医院建立临床实验室危急值的重要性与管理
Importance of setting up critical value of clinical laboratory and its management in hospital
Dezhong Zhang
Abstract Certain laboratory datas are always the evidence for clinical doctors to diagnose disease and observe therapeutic effects,which can also represent the danger of patients condition.Therefore,it is specially important to deal with critical value and abnormal analysis promptly.
Key words critical value of laboratory;management
摘要： 实验室某些数据往往是临床医师诊断疾病和观察疗效的依据，也是患者病情危急的表现，因此处理危急值与异常检验结果的及时性显得尤为重要。
关键词： 实验室危急值；管理
临床实验室每日在准确、迅速完成各种检测任务,为临床医生提供检验信息和数据的同时,处理危急值与异常检验结果的及时性显得尤为重要。因为检验“危急值”也被称为“panic value”[1]，即当这种检验结果出现时,这说明患者可能正处于危险的边缘状态,它正像一种危及生命的信号,临床需要马上做出处理,如果临床医生能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。所以,“panic value”是表示危及生命的检验结果,故把这种检验数据称为危急值(critical value)。这种“危急值”制度的建立是实验室提高自身学科品位、减少医疗纠纷、为病人赢得抢救时间的良好举措。由于检验结果的准确性受多重因素影响，检验样本的分析前因素直接影响检验结果，且临床实验室不能完全给予控制,故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果,患者并无相应危急症状。如何对待检验危急值，我们采取如下措施。
1 设立检验危急值
首先确定哪些检验项目要设危急值，如血清钾测定，过高或过低的血清钾都会危及生命，因此应设危急值。然后要确定危急值是多少，我们结合自己医院的特点,在与临床科室认真讨论的基础上,根据新生儿、学龄前儿童、成人参考范围及各项目的医学决定水平,制定出医院17项危急值,具体项目及报告条件如下：K+<2.70mmol/L或>6.00mmol/L；Na+<125mmol/L或>155mmol/L；Ca++<1.50mmol/L或>3.50mmol/L；Mg++<0.60mmol/L；成人Glu<2.75mmol/L或>22.0mmol/L,新生儿Glu<2.20mmol/L或>16.50mmol/L；P+++<0.50mmol/L；血清肌酐>884.0μmol/L；Digoxin>3ng/ml；PT>35s；APTT>100s；CK>2000u/L；Rh(0)阴性血型；WBC<2.0×109/L或>40.0×109/L；血小板(PLT)<50×109/L；血红蛋白<60g/L；发现幼稚细胞，血气分析pH<7.00或>7.60,PCO2<20mmHg或>70mmHg,PO2<40.0mmHg。血清钾的危急值:K+<2.70mmol/L或>6.00mmol/L，但对于心内科或心脏病专科医院可要严格一些,因为临床医生对血钾的检测要求非常高。血清Glu若把2.75mmol/L成人低危急界值应用于新生儿,极易产生假性低危急值报告,因为新生儿对低血糖的耐受性比成年人为好,在这界值下不一定会有生命危险；但是新生儿血糖危急值高限16.50mmol/L低于成年人，血糖浓度降到2.50～3.00mmol/L,可发生认识功能损伤，低于这个范围可出现低糖血症神经症状[2]。因此设立危急值时要充分考虑到病人年龄的差异，我们设立了不同年龄的危急值，否则就会有过多的低危急值报告和达到高危急值时不发出警报的现象。血清钠是细胞外液重要的电解质,其决定和影响细胞外液渗透压。临床上血钠浓度<130mmol/L即为低钠血症。血钠浓度>150mmol/L即为高钠血症,高钠血症的病死率是42%～60%,当血钠浓度>160mmol/L时,病死率更高[2]。低蛋白血症是总钙浓度下降的主要原因。当血清总钙>3.50mmol/L时,发生高钙血症危象,表现为极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状。在心血管疾病中,血清镁测定非常重要,如心动过速、心律失常、室性颤动以及心电图改变,如QT间期延长等,均是重度镁缺乏的信号，并常与低钙和低钾相关[2]。地高辛(Digoxin)是治疗心力衰竭和心律失常的常用药物之一。但由于地高辛治疗剂量和中毒剂量比较接近,甚至有重叠,常用剂量过大,会引起毒性反应。一般以2ng/ml为过量,>4ng/ml为严重中毒[2]。由于洋地黄效果由许多因素决定,故我们定的危急值为>3ng/ml。