小剂量麻黄素预防丙泊酚诱导期间低血压的临床观察
摘要：目的：观察小剂量麻黄素预防老年病人丙泊酚诱导期间低血压的作用。方法：将60例老年患者随机分为生理盐水对照组、观察组Ⅰ(麻黄素0.1 mg/kg)、观察组Ⅱ(麻黄素0.2mg/kg)，每组20例，丙泊酚诱导前即静脉注射生理盐水或麻黄素。测定基础值后，分别于麻醉诱导前、丙泊酚诱导后2、3 min、气管插管后2、3 min 和手术开始前测定血流动力学参数。结果：丙泊酚诱导后，观察组中血压降低的幅度较对照组显著减轻，其中观察组Ⅱ更加显著(P<0.01)；丙泊酚诱导后对照组、观察组Ⅰ与观察组Ⅱ心率均显著减慢(P<0.01)。对照组中有11例患者收缩压(SAP)<70 mmHg，而在观察组Ⅰ中仅有1例。结论：预先静注小剂量麻黄素可显著减轻老年病人丙泊酚诱导期间血压降低的程度，但不能完全阻止低血压的发生。低血压的发生与丙泊酚和芬太尼诱导有关，小剂量麻黄素0.2 mg/kg比麻黄素0.1 mg/kg能更有效的预防低血压。
关键词：丙泊酚; 麻黄素; 低血压; 麻醉诱导
Clinical observation on prophylactic ephedrine attenuates the hemodynamic response to propofol
WANG Wei, XU Zhixin, LI Yan
(Department of Pharmacy, Mingyuan Hospital of Xinjiang Oil Administration Bureau, Urumqi 83000, China)
Abstract: Objective: To observe the effect of prophylactic administration of ephedrine against the hypotensive effect of propofol in elderly patients scheduled for abdominal operation. Methods: Sixty patients aged 60 yr or older were randomly allocated to one of three groups of 20 patients each to receive either normal saline, ephedrine 0.1 mg/kg, or ephedrine 0.2 mg/kg IV 1 min before the induction of anesthesia. Hemodynamic variables were measured before 5 min and 2~3 min after induction, 2~3 min after intubation, and just before operation. Results: The decrease in blood pressure and heart rate (HR) was significantly less in ephedrine group 1 (P<0.01). Furthermore, the decrease was less in the largedose group compared with the smalldose group (P<0.05). Eleven patients in the control group experienced a decrease in systolic blood pressure to <70 mmHg, compared with only one patient in the ephedrine groups (P<0.01). Conclusion: The prophylactic injection of ephedrine significantly attenuated, but did not completely abolish, the decrease in blood pressure associated with induction of anesthesia with fentanyl and propofol. Ephedrine 0.2 mg/kg was more effective than ephedrine 0.1 mg/kg.
Key words: propofol; ephedrine; hypotension; induction of anesthesia
