严格掌握适应证 置入DES须审慎——胡大一教授解读DES安全性荟萃分析研究结果
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9月3日瑞士日内瓦大学医院Edoardo Camenzind教授做了“药物洗脱支架安全性:荟萃分析透视”报告,引起了与会者的关注。会后,记者就此采访了参会的中国循证医学委员会主任委员胡大一教授。
胡教授说, Camenzind教授报告的这项第一代药物洗脱支架(DES)安全性研究意义非同小可,因为该研究结果表明DES与裸金属支架相比并不能降低总体死亡率。
2001年在ESC年会上曾有研究结果表明,置入DES后冠脉再狭窄率为0,但该研究纳入的参试病例是经严格选择的。这项荟萃分析共比较了西罗莫司洗脱支架(SES)和裸支架(878例次对870例次)、紫杉醇(PES)和裸支架(1685例次对1675例次)置入后的长期随访结果。截至目前,在以硬终点为标准比较DES和裸支架或药物疗效的研究中,不仅没有得出证据支持DES可使死亡率和心梗发生率降低,反而观察到随着治疗后随访时间的延长,SES置入后复合终点(总体死亡和Q波心梗)发生率比裸支架置入增高了38%,PES置入后比裸支架高16%。
这项荟萃分析还表明,与裸金属支架相比,在长期随访中,使用DES会使远期血栓栓塞危险增加15%~35%,这是导致日后心梗发生危险增加的主要原因。DES确可降低再狭窄的发生率,但再狭窄是一个逐渐发生发展的慢性过程,且很少致命,而使用DES所致的血栓栓塞危险则可能致命。
另外,DES(主要是SES,而不是PES)会导致非心源性死亡危险增加,且多数病因是癌症,其原因尚不清楚。Salim Yusuf在点评时指出,DES涂层中药物释放的持续时间可能长于人们原先预期,这可能影响免疫和炎症过程,从而导致肿瘤或感染危险增加。Yusuf还强调,根据现有证据和指南,DES的应用至多应占所有PCI操作的40%,而不是目前统计得出的80%。将DES如此广泛应用缺乏证据,这种行为是高成本-低获益(huge cost-ineffective)的。Yusuf呼吁,针对DES的安全性和有效性,应尽快组织公平独立的评估,这项工作不仅要有心脏介入科医师的参与,还应让政府官员和其他临床医师参与,以进行多方面的再评估。
胡教授认为,现在临床上DES应用指征过于宽泛,对急性心梗患者而言,直接介入干预放置支架的疗效毋需置疑,而对稳定型心绞痛患者应严格掌握支架放置的适应证,因为支架置入冠状动脉后可能会对血管内皮造成损伤,从而导致病变不稳定,使病情恶化。对病情稳定的冠心病患者,支架只能改善其症状,并不改善其预后,对这些患者主要应进行二级预防。对稳定型心绞痛患者,应使用他汀类药物来稳定、控制甚至逆转粥样硬化斑块,并可加用β受体阻滞剂控制心绞痛、预防猝死,此外,还应用多种药物来控制血压、血糖和血脂水平等心血管疾病的危险因素。胡教授表示,他始终认为将支架治疗作为稳定型心绞痛患者的优选治疗方案显然不妥,现在有了新的更充分的证据证实了这个观点。从国家角度讲,我国现在因心血管疾病诊疗而产生的医疗费用居高不下,在这种情况下过度不恰当地应用成本高而疗效不能确定的治疗方案显然不合理;从患者角度讲,患者需要得到可减轻病痛的有效治疗,给他们应用长期预后不能保障的治疗方案是违背防病治病的客观规律和医师从业原则的,人们的确应对这个问题进行更深层次的思考。, 百拇医药