药师，砌一道问题处方“防火墙”
对于药师来说，一项重要的日常工作就是按照医生的处方为患者调剂药品、介绍药品的服用和保存方法。在医生的处方出现不规范、不合理等状况时——
处方的“病因”有多种
■王明顺
药师的工作看似简单，实际上十分复杂而艰巨。拿到处方后，药师首先要对处方的书写、处方内容、患者姓名、性别、年龄、药物服用剂量、药物配伍等方面进行认真的审查，还要对药物的作用和可能出现的不良反应进行全面考虑，并告知患者使用方法和注意事项。对于经常出现的开错药、超剂量、有配伍禁忌的“问题处方”，药师要有高度的职业责任感、清醒多变的头脑，及时发现问题并果断地采取应对措施。
处方是具有法律效力的文书，药师也承担着重大的法律责任，具体表现为：不仅要能按方拿药，还要严格审核处方，发现开错药品、药品剂量超出正常使用范围等问题，应坚决拒绝调配；即使医生已经修改并签字，或是顾客强烈要求，如果药师仍然觉得有问题，也应拒绝调配。
, 百拇医药
综合问题处方常见的错误，无外乎药品剂量过大(小)、用药重复、药物拮抗、配伍不当、药物浓度过大、溶媒使用不当等。面对问题处方，能坚持原则不予调配并不是一件容易的事。在出现合理用药与经济利益的冲突时，药师如果拒绝发药，可能会带来医生的嘲笑和不满：“这是我的用药习惯，你管得了吗？简直是多事!”个别时候，可能还要面对领导“不能为单位创效益”的看法。另外，加上患者的不理解，他们认为药师的职责是按方拿药，无权干预或拒绝发药。这些因素综合起来，可能为药师带来被辞退、降职或降薪的后果。于是，药师在工作中只好委曲求全，睁一只眼闭一只眼，处方只要没有原则性的错误，也就放任自流了。话虽如此，绝大多数医生和患者对药师的纠错还是能理解的，对药师有根有据的说明也是欢迎的。
笔者前日就碰到一张抗生素用量不足的处方。一位成年患者的处方上写的是：头孢拉定胶囊0.25g×24粒，用法：0.25g，一日3次。处方上的患者年龄是20岁，拿到处方审查时，我以为他是帮别人拿药，经了解发现是他自己服用的。头孢拉定口服后，平均于1小时内到达血药峰浓度，90%的药物在6小时内以原型排出，故需6小时口服一次，成人一次以2粒为宜。很明显，这是剂量过小。
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配伍不当的处方也很常见。抗生素与微生态药物(培菲康、妈咪爱等)同用，会导致后者中所含的微生态活菌被杀死，使药物失去治疗作用；喹诺酮类衍生物(氟哌酸)和金属离子可形成络合物，减少吸收而降低抗菌作用，为避免相互作用，不能与含有金属类的药物如钙制剂及铁制剂同时服用；多巴胺与速尿同时静脉滴注，多巴胺在碱性条件下发生降解，氧化成醌，经环化产生有色的肾上腺素红和吲哚，最后聚合成许多高分子有色衍生物，这两种药物也不能配伍使用。中西药物配伍不当的处方也时有发生：一些中药制成的注射剂如刺五加、茵栀黄、血塞通、丹参、参麦、黄芪等，一般应该用5%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不宜选用生理盐水或离子成分较多的乳酸钠林格氏液，也不宜添加氯化钾等强电解质，因为中草药注射剂中所含成分、提取工艺、所用溶媒都比较复杂，与生理盐水中强电解质配伍后，可能会因盐析作用产生大量不溶性颗粒，增加输液不良反应发生的几率。
对于乡镇卫生院来说，中草药处方不规范、单味药剂量超出正常使用范围、配伍禁忌(如十八反、十九畏、妊娠服药禁忌)、含有毒成分的中药超剂量、长期服用的处方更容易出现。笔者就曾碰到一张处方上开有3种含有毒成分的饮片：制川乌12g、制草乌12g、制半夏12g。按规定，单味药服用量制川乌3～9g、制草乌1.5～4.5g、制半夏3～9g。川乌和草乌都含有乌头生物碱类，毒性极强，虽然经过加工炮制(祛除部分毒性成分)，但毒性还是很大，入药时还要久煎，以减少毒性，故联合用药时不能加大剂量，而且这两味药不能与半夏同用。《本草纲目》十八反中写到“半篓贝蔹芨攻乌”，意即乌头、川乌、草乌不能与半夏、瓜篓、贝母、白蔹和白芨配伍使用。因半夏也是毒性很强的药物，须经炮制后才能入药，《药典》规定每剂药中半夏不应超过8g。