丙泊酚是一种新型酚烷基类静脉麻醉药，由于其使用方便、作用可靠、起效和苏醒时间短、少有宿醉效应,现已广泛地被应用于临床麻醉中，但在麻醉诱导期间丙泊酚常并发低血压和心动过缓，使其应用范围受到了限制。特别是老年和体弱病人对循环变化的代偿能力减弱，表现的就更加明显[1]。减少这些副反应除与麻醉技术有关外，合理的药物搭配也应能起到较好的预防效果。多年来静脉注射麻黄素一直是纠正椎管内麻醉中低血压的有效方法。麻黄素的α受体兴奋所产生的缩血管作用，β受体兴奋产生的强心作用，以及麻黄素相对短暂的作用时间，理论上应能预防或减轻丙泊酚诱导的低血压。临床上当动脉收缩压<70 mmHg即需要静脉注射麻黄素干预性治疗。本试验对常规诱导方案与预先麻黄素干预进行比较，旨在观察不同剂量麻黄素预防丙泊酚所致低血压的有效性。
1资料与方法
1.1研究对象择期上腹部手术行全身麻醉的病人60例，按照美国麻醉医师协会(ASA)术前评分Ⅰ～Ⅱ级，年龄61～75岁，其中男性34例，女性26例。60例病人随机分成3组，每组20 例，对照组：生理盐水；观察组Ⅰ：麻黄素1 mg/ml；观察组Ⅱ:麻黄素2 mg/ml。3组患者的体重、年龄、性别均衡可比。每位病人在丙泊酚诱导前静脉注射0.1 ml/kg的实验溶液，溶液由非试验人员在麻醉前15 min配置完成，分装在标志相同的10 ml注射器中盲法控制。排除术前收缩压、舒张压分别超过180 mmHg、110 mmHg以及既往有高血压、冠心病、心绞痛、心力衰竭、甲状腺亢进和脑血管病的病人。
1.2方法病人入室后开放静脉通道，监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，各项参数平稳后测定基础值，然后依次静脉注射芬太尼1.5 μg/kg、实验溶液、丙泊酚1.5 mg/kg(注射时间30 s)，持续面罩纯氧通气，待病人意识和眼睑反射消失后给予肌肉松弛剂维库溴铵0.08 mg/kg，3 min后完成气管插管行机械通气。
1.3观察项目及指标(1)测定平均动脉压(MAP)和心率(HR)的基础值后，在麻醉诱导前、丙泊酚注射后和气管插管后的2、3 min以及手术开始前，每次测定2遍，取2次的均值；(2)丙泊酚、芬太尼和麻黄素的剂量为至实验结束后的累计剂量；(3)麻醉诱导期间如病人SAP<90 mmHg或<70 mmHg分别记录，多次出现者不重复记录，当SAP<70 mmHg时即静脉注射麻黄素0.1 mg/kg干预，如仍不能纠正，可多次应用，维持SAP>90 mmHg。
1.4统计学处理采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间及各时点比较采用方差分析t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。
2结果
2.1各组丙泊酚、芬太尼和麻黄素用量的比较试验结束时3组间病人丙泊酚、芬太尼的累积用量比较差异无统计学意义，观察组Ⅱ的麻黄素用量较对照组和观察组Ⅰ多，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。表1各组丙泊酚、芬太尼和麻黄素用量的比较(略)注：与对照组和观察组Ⅰ比较，△P<0.01
2.2丙泊酚诱导前后MAP和HR的变化麻醉诱导前3组间MAP和HR的基础值比较差异无统计学意义。丙泊酚注射后2、3 min，3组MAP均较基础值降低，同时点对照组与观察组Ⅰ、观察组Ⅱ比较差异有统计学意义(P<0.05～0.01)，气管插管完成后2、3 min，MAP开始增高。丙泊酚注射后2、3 min，HR减慢，对照组与观察组比较差异无统计学意义。气管插管后2、3 min以及手术前，观察组与对照组MAP比较差异无统计学意义，手术前观察组Ⅱ与对照和观察组I比较HR显著增快(P<0.05)，见表2。
2.3丙泊酚诱导期间各组低血压发生情况丙泊酚诱导后对照组、观察组I和观察组II SAP<90 mmHg或SAP<70 mmHg的例数分别为16、6、5例以及11、1和0例，其中对照组低血压(SAP<70 mmHg)的例数明显高于观察组(P<0.01)，观察组中需要麻黄素进一步干预的病人数量显著降低(P<0.01)。表2丙泊酚诱导前后各组MAP和HR的变化(略)注：与对照组比较， ★P<0.05, ★★P<0.01；与观察组Ⅰ比较； ▲P<0.05, ▲▲P<0.01
3讨论
本试验观察显示60岁以上老年病人采用丙泊酚与芬太尼诱导时均可伴有不同程度的体循环低血压，丙泊酚诱导前预先静脉注射小剂量麻黄素能够显著减轻低血压的发生，但不能完全阻止低血压。
