女性右下腹痛误诊为急性阑尾炎13例分析
1999～2005年我院共行女性急性阑尾炎手术271例，术中证实系右侧卵巢肿物破裂或异位妊娠破裂，右侧卵巢囊肿蒂扭转、肠套叠13例，误诊率为4.8%，现将资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中年龄最大28岁，最小12岁，平均20岁，发病至入院时间最长48h，最短6h，平均27h。有转移性右下腹痛症状者4例(31%)，伴恶心、呕吐者6例(46%)，有膀胱刺激症状者6例(46%)，有发热伴血象升高者6例，有低血压及内出血表现者4例(31%)；查体有腹膜刺激症状者6例(46%)，主诉有右下腹痛和查体有右下腹压痛体征者13例(100%)。
1.2 术中所见 术中证实并有急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作者5例(38%)。术中见出血者10例(77%)，出血原因：右卵巢滤泡破裂5例(38%)，右卵巢黄体破裂3例(23%)，右输卵管异位妊娠破裂2例(15%)；出血量最多1500ml，最少30ml，平均540ml，其中3例出血量≥1000ml，右卵巢囊肿蒂扭转2例(15%)，肠套叠(回升结套)1例(8%)。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 (1)对病史了解片面、主观上对右下腹痛以外的其他症状未加重视，对女性尤其是青少年女性患者腹痛的起病缓急、腹痛性质和变化未进行认真分析。诊断阑尾炎时仅满足于右下腹的疼痛主诉及右下腹压痛的体征。事实上右下腹痛和右下腹压痛不是急性阑尾炎独有的表现，可以是多种疾病的表现。(2)查体不全面、不仔细。右下腹痛和反跳痛为急性阑尾炎最常见的体征，但不应忽视其他疾病可能存在的体征。本组误诊病例中有3例(23%)出血量≥1000ml，有2例卵巢囊肿均为鸡蛋大小，若查体能仔细、全面行常规物理诊断，多能在叩诊时发现移动性浊音，并可能触及包块。但术前医生未按常规步骤检查而遗漏移动性浊音及腹部包块这一重要体征。
2.2 鉴别诊断 (1)从引起右下腹痛的起因、起病缓急、腹痛性质、变化和伴随症状鉴别，急性阑尾炎起病较急，多以转移性右下腹痛为首发症状，常伴有恶心、呕吐，腹痛多为持续性疼痛，阵发性加剧，急性化脓性阑尾炎患者常有低热，女性出血性急腹症常发生于青少年女性(本组病例全是青少年女性)多在月经中期、前期，异位妊娠者多有停经史，如出血量大，还伴有内出血表现，如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、轻度烦躁不安等。部分患者可伴有膀胱刺激症状(本组6例)，本组病例中4例出血量>800ml，患者有内出血表现，但未能引起外科医师警惕，虽经手术止血，但术前未明确诊断，这是应该认真总结的。另外，卵巢囊肿蒂扭转发病急，呈突发性绞痛，其疼痛比阑尾炎重，一般不发热。(2)熟悉引起右下腹痛的解剖、病理、生理基础，掌握引起右下腹疼痛疾病的鉴别诊断。本组病例全部以右下腹疼痛为主诉就诊，其中有转移性右下腹痛表现者4例(31%)，有转移性右下腹痛，也要注意有无阑尾炎以外的病变，本组年龄最小(12岁)1例为肠套叠，因阑尾炎与回肠一同套入升结肠，其临床表现为典型的转移性右下腹痛，因外科医生忽视了便血这一重要的伴随症状而造成误诊，教训深刻。(3)在鉴别诊断方面除与本组误诊病例鉴别外还要注意与其他疾病相鉴别，才能减少误诊，如输尿管结石、Crohn病、Meckel憩室、急性肠系膜淋巴结炎等。
总之，如遇急性阑尾炎诊断不能解释患者临床表现时，应进行辅助检查帮助诊断，如做腹穿、B超等，可疑妇产科疾病时，一定要做妇科检查。根据临床症状及体征，结合各项辅助检查仔细分析确诊。
综上所述，医务人员应认真总结经验，吸取深刻教训，提高业务技术水平及诊断水平。