白细胞过高或过低都可能是严重感染或血液病的表征,也是外科手术的禁忌证之一；当出现危急值时,必须用手工计数及涂片做细胞学检查。PLT是止血系统的重要组成部分,但有许多因素如采集标本的顺利与否、工作环境的电磁、PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服抗凝治疗剂量控制的重要手段。APTT主要反映血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。红细胞碎片等均会影响PLT计数准确性。若PLT<50×109/L,可引起创伤出血或手术后出血。Rh阴性血型属少见血型,及时报告,便于血库及时与市血液中心联系提前预约备血。另外,心肌损伤标志物检查项目(cTn I、CK-MB、MYO)一律按急诊项目处理,30min内出报告,阳性结果必须立即通知临床医生。无菌体液(血液、脑脊液)细菌培养阳性，无菌体液涂片发现细菌及培养出MRSA、GISA、GRSA、VRE、HLAR、PRSP等细菌时必须马上通知临床医生。
2 检验中危急值的处理程序
可在检验科LIS信息系统上设立各项危急值，让计算机识别危急值，并且让所有危急值呈“红色”字样，便于检测者观察。当出现上述危急值时,检测人员必须立即检查标本是否合乎检测要求，仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控，在上述方面都正常或无误的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无差异后,立即电话通知临床,向临床了解临床对患者处理情况，若处理情况没有存在对检测结果明显干扰的因素、样本留样正确后，在《急值结果登记本》上详细记录。记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、检测者备注等项目。如临床需要,马上请临床医护人员让患者重留标本,免费复查。
3 危急值临床应用的管理及注意事项
3.1 制定各试验危急值时，要谨慎而严谨 在“危急值”临床设立过程中,要注意危急值与参考值不同，不能把正常参考范围的上、下限值作为其危急值的界限，也不能搬用其他医院的危急值，应按自己医院的实际即根据接诊病人的年龄、病种不同等实际情况,在和临床医师充分论证的基础上去制定检验项目的危急值,同时对危急值项目的选取不宜过滥，也不宜过疏。然后对有关危急值的工作情况定期进行检查和总结。
3.2 制定危急值试验标准操作程序,及时进行培训 在有危急值的试验标准操作程序(SOP)中,应注明危急值及如何确保危急值的可靠性、危急值如何复查、报告和记录等相关的处理方法。对与危急值试验检测人员进行培训，增强检验工作者的责任心，督促检验工作者对异常结果及时进行分析复查,并及时与临床医生联系，减少懒散情绪,加强检验工作者的主动性。与此同时,也加强与临床医护人员的交流和宣教,因为标本留取质量的好坏,直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现,是由于标本留取过程中存在问题造成的。而标本的采集常常由临床医师或护士来完成，实验室较难控制其质量。为避免此类情况发生,检验科必须加强从源头解决标本质量问题,有必要加强与临床的交流，说明标本采集对检验结果的影响及其原因，与临床医护人员一道共同制定标本采集的规范,定时地对她们进行宣教，达到正确留取标本。
3.3 加强检验工作者专业理论的学习，提高分析能力 当出现危急值后,检测人员应知道可能造成低或高危急值的假象原因。比如：有些巨球蛋白血症患者因血清中含有IgM型M蛋白，偶氮砷Ⅲ法测定血清总钙中，由于测定方法学上的缺陷，在微酸性环境中产生沉淀,造成测定钙结果的假性增高；总钙中的蛋白结合钙的蛋白质部分80%来自白蛋白,所以血清中白蛋白浓度的改变将引起总钙浓度的改变,白蛋白浓度降低,则结合钙部分降低,血清总钙浓度也降低。校正钙的计算公式为[3]：校正钙(mmol/L)=总钙+0.02(47-白蛋白g/L)。当白蛋白低于47g/L时,白蛋白每低5g/L,总钙得到0.1mmol/L的校正。这样既可保证一个明显血清总钙正常,而白蛋白低下,确有高钙血症的病人不被遗漏,又排除了将总钙低于参考值,而离子钙正常的低白蛋白病人误认为低血钙的可能性。这要求检测人员不断地加强学习,提高检验工作者的诊断水平及主动参与临床诊断的意识。
3.4 优选检测方法，不轻易更换 有些检测项目往往有多种检测方法，检测方法中各自有干扰因素，直接影响检测结果的准确性，如：血肌酐检测方法中，有碱性苦味酸法、酶法2种，前者影响因素较多，后者干扰因素较少，所以在每一个检测项目的多种方法中，易选用干扰因素少的检测方法，一旦选取不得常去更换。再者，同一试验的不同检测方法有自己不同的参考值，会直接影响到其危急值的界限，时常更换会造成项目危急值的混乱，让操作者无可适从。
参考文献
1 寇丽筠.临床实验室工作中危急值的应用.实验室与临床,2003；2:32-34.
2 Lothar Thomas.临床实验诊断学.上海:科学技术出版社,2004：66.
3 康格非.临床生物化学实验室数据与病例分析.重庆：重庆大学出版社，1997：119-120.