丙泊酚所致的低血压通常呈现出剂量依赖性，并与注射速度相关，因此减少诱导时丙泊酚的初始剂量和速度至关重要[2]。丙泊酚的药动学特点决定了不同年龄段其用药量存在着较大差异，老年病人中央室和周边室丙泊酚的分布容积明显减小，周边室与中央室的转运速率减慢，药物的清除和转运速率降低，因此麻醉诱导时老年病人更容易出现血浆丙泊酚的超射现象，对丙泊酚的敏感性增加[3]。本研究参照Dundee等[4]的方法，选用了适合老年病人低限的诱导剂量丙泊酚1.5 mg/kg，为预防低血压的发生临床上常减慢丙泊酚的注药速度，但其后果增加了诱导期病人的兴奋性、用药总量，并延长了诱导时间。复合应用其他镇静催眠药物或芬太尼可以显著减少丙泊酚的诱导剂量，从而减轻诱导期间低血压的发生率或程度。如丙泊酚与镇静催眠药物伍用则可显著延长病人的苏醒时间[5]，难以在短小手术中发挥其超短效麻醉作用的优势；如丙泊酚复合应用阿片类药物芬太尼，除可减少初始用量外[6]，还可明显减轻气管插管时的应激反应，改善外科短小手术的条件，所以本研究选用了芬太尼与丙泊酚复合用于麻醉诱导，目的在于减少诱导药物的初始剂量，减轻诱导期间对循环系统的扰乱。
丙泊酚静脉注射后的峰效应时间大约为2～3 min[6]，也是循环最不稳定的时段，由此确定观察时点，可最大限度反映预先小剂量麻黄素干预的效果。同样插管后的2～3 min时点减少了插管应激对血流动力学参数变化的影响。Gamlin等[7]研究表明将10～20 mg的麻黄素与丙泊酚混合后诱导期间麻黄素的显效时间与丙泊酚相似，并可以维持血压在诱导前的水平，但认为10 mg的麻黄素剂量稍显不足。本研究中受试对象均为60岁以上的老年患者，丙泊酚的诱导剂量也较Gamlin等[7]报道的用量小，观察结果亦显示麻黄素0.2 mg/kg比0.1 mg/kg能更好地抑制低血压的发生，但该组病人的心率明显增快，可能会潜在性增加老年病人的心肌耗氧量，进一步诱发心肌缺血或梗死。另外，对照组中需要麻黄素纠正低血压的病例显著多于观察组，累计剂量不少于观察组I，提示早期麻黄素干预预防低血压更加有效。尽管麻黄素常作为血管收缩药物用于治疗锥管内麻醉引起的低血压，但亦可偶发心律失常，加之0.2 mg/kg麻黄素可明显增加心率，因此推荐0.1 mg/kg更加合理。
综上所述，预先静脉注射小剂量麻黄素0.1 mg/kg或0.2 mg/kg能够显著减轻丙泊酚诱导时的低血压，但并不能完全消除。低血压与诱导时应用的丙泊酚和芬太尼有关，麻黄素0.2 mg/kg比0.1 mg/kg的效果稍强，但心率增快。
参考文献:
[1]Memtsoudis SG, The AH, Heerdt PM. Autonomic mechanisms in the agerelated hypotensive effect of propofol[J]. Anesth Analg, 2005,100(1):111115.
[2]Kazama T, Ikeda K, Morita K,et al. Investigation of effective anesthesia induction doses using a wide range of infusion rates with undiluted and diluted propofol[J]. Anesthesiology, 2000,92(4):10171028.
[3]Kazama T, Ikeda K, Morita K, et al. Relation between initial blood distribution volume and propofol induction dose requirement[J]. Anesthesiology, 2001,94(2):205210.
[4]Dundee JW, Robinson FP, McCollum JSC, et al. Sensitivity to propofol in the elderly[J]. Anaesthesia, 1986, 41:482485.
[5]Cressey DM, Claydon P, Bhaskaran NC, et al. Effect of midazolam pretreatment on induction dose requirements of propofol in combination with fentanyl in younger and older adults[J]. Anaesthesia,2001,56(2):108113.
[6]Nakayama M, Ichinose H, Yamamoto S, et al. The effect of fentanyl on hemodynamic and bispectral index changes during anesthesia induction with propofol[J]. J Clin Anesth, 2002,14(2):146149.