作者单位： 730100 甘肃榆中，榆中县第一人民医院外科
(编辑：宋 晓), 百拇医药(谭新民)
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中年龄最大28岁，最小12岁，平均20岁，发病至入院时间最长48h，最短6h，平均27h。有转移性右下腹痛症状者4例(31%)，伴恶心、呕吐者6例(46%)，有膀胱刺激症状者6例(46%)，有发热伴血象升高者6例，有低血压及内出血表现者4例(31%)；查体有腹膜刺激症状者6例(46%)，主诉有右下腹痛和查体有右下腹压痛体征者13例(100%)。
1.2 术中所见 术中证实并有急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作者5例(38%)。术中见出血者10例(77%)，出血原因：右卵巢滤泡破裂5例(38%)，右卵巢黄体破裂3例(23%)，右输卵管异位妊娠破裂2例(15%)；出血量最多1500ml，最少30ml，平均540ml，其中3例出血量≥1000ml，右卵巢囊肿蒂扭转2例(15%)，肠套叠(回升结套)1例(8%)。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 (1)对病史了解片面、主观上对右下腹痛以外的其他症状未加重视，对女性尤其是青少年女性患者腹痛的起病缓急、腹痛性质和变化未进行认真分析。诊断阑尾炎时仅满足于右下腹的疼痛主诉及右下腹压痛的体征。事实上右下腹痛和右下腹压痛不是急性阑尾炎独有的表现，可以是多种疾病的表现。(2)查体不全面、不仔细。右下腹痛和反跳痛为急性阑尾炎最常见的体征，但不应忽视其他疾病可能存在的体征。本组误诊病例中有3例(23%)出血量≥1000ml，有2例卵巢囊肿均为鸡蛋大小，若查体能仔细、全面行常规物理诊断，多能在叩诊时发现移动性浊音，并可能触及包块。但术前医生未按常规步骤检查而遗漏移动性浊音及腹部包块这一重要体征。
2.2 鉴别诊断 (1)从引起右下腹痛的起因、起病缓急、腹痛性质、变化和伴随症状鉴别，急性阑尾炎起病较急，多以转移性右下腹痛为首发症状，常伴有恶心、呕吐，腹痛多为持续性疼痛，阵发性加剧，急性化脓性阑尾炎患者常有低热，女性出血性急腹症常发生于青少年女性(本组病例全是青少年女性)多在月经中期、前期，异位妊娠者多有停经史，如出血量大，还伴有内出血表现，如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、轻度烦躁不安等。部分患者可伴有膀胱刺激症状(本组6例)，本组病例中4例出血量>800ml，患者有内出血表现，但未能引起外科医师警惕，虽经手术止血，但术前未明确诊断，这是应该认真总结的。另外，卵巢囊肿蒂扭转发病急，呈突发性绞痛，其疼痛比阑尾炎重，一般不发热。(2)熟悉引起右下腹痛的解剖、病理、生理基础，掌握引起右下腹疼痛疾病的鉴别诊断。本组病例全部以右下腹疼痛为主诉就诊，其中有转移性右下腹痛表现者4例(31%)，有转移性右下腹痛，也要注意有无阑尾炎以外的病变，本组年龄最小(12岁)1例为肠套叠，因阑尾炎与回肠一同套入升结肠，其临床表现为典型的转移性右下腹痛，因外科医生忽视了便血这一重要的伴随症状而造成误诊，教训深刻。(3)在鉴别诊断方面除与本组误诊病例鉴别外还要注意与其他疾病相鉴别，才能减少误诊，如输尿管结石、Crohn病、Meckel憩室、急性肠系膜淋巴结炎等。
总之，如遇急性阑尾炎诊断不能解释患者临床表现时，应进行辅助检查帮助诊断，如做腹穿、B超等，可疑妇产科疾病时，一定要做妇科检查。根据临床症状及体征，结合各项辅助检查仔细分析确诊。
综上所述，医务人员应认真总结经验，吸取深刻教训，提高业务技术水平及诊断水平。
作者单位： 730100 甘肃榆中，榆中县第一人民医院外科
(编辑：宋 晓), 百拇医药(谭新民)