧重对客观实际的描述，如：病人的体征、病情变化及实验室检测结果等。
只有加强病历书写质量，才能保证病案的法律效力，杜绝医疗事故的发生。
西安交通大学医学院第一附属医院医务部，陕西西安 710061, 百拇医药(左煌 陈健)