[6]Kay NH, Sear JW, Uppington J, et al. Disposition of propofol in patients undergoing surgery: A comparison in men and women[J]. Br J Anaesth, 1986,58:10751079.
[7]Gamlin F, Vucevic M, Winslow L, et al. The haemodynamic effects of propofol in combination with ephedrine[J]. Anaesthesia, 1996,51:488491.
1新疆石油管理局明园职工医院药剂科
2新疆医科大学第一附属医院麻醉科， 新疆乌鲁木齐830000, 百拇医药(王炜，徐志新，李龑)
关键词：丙泊酚; 麻黄素; 低血压; 麻醉诱导
Clinical observation on prophylactic ephedrine attenuates the hemodynamic response to propofol
WANG Wei, XU Zhixin, LI Yan
(Department of Pharmacy, Mingyuan Hospital of Xinjiang Oil Administration Bureau, Urumqi 83000, China)
Abstract: Objective: To observe the effect of prophylactic administration of ephedrine against the hypotensive effect of propofol in elderly patients scheduled for abdominal operation. Methods: Sixty patients aged 60 yr or older were randomly allocated to one of three groups of 20 patients each to receive either normal saline, ephedrine 0.1 mg/kg, or ephedrine 0.2 mg/kg IV 1 min before the induction of anesthesia. Hemodynamic variables were measured before 5 min and 2~3 min after induction, 2~3 min after intubation, and just before operation. Results: The decrease in blood pressure and heart rate (HR) was significantly less in ephedrine group 1 (P<0.01). Furthermore, the decrease was less in the largedose group compared with the smalldose group (P<0.05). Eleven patients in the control group experienced a decrease in systolic blood pressure to <70 mmHg, compared with only one patient in the ephedrine groups (P<0.01). Conclusion: The prophylactic injection of ephedrine significantly attenuated, but did not completely abolish, the decrease in blood pressure associated with induction of anesthesia with fentanyl and propofol. Ephedrine 0.2 mg/kg was more effective than ephedrine 0.1 mg/kg.
Key words: propofol; ephedrine; hypotension; induction of anesthesia
丙泊酚是一种新型酚烷基类静脉麻醉药，由于其使用方便、作用可靠、起效和苏醒时间短、少有宿醉效应,现已广泛地被应用于临床麻醉中，但在麻醉诱导期间丙泊酚常并发低血压和心动过缓，使其应用范围受到了限制。特别是老年和体弱病人对循环变化的代偿能力减弱，表现的就更加明显[1]。减少这些副反应除与麻醉技术有关外，合理的药物搭配也应能起到较好的预防效果。多年来静脉注射麻黄素一直是纠正椎管内麻醉中低血压的有效方法。麻黄素的α受体兴奋所产生的缩血管作用，β受体兴奋产生的强心作用，以及麻黄素相对短暂的作用时间，理论上应能预防或减轻丙泊酚诱导的低血压。临床上当动脉收缩压<70 mmHg即需要静脉注射麻黄素干预性治疗。本试验对常规诱导方案与预先麻黄素干预进行比较，旨在观察不同剂量麻黄素预防丙泊酚所致低血压的有效性。