青田县人民医院，浙江青田 323900, 百拇医药(张德忠)
Dezhong Zhang
Abstract Certain laboratory datas are always the evidence for clinical doctors to diagnose disease and observe therapeutic effects,which can also represent the danger of patients condition.Therefore,it is specially important to deal with critical value and abnormal analysis promptly.
Key words critical value of laboratory;management
摘要： 实验室某些数据往往是临床医师诊断疾病和观察疗效的依据，也是患者病情危急的表现，因此处理危急值与异常检验结果的及时性显得尤为重要。
关键词： 实验室危急值；管理
临床实验室每日在准确、迅速完成各种检测任务,为临床医生提供检验信息和数据的同时,处理危急值与异常检验结果的及时性显得尤为重要。因为检验“危急值”也被称为“panic value”[1]，即当这种检验结果出现时,这说明患者可能正处于危险的边缘状态,它正像一种危及生命的信号,临床需要马上做出处理,如果临床医生能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。所以,“panic value”是表示危及生命的检验结果,故把这种检验数据称为危急值(critical value)。这种“危急值”制度的建立是实验室提高自身学科品位、减少医疗纠纷、为病人赢得抢救时间的良好举措。由于检验结果的准确性受多重因素影响，检验样本的分析前因素直接影响检验结果，且临床实验室不能完全给予控制,故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果,患者并无相应危急症状。如何对待检验危急值，我们采取如下措施。
1 设立检验危急值
首先确定哪些检验项目要设危急值，如血清钾测定，过高或过低的血清钾都会危及生命，因此应设危急值。然后要确定危急值是多少，我们结合自己医院的特点,在与临床科室认真讨论的基础上,根据新生儿、学龄前儿童、成人参考范围及各项目的医学决定水平,制定出医院17项危急值,具体项目及报告条件如下：K+<2.70mmol/L或>6.00mmol/L；Na+<125mmol/L或>155mmol/L；Ca++<1.50mmol/L或>3.50mmol/L；Mg++<0.60mmol/L；成人Glu<2.75mmol/L或>22.0mmol/L,新生儿Glu<2.20mmol/L或>16.50mmol/L；P+++<0.50mmol/L；血清肌酐>884.0μmol/L；Digoxin>3ng/ml；PT>35s；APTT>100s；CK>2000u/L；Rh(0)阴性血型；WBC<2.0×109/L或>40.0×109/L；血小板(PLT)<50×109/L；血红蛋白<60g/L；发现幼稚细胞，血气分析pH<7.00或>7.60,PCO2<20mmHg或>70mmHg,PO2<40.0mmHg。血清钾的危急值:K+<2.70mmol/L或>6.00mmol/L，但对于心内科或心脏病专科医院可要严格一些,因为临床医生对血钾的检测要求非常高。血清Glu若把2.75mmol/L成人低危急界值应用于新生儿,极易产生假性低危急值报告,因为新生儿对低血糖的耐受性比成年人为好,在这界值下不一定会有生命危险；但是新生儿血糖危急值高限16.50mmol/L低于成年人，血糖浓度降到2.50～3.00mmol/L,可发生认识功能损伤，低于这个范围可出现低糖血症神经症状[2]。因此设立危急值时要充分考虑到病人年龄的差异，我们设立了不同年龄的危急值，否则就会有过多的低危急值报告和达到高危急值时不发出警报的现象。血清钠是细胞外液重要的电解质,其决定和影响细胞外液渗透压。临床上血钠浓度<130mmol/L即为低钠血症。血钠浓度>150mmol/L即为高钠血症,高钠血症的病死率是42%～60%,当血钠浓度>160mmol/L时,病死率更高[2]。低蛋白血症是总钙浓度下降的主要原因。当血清总钙>3.50mmol/L时,发生高钙血症危象,表现为极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状。在心血管疾病中,血清镁测定非常重要,如心动过速、心律失常、室性颤动以及心电图改变,如QT间期延长等,均是重度镁缺乏的信号，并常与低钙和低钾相关[2]。地高辛(Digoxin)是治疗心力衰竭和心律失常的常用药物之一。但由于地高辛治疗剂量和中毒剂量比较接近,甚至有重叠,常用剂量过大,会引起毒性反应。一般以2ng/ml为过量,>4ng/ml为严重中毒[2]。由于洋地黄效果由许多因素决定,故我们定的危急值为>3ng/ml。白细胞过高或过低都可能是严重感染或血液病的表征,也是外科手术的禁忌证之一；当出现危急值时,必须用手工计数及涂片做细胞学检查。