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任何医生，无论医术多么高明，只要他缺乏对患者的高度责任感，都可能开出足以损人健康的问题处方，这就要求药师要有高超的医药技术知识、高度的职业责任感和全心全意为患者服务的精神，忠于职守，及时发现问题处方中的问题，妥善加以解决，以防后患。
医院药房：与医师协调是关键
■常怡勇
近年来，医药事业发展很快，基层医疗单位，也几乎每月都会购进新药。这些药物很多都是临床医师、甚至是药师过去所没有接触过的，况且很多医师平时阅读杂志或学习业务时，比较偏重的是疾病诊断方面的学习，对药物知识往往不太留心，因此在接诊病人时难免开出一些问题处方。这些问题处方所造成的后果轻则延误治疗，给病人增加不必要的经济负担，重则影响病人的康复，甚至危及生命。住院病人由医师、药师、护士3级把关，一般不至于出现太大的问题；但对于门诊病人，一旦药师把关不严，对问题处方没有及时纠正，而是按方抓药，病人取药后回家按医嘱服用的话，就会留下隐患。近年来，笔者所在的医院为了把门诊药房的问题处方消灭在院内，采取了一系列防范措施。
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药师要加强学习，增强识别“问题处方”的能力。除科室定期组织全体药房人员进行业务学习外，药师还要对药理学、临床药物治疗学等相关科目进行自修。我院药房订有《中国药师》、《中国医院药房》等杂志以及《医药经济报》、《健康报》等专业报刊，药师们可利用夜班或闲暇时间进行学习，以提高自己的药学理论水平，增强对问题处方的识别能力。
凡是有新药发到药房，药师们要共同学习。药房人员对新药的药品说明书要进行认真学习，特别是对药物的药理作用、适应症、使用注意、配伍禁忌、不良反应、用法用量等要做到熟练掌握，也要向医师进行通知和宣传，并把注意要点告诉他们。
由药师以上职称人员负责审方。医师处方传到药房后，首先由主管药师、执业药师或药师进行审方，必要时可以请教副主任药师。药师职称以下的人员不能负责审方，只能负责一般的准备和简单处方的调配工作。
发现问题处方后，药师要真诚地与医师沟通，同时还要掌握一定的沟通技巧： 对于问题处方，药师先不要忙着告诉病人或家属，以免影响病人对医生的信任。病人一旦对医生的诊断和治疗技术产生怀疑，必定会影响药物的治疗效果。直接告诉病人或家属，往往还会引起处方医师的反感，长此以往必将引发“医”、“药”矛盾。我院通常的做法是药师主动单独和医生取得联系，向医师说明这张处方的不妥理由或问题所在，争取让医师改变观点并修改处方。
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在和医生沟通时，一个比较棘手的问题是药品说明书注明禁用，医师坚持要用(如喹诺酮类药物，药品说明书一般注明“18岁以下未成年人禁用”，但个别医师认为能用)。此时，药师在和医师沟通时，应重点向医师们说清以下几点：
个别医师说出了很多种可以使用这种药物的理由，还拿出药物手册、内科学、儿科学等书籍作为用药依据；或认为目前药品说明书存在混乱、错误现象等等。但作为药师，必须给医师指出：药品说明书是经国家有关部门批准，具有法律效力的文书，是正确使用药品的法律依据，只要不和《药典》以及和药典配套的《用药指南》相矛盾，就必须依照执行，它的法律效力远远高于一般的药物手册和疾病治疗教科书。且药物手册或教科书不具有法律效力，只能作为用药参考。也就是说，尽管药品说明书上可能存在不完善的地方，但只要不是明显错误或经过国家药监部门公布是有误的，都必须参照执行。