1资料与方法
1.1研究对象择期上腹部手术行全身麻醉的病人60例，按照美国麻醉医师协会(ASA)术前评分Ⅰ～Ⅱ级，年龄61～75岁，其中男性34例，女性26例。60例病人随机分成3组，每组20 例，对照组：生理盐水；观察组Ⅰ：麻黄素1 mg/ml；观察组Ⅱ:麻黄素2 mg/ml。3组患者的体重、年龄、性别均衡可比。每位病人在丙泊酚诱导前静脉注射0.1 ml/kg的实验溶液，溶液由非试验人员在麻醉前15 min配置完成，分装在标志相同的10 ml注射器中盲法控制。排除术前收缩压、舒张压分别超过180 mmHg、110 mmHg以及既往有高血压、冠心病、心绞痛、心力衰竭、甲状腺亢进和脑血管病的病人。
1.2方法病人入室后开放静脉通道，监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，各项参数平稳后测定基础值，然后依次静脉注射芬太尼1.5 μg/kg、实验溶液、丙泊酚1.5 mg/kg(注射时间30 s)，持续面罩纯氧通气，待病人意识和眼睑反射消失后给予肌肉松弛剂维库溴铵0.08 mg/kg，3 min后完成气管插管行机械通气。
1.3观察项目及指标(1)测定平均动脉压(MAP)和心率(HR)的基础值后，在麻醉诱导前、丙泊酚注射后和气管插管后的2、3 min以及手术开始前，每次测定2遍，取2次的均值；(2)丙泊酚、芬太尼和麻黄素的剂量为至实验结束后的累计剂量；(3)麻醉诱导期间如病人SAP<90 mmHg或<70 mmHg分别记录，多次出现者不重复记录，当SAP<70 mmHg时即静脉注射麻黄素0.1 mg/kg干预，如仍不能纠正，可多次应用，维持SAP>90 mmHg。
1.4统计学处理采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间及各时点比较采用方差分析t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。
2结果
2.1各组丙泊酚、芬太尼和麻黄素用量的比较试验结束时3组间病人丙泊酚、芬太尼的累积用量比较差异无统计学意义，观察组Ⅱ的麻黄素用量较对照组和观察组Ⅰ多，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。表1各组丙泊酚、芬太尼和麻黄素用量的比较(略)注：与对照组和观察组Ⅰ比较，△P<0.01
2.2丙泊酚诱导前后MAP和HR的变化麻醉诱导前3组间MAP和HR的基础值比较差异无统计学意义。丙泊酚注射后2、3 min，3组MAP均较基础值降低，同时点对照组与观察组Ⅰ、观察组Ⅱ比较差异有统计学意义(P<0.05～0.01)，气管插管完成后2、3 min，MAP开始增高。丙泊酚注射后2、3 min，HR减慢，对照组与观察组比较差异无统计学意义。气管插管后2、3 min以及手术前，观察组与对照组MAP比较差异无统计学意义，手术前观察组Ⅱ与对照和观察组I比较HR显著增快(P<0.05)，见表2。
2.3丙泊酚诱导期间各组低血压发生情况丙泊酚诱导后对照组、观察组I和观察组II SAP<90 mmHg或SAP<70 mmHg的例数分别为16、6、5例以及11、1和0例，其中对照组低血压(SAP<70 mmHg)的例数明显高于观察组(P<0.01)，观察组中需要麻黄素进一步干预的病人数量显著降低(P<0.01)。表2丙泊酚诱导前后各组MAP和HR的变化(略)注：与对照组比较， ★P<0.05, ★★P<0.01；与观察组Ⅰ比较； ▲P<0.05, ▲▲P<0.01
3讨论
本试验观察显示60岁以上老年病人采用丙泊酚与芬太尼诱导时均可伴有不同程度的体循环低血压，丙泊酚诱导前预先静脉注射小剂量麻黄素能够显著减轻低血压的发生，但不能完全阻止低血压。
丙泊酚所致的低血压通常呈现出剂量依赖性，并与注射速度相关，因此减少诱导时丙泊酚的初始剂量和速度至关重要[2]。丙泊酚的药动学特点决定了不同年龄段其用药量存在着较大差异，老年病人中央室和周边室丙泊酚的分布容积明显减小，周边室与中央室的转运速率减慢，药物的清除和转运速率降低，因此麻醉诱导时老年病人更容易出现血浆丙泊酚的超射现象，对丙泊酚的敏感性增加[3]。本研究参照Dundee等[4]的方法，选用了适合老年病人低限的诱导剂量丙泊酚1.5 mg/kg，为预防低血压的发生临床上常减慢丙泊酚的注药速度，但其后果增加了诱导期病人的兴奋性、用药总量，并延长了诱导时间。复合应用其他镇静催眠药物或芬太尼可以显著减少丙泊酚的诱导剂量，从而减轻诱导期间低血压的发生率或程度。如丙泊酚与镇静催眠药物伍用则可显著延长病人的苏醒时间[5]，难以在短小手术中发挥其超短效麻醉作用的优势；如丙泊酚复合应用阿片类药物芬太尼，除可减少初始用量外[6]，还可明显减轻气管插管时的应激反应，改善外科短小手术的条件，所以本研究选用了芬太尼与丙泊酚复合用于麻醉诱导，目的在于减少诱导药物的初始剂量，减轻诱导期间对循环系统的扰乱。