PLT是止血系统的重要组成部分,但有许多因素如采集标本的顺利与否、工作环境的电磁、PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服抗凝治疗剂量控制的重要手段。APTT主要反映血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。红细胞碎片等均会影响PLT计数准确性。若PLT<50×109/L,可引起创伤出血或手术后出血。Rh阴性血型属少见血型,及时报告,便于血库及时与市血液中心联系提前预约备血。另外,心肌损伤标志物检查项目(cTn I、CK-MB、MYO)一律按急诊项目处理,30min内出报告,阳性结果必须立即通知临床医生。无菌体液(血液、脑脊液)细菌培养阳性，无菌体液涂片发现细菌及培养出MRSA、GISA、GRSA、VRE、HLAR、PRSP等细菌时必须马上通知临床医生。
2 检验中危急值的处理程序
可在检验科LIS信息系统上设立各项危急值，让计算机识别危急值，并且让所有危急值呈“红色”字样，便于检测者观察。当出现上述危急值时,检测人员必须立即检查标本是否合乎检测要求，仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控，在上述方面都正常或无误的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无差异后,立即电话通知临床,向临床了解临床对患者处理情况，若处理情况没有存在对检测结果明显干扰的因素、样本留样正确后，在《急值结果登记本》上详细记录。记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、检测者备注等项目。如临床需要,马上请临床医护人员让患者重留标本,免费复查。
3 危急值临床应用的管理及注意事项
3.1 制定各试验危急值时，要谨慎而严谨 在“危急值”临床设立过程中,要注意危急值与参考值不同，不能把正常参考范围的上、下限值作为其危急值的界限，也不能搬用其他医院的危急值，应按自己医院的实际即根据接诊病人的年龄、病种不同等实际情况,在和临床医师充分论证的基础上去制定检验项目的危急值,同时对危急值项目的选取不宜过滥，也不宜过疏。然后对有关危急值的工作情况定期进行检查和总结。
3.2 制定危急值试验标准操作程序,及时进行培训 在有危急值的试验标准操作程序(SOP)中,应注明危急值及如何确保危急值的可靠性、危急值如何复查、报告和记录等相关的处理方法。对与危急值试验检测人员进行培训，增强检验工作者的责任心，督促检验工作者对异常结果及时进行分析复查,并及时与临床医生联系，减少懒散情绪,加强检验工作者的主动性。与此同时,也加强与临床医护人员的交流和宣教,因为标本留取质量的好坏,直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现,是由于标本留取过程中存在问题造成的。而标本的采集常常由临床医师或护士来完成，实验室较难控制其质量。为避免此类情况发生,检验科必须加强从源头解决标本质量问题,有必要加强与临床的交流，说明标本采集对检验结果的影响及其原因，与临床医护人员一道共同制定标本采集的规范,定时地对她们进行宣教，达到正确留取标本。
3.3 加强检验工作者专业理论的学习，提高分析能力 当出现危急值后,检测人员应知道可能造成低或高危急值的假象原因。比如：有些巨球蛋白血症患者因血清中含有IgM型M蛋白，偶氮砷Ⅲ法测定血清总钙中，由于测定方法学上的缺陷，在微酸性环境中产生沉淀,造成测定钙结果的假性增高；总钙中的蛋白结合钙的蛋白质部分80%来自白蛋白,所以血清中白蛋白浓度的改变将引起总钙浓度的改变,白蛋白浓度降低,则结合钙部分降低,血清总钙浓度也降低。校正钙的计算公式为[3]：校正钙(mmol/L)=总钙+0.02(47-白蛋白g/L)。当白蛋白低于47g/L时,白蛋白每低5g/L,总钙得到0.1mmol/L的校正。这样既可保证一个明显血清总钙正常,而白蛋白低下,确有高钙血症的病人不被遗漏,又排除了将总钙低于参考值,而离子钙正常的低白蛋白病人误认为低血钙的可能性。这要求检测人员不断地加强学习,提高检验工作者的诊断水平及主动参与临床诊断的意识。
3.4 优选检测方法，不轻易更换 有些检测项目往往有多种检测方法，检测方法中各自有干扰因素，直接影响检测结果的准确性，如：血肌酐检测方法中，有碱性苦味酸法、酶法2种，前者影响因素较多，后者干扰因素较少，所以在每一个检测项目的多种方法中，易选用干扰因素少的检测方法，一旦选取不得常去更换。再者，同一试验的不同检测方法有自己不同的参考值，会直接影响到其危急值的界限，时常更换会造成项目危急值的混乱，让操作者无可适从。
参考文献
1 寇丽筠.临床实验室工作中危急值的应用.实验室与临床,2003；2:32-34.
2 Lothar Thomas.临床实验诊断学.上海:科学技术出版社,2004：66.
3 康格非.临床生物化学实验室数据与病例分析.重庆：重庆大学出版社，1997：119-120.
青田县人民医院，浙江青田 323900, 百拇医药(张德忠)