近年来，各地医疗纠纷不断，其中不乏部分患者无理取闹或有意讹诈医院。如果病人用药后出现病情恶化，也许不是所用药物引起，但病人指出“医师为其使用了禁用药物”以致造成不良后果，这时，作为医师就会非常被动。退一步说，医师如果严格按照药品说明书用药，即便引起了某种不良后果，对于医师来说，责任会轻得多。
, 百拇医药
当前药物市场繁荣，几乎任何一种药物都可以找到替代药品。在有多种替代品可供选用的情况下，医师在为病人服务的同时，也要加强自我保护意识，避免医疗纠纷。
对个别医生坚持自己的观点，并愿意对问题处方重新签字以示负责的情况，作为药师，还是应尽自己的职责，向病人讲清楚利害关系，让患者有知情权。同时向病人说明药物的使用禁忌和注意事项，这也是药师进行药学服务的应尽职责。此时，病人了解情况后，多会再去找医生商量以求更改处方，通常情况下，医生也可能改变态度，以求医、药、患者3方意见的统一。
社会药店：重点是取得患者信任
■金敦雍
医师开具处方、药师照处方抓药，方寸大小的处方是联系医师、药师、患者的纽带。在这三者中，药师是其中的关键，道理很简单：医师开出问题处方，药师可以补救；药师抓错了药，就会直接流到患者手中。
, 百拇医药
正确处理问题处方，是药师专业水平和社会责任的体现。笔者认为，药师应做的第一点是善待患者。患者是需要药师帮助的特殊群体，热情接待顾客要杜绝3种现象：一是不管不问、照单抓药，对问题处方视而不管，对潜在的危害熟视无睹，这是没有职业道德的表现；二是一拒了之，害怕面对问题处方，不愿协调患者和医师的关系，将患者简单地拒绝到医师处，这也是责任心不强的表现；三是专业性不强，向顾客解释时，专业水平欠火候，说服力弱，难以取得顾客的信任。
药师发现问题处方时，应耐心向顾客解释，必要时还要借助工具书，讲明原因，取得顾客的理解和信任，再请顾客咨询医师，必要时应陪同顾客前往，请医生解释原因或斟酌后重新开具处方。此外，对孕妇、老年人、儿童等特殊人群，更应提醒顾客注意用药禁忌。
面对一张大处方，或者是单品种超量处方，应充分考虑到顾客的经济承受能力和意愿，提醒顾客处方中药品数量较大或为顾客提合理化建议，比如：“您看，这张处方上有半个月的用量，根据常规和您的病情，可能不需要这么多的药，如果一次性全部抓给您，会造成浪费。您看我先给您一个疗程的药，如果没有痊愈，您再来取行吗？”
, 百拇医药
医生经验不足、工作上的疏忽、不负责任的态度都是问题处方产生的原因，药师在处理问题处方时，应注意具体情况具体对待，不能简单地将问题归结到医师的责任心和工作能力上，这样只会激化患者和医师之间的矛盾，同时也会失去与医师合作的基础和机会。相对而言，药店在处理问题处方时较医院药房有很多不便，因为在医院内，药师和医师的联系紧密，有相应的责任追究制度；而社会上的零售药房，既不能追究医师的责任，也欠缺和医师的沟通，还要面临很多实际困难，如医师的不理解、患者的不信任等。笔者认为，社会药房应在求合作上下功夫，通过反馈问题、陪同患者求证、登门拜访、学习取经等方式与医师建立合作关系，在与医师处理具体问题时互相学习、互相提高，促进相互理解、支持和合作，共同为患者营造安全的用药条件。
此外，笔者认为还要把握一个原则：如果问题处方产生的原因确实是医师不负责任，药师就应建议患者重新选择医师诊治，并及时将不良现象反馈至卫生行政部门或医师所在的医院。
医药经济报2006年 第三终端周刊第36期, 百拇医药
处方的“病因”有多种
■王明顺