丙泊酚静脉注射后的峰效应时间大约为2～3 min[6]，也是循环最不稳定的时段，由此确定观察时点，可最大限度反映预先小剂量麻黄素干预的效果。同样插管后的2～3 min时点减少了插管应激对血流动力学参数变化的影响。Gamlin等[7]研究表明将10～20 mg的麻黄素与丙泊酚混合后诱导期间麻黄素的显效时间与丙泊酚相似，并可以维持血压在诱导前的水平，但认为10 mg的麻黄素剂量稍显不足。本研究中受试对象均为60岁以上的老年患者，丙泊酚的诱导剂量也较Gamlin等[7]报道的用量小，观察结果亦显示麻黄素0.2 mg/kg比0.1 mg/kg能更好地抑制低血压的发生，但该组病人的心率明显增快，可能会潜在性增加老年病人的心肌耗氧量，进一步诱发心肌缺血或梗死。另外，对照组中需要麻黄素纠正低血压的病例显著多于观察组，累计剂量不少于观察组I，提示早期麻黄素干预预防低血压更加有效。尽管麻黄素常作为血管收缩药物用于治疗锥管内麻醉引起的低血压，但亦可偶发心律失常，加之0.2 mg/kg麻黄素可明显增加心率，因此推荐0.1 mg/kg更加合理。
综上所述，预先静脉注射小剂量麻黄素0.1 mg/kg或0.2 mg/kg能够显著减轻丙泊酚诱导时的低血压，但并不能完全消除。低血压与诱导时应用的丙泊酚和芬太尼有关，麻黄素0.2 mg/kg比0.1 mg/kg的效果稍强，但心率增快。
参考文献:
[1]Memtsoudis SG, The AH, Heerdt PM. Autonomic mechanisms in the agerelated hypotensive effect of propofol[J]. Anesth Analg, 2005,100(1):111115.
[2]Kazama T, Ikeda K, Morita K,et al. Investigation of effective anesthesia induction doses using a wide range of infusion rates with undiluted and diluted propofol[J]. Anesthesiology, 2000,92(4):10171028.
[3]Kazama T, Ikeda K, Morita K, et al. Relation between initial blood distribution volume and propofol induction dose requirement[J]. Anesthesiology, 2001,94(2):205210.
[4]Dundee JW, Robinson FP, McCollum JSC, et al. Sensitivity to propofol in the elderly[J]. Anaesthesia, 1986, 41:482485.
[5]Cressey DM, Claydon P, Bhaskaran NC, et al. Effect of midazolam pretreatment on induction dose requirements of propofol in combination with fentanyl in younger and older adults[J]. Anaesthesia,2001,56(2):108113.
[6]Nakayama M, Ichinose H, Yamamoto S, et al. The effect of fentanyl on hemodynamic and bispectral index changes during anesthesia induction with propofol[J]. J Clin Anesth, 2002,14(2):146149.
[6]Kay NH, Sear JW, Uppington J, et al. Disposition of propofol in patients undergoing surgery: A comparison in men and women[J]. Br J Anaesth, 1986,58:10751079.
[7]Gamlin F, Vucevic M, Winslow L, et al. The haemodynamic effects of propofol in combination with ephedrine[J]. Anaesthesia, 1996,51:488491.
1新疆石油管理局明园职工医院药剂科
2新疆医科大学第一附属医院麻醉科， 新疆乌鲁木齐830000, 百拇医药(王炜，徐志新，李龑)