药师的工作看似简单，实际上十分复杂而艰巨。拿到处方后，药师首先要对处方的书写、处方内容、患者姓名、性别、年龄、药物服用剂量、药物配伍等方面进行认真的审查，还要对药物的作用和可能出现的不良反应进行全面考虑，并告知患者使用方法和注意事项。对于经常出现的开错药、超剂量、有配伍禁忌的“问题处方”，药师要有高度的职业责任感、清醒多变的头脑，及时发现问题并果断地采取应对措施。
处方是具有法律效力的文书，药师也承担着重大的法律责任，具体表现为：不仅要能按方拿药，还要严格审核处方，发现开错药品、药品剂量超出正常使用范围等问题，应坚决拒绝调配；即使医生已经修改并签字，或是顾客强烈要求，如果药师仍然觉得有问题，也应拒绝调配。
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综合问题处方常见的错误，无外乎药品剂量过大(小)、用药重复、药物拮抗、配伍不当、药物浓度过大、溶媒使用不当等。面对问题处方，能坚持原则不予调配并不是一件容易的事。在出现合理用药与经济利益的冲突时，药师如果拒绝发药，可能会带来医生的嘲笑和不满：“这是我的用药习惯，你管得了吗？简直是多事!”个别时候，可能还要面对领导“不能为单位创效益”的看法。另外，加上患者的不理解，他们认为药师的职责是按方拿药，无权干预或拒绝发药。这些因素综合起来，可能为药师带来被辞退、降职或降薪的后果。于是，药师在工作中只好委曲求全，睁一只眼闭一只眼，处方只要没有原则性的错误，也就放任自流了。话虽如此，绝大多数医生和患者对药师的纠错还是能理解的，对药师有根有据的说明也是欢迎的。
笔者前日就碰到一张抗生素用量不足的处方。一位成年患者的处方上写的是：头孢拉定胶囊0.25g×24粒，用法：0.25g，一日3次。处方上的患者年龄是20岁，拿到处方审查时，我以为他是帮别人拿药，经了解发现是他自己服用的。头孢拉定口服后，平均于1小时内到达血药峰浓度，90%的药物在6小时内以原型排出，故需6小时口服一次，成人一次以2粒为宜。很明显，这是剂量过小。
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配伍不当的处方也很常见。抗生素与微生态药物(培菲康、妈咪爱等)同用，会导致后者中所含的微生态活菌被杀死，使药物失去治疗作用；喹诺酮类衍生物(氟哌酸)和金属离子可形成络合物，减少吸收而降低抗菌作用，为避免相互作用，不能与含有金属类的药物如钙制剂及铁制剂同时服用；多巴胺与速尿同时静脉滴注，多巴胺在碱性条件下发生降解，氧化成醌，经环化产生有色的肾上腺素红和吲哚，最后聚合成许多高分子有色衍生物，这两种药物也不能配伍使用。中西药物配伍不当的处方也时有发生：一些中药制成的注射剂如刺五加、茵栀黄、血塞通、丹参、参麦、黄芪等，一般应该用5%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不宜选用生理盐水或离子成分较多的乳酸钠林格氏液，也不宜添加氯化钾等强电解质，因为中草药注射剂中所含成分、提取工艺、所用溶媒都比较复杂，与生理盐水中强电解质配伍后，可能会因盐析作用产生大量不溶性颗粒，增加输液不良反应发生的几率。
对于乡镇卫生院来说，中草药处方不规范、单味药剂量超出正常使用范围、配伍禁忌(如十八反、十九畏、妊娠服药禁忌)、含有毒成分的中药超剂量、长期服用的处方更容易出现。笔者就曾碰到一张处方上开有3种含有毒成分的饮片：制川乌12g、制草乌12g、制半夏12g。按规定，单味药服用量制川乌3～9g、制草乌1.5～4.5g、制半夏3～9g。川乌和草乌都含有乌头生物碱类，毒性极强，虽然经过加工炮制(祛除部分毒性成分)，但毒性还是很大，入药时还要久煎，以减少毒性，故联合用药时不能加大剂量，而且这两味药不能与半夏同用。《本草纲目》十八反中写到“半篓贝蔹芨攻乌”，意即乌头、川乌、草乌不能与半夏、瓜篓、贝母、白蔹和白芨配伍使用。因半夏也是毒性很强的药物，须经炮制后才能入药，《药典》规定每剂药中半夏不应超过8g。
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任何医生，无论医术多么高明，只要他缺乏对患者的高度责任感，都可能开出足以损人健康的问题处方，这就要求药师要有高超的医药技术知识、高度的职业责任感和全心全意为患者服务的精神，忠于职守，及时发现问题处方中的问题，妥善加以解决，以防后患。
医院药房：与医师协调是关键
■常怡勇
近年来，医药事业发展很快，基层医疗单位，也几乎每月都会购进新药。这些药物很多都是临床医师、甚至是药师过去所没有接触过的，况且很多医师平时阅读杂志或学习业务时，比较偏重的是疾病诊断方面的学习，对药物知识往往不太留心，因此在接诊病人时难免开出一些问题处方。这些问题处方所造成的后果轻则延误治疗，给病人增加不必要的经济负担，重则影响病人的康复，甚至危及生命。住院病人由医师、药师、护士3级把关，一般不至于出现太大的问题；但对于门诊病人，一旦药师把关不严，对问题处方没有及时纠正，而是按方抓药，病人取药后回家按医嘱服用的话，就会留下隐患。近年来，笔者所在的医院为了把门诊药房的问题处方消灭在院内，采取了一系列防范措施。
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药师要加强学习，增强识别“问题处方”的能力。除科室定期组织全体药房人员进行业务学习外，药师还要对药理学、临床药物治疗学等相关科目进行自修。我院药房订有《中国药师》、《中国医院药房》等杂志以及《医药经济报》、《健康报》等专业报刊，药师们可利用夜班或闲暇时间进行学习，以提高自己的药学理论水平，增强对问题处方的识别能力。
凡是有新药发到药房，药师们要共同学习。药房人员对新药的药品说明书要进行认真学习，特别是对药物的药理作用、适应症、使用注意、配伍禁忌、不良反应、用法用量等要做到熟练掌握，也要向医师进行通知和宣传，并把注意要点告诉他们。
由药师以上职称人员负责审方。医师处方传到药房后，首先由主管药师、执业药师或药师进行审方，必要时可以请教副主任药师。药师职称以下的人员不能负责审方，只能负责一般的准备和简单处方的调配工作。
发现问题处方后，药师要真诚地与医师沟通，同时还要掌握一定的沟通技巧： 对于问题处方，药师先不要忙着告诉病人或家属，以免影响病人对医生的信任。病人一旦对医生的诊断和治疗技术产生怀疑，必定会影响药物的治疗效果。直接告诉病人或家属，往往还会引起处方医师的反感，长此以往必将引发“医”、“药”矛盾。我院通常的做法是药师主动单独和医生取得联系，向医师说明这张处方的不妥理由或问题所在，争取让医师改变观点并修改处方。
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在和医生沟通时，一个比较棘手的问题是药品说明书注明禁用，医师坚持要用(如喹诺酮类药物，药品说明书一般注明“18岁以下未成年人禁用”，但个别医师认为能用)。此时，药师在和医师沟通时，应重点向医师们说清以下几点：
个别医师说出了很多种可以使用这种药物的理由，还拿出药物手册、内科学、儿科学等书籍作为用药依据；或认为目前药品说明书存在混乱、错误现象等等。但作为药师，必须给医师指出：药品说明书是经国家有关部门批准，具有法律效力的文书，是正确使用药品的法律依据，只要不和《药典》以及和药典配套的《用药指南》相矛盾，就必须依照执行，它的法律效力远远高于一般的药物手册和疾病治疗教科书。且药物手册或教科书不具有法律效力，只能作为用药参考。也就是说，尽管药品说明书上可能存在不完善的地方，但只要不是明显错误或经过国家药监部门公布是有误的，都必须参照执行。
近年来，各地医疗纠纷不断，其中不乏部分患者无理取闹或有意讹诈医院。如果病人用药后出现病情恶化，也许不是所用药物引起，但病人指出“医师为其使用了禁用药物”以致造成不良后果，这时，作为医师就会非常被动。退一步说，医师如果严格按照药品说明书用药，即便引起了某种不良后果，对于医师来说，责任会轻得多。
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当前药物市场繁荣，几乎任何一种药物都可以找到替代药品。在有多种替代品可供选用的情况下，医师在为病人服务的同时，也要加强自我保护意识，避免医疗纠纷。
对个别医生坚持自己的观点，并愿意对问题处方重新签字以示负责的情况，作为药师，还是应尽自己的职责，向病人讲清楚利害关系，让患者有知情权。同时向病人说明药物的使用禁忌和注意事项，这也是药师进行药学服务的应尽职责。此时，病人了解情况后，多会再去找医生商量以求更改处方，通常情况下，医生也可能改变态度，以求医、药、患者3方意见的统一。
社会药店：重点是取得患者信任
■金敦雍
医师开具处方、药师照处方抓药，方寸大小的处方是联系医师、药师、患者的纽带。在这三者中，药师是其中的关键，道理很简单：医师开出问题处方，药师可以补救；药师抓错了药，就会直接流到患者手中。
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正确处理问题处方，是药师专业水平和社会责任的体现。笔者认为，药师应做的第一点是善待患者。患者是需要药师帮助的特殊群体，热情接待顾客要杜绝3种现象：一是不管不问、照单抓药，对问题处方视而不管，对潜在的危害熟视无睹，这是没有职业道德的表现；二是一拒了之，害怕面对问题处方，不愿协调患者和医师的关系，将患者简单地拒绝到医师处，这也是责任心不强的表现；三是专业性不强，向顾客解释时，专业水平欠火候，说服力弱，难以取得顾客的信任。
药师发现问题处方时，应耐心向顾客解释，必要时还要借助工具书，讲明原因，取得顾客的理解和信任，再请顾客咨询医师，必要时应陪同顾客前往，请医生解释原因或斟酌后重新开具处方。此外，对孕妇、老年人、儿童等特殊人群，更应提醒顾客注意用药禁忌。
面对一张大处方，或者是单品种超量处方，应充分考虑到顾客的经济承受能力和意愿，提醒顾客处方中药品数量较大或为顾客提合理化建议，比如：“您看，这张处方上有半个月的用量，根据常规和您的病情，可能不需要这么多的药，如果一次性全部抓给您，会造成浪费。您看我先给您一个疗程的药，如果没有痊愈，您再来取行吗？”
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医生经验不足、工作上的疏忽、不负责任的态度都是问题处方产生的原因，药师在处理问题处方时，应注意具体情况具体对待，不能简单地将问题归结到医师的责任心和工作能力上，这样只会激化患者和医师之间的矛盾，同时也会失去与医师合作的基础和机会。相对而言，药店在处理问题处方时较医院药房有很多不便，因为在医院内，药师和医师的联系紧密，有相应的责任追究制度；而社会上的零售药房，既不能追究医师的责任，也欠缺和医师的沟通，还要面临很多实际困难，如医师的不理解、患者的不信任等。笔者认为，社会药房应在求合作上下功夫，通过反馈问题、陪同患者求证、登门拜访、学习取经等方式与医师建立合作关系，在与医师处理具体问题时互相学习、互相提高，促进相互理解、支持和合作，共同为患者营造安全的用药条件。
此外，笔者认为还要把握一个原则：如果问题处方产生的原因确实是医师不负责任，药师就应建议患者重新选择医师诊治，并及时将不良现象反馈至卫生行政部门或医师所在的医院。
医药经济报2006年 第三终端周刊第36期, 百拇医药