王天龙,北京大学人民医院麻醉科副主任、主任医师、教授、硕士研究生导师,北京麻醉学会委员。1989年毕业于北京大学医学部。2001年8月至2002年9月,赴加拿大蒙特利尔大学Notre-Dame医院麻醉实验室接受为期一年的博士后训练。

    王教授现担任《中华麻醉学杂志》等麻醉专业期刊的编委和审稿人,并担任北京市医疗事故鉴定专家库专家、北京市麻醉和疼痛质量控制改进中心专家、北京市临床司法鉴定法医临床专家以及卫生部住院医生培训基地评审专家,擅长心血管外科麻醉与移植外科麻醉。

    在过去的5年里,中国每年实施的肝移植手术超过2千例,并呈现持续上升趋势。接受肝移植手术的患者,绝大部分为晚期肝硬化或肝硬化基础上的肝癌患者。长期慢性肝硬化导致的门静脉高压、低蛋白血症、凝血障碍、高胆红素血症、肝肾综合征以及肝肺综合征等并发症,给肝移植手术麻醉带来巨大挑战。而肝移植术需要暂时完全阻断门静脉和部分或完全阻断下腔静脉,更给无肝期患者的循环管理带来极大风险。如何管理肝移植术麻醉,麻醉医师和ICU医师经过几年的实践,对于肝移植麻醉已从理论到实践有了一个较新的认识。

    围肝移植麻醉期的容量治疗和管理

    液体类型的选择

    传统的补液理论强调以晶体溶液为主,根据手术类型、血管内容量变化的程度等因素也可给予胶体溶液,并建议将晶胶体溶液的用量比例控制在3:1。虽然在全世界范围内,在使用晶体和胶体溶液方面仍然存在争论,但大型手术以及危重患者,胶体溶液的使用对于患者术后转归十分有益。

    肝移植患者,由于晚期肝硬化所致的门静脉高压和低蛋白血症,可导致胸腹水的形成以及组织间液的增加。门静脉高压以及由于患者的肝功能障碍导致肝脏对从肠道迁移至血液内的内毒素灭活能力的下降,导致全身的内毒素血症,并由此诱发全身炎性因子的释放和中性粒细胞激活,细胞炎性因子和中性粒细胞激活后所释放的毒性产物,均会引起全身血管内皮细胞通透性增加,进而诱发渗透性的组织间液增加,而这些组织间液多以水潴留为主。特别是由于门静脉高压导致的肠道回流静脉的静水压力上升,其组织间液则表现为以静水压力上升和血管渗透性增加为主的严重积聚,即肠道水肿和腹水形成。

    按照传统的补液原则,手术患者需要从以下几个方面考虑:(1)术前的禁饮和肠道准备丢失(如果进行);(2)机体的生理需要;(3)机体蒸发和呼吸道丢失;(4)第三组织间隙封存量;(5)术中丢失的血液量。而肝移植患者所具有的上述特点,与传统的补液原则有不尽相同之处,具体表现为组织间隙在术前已经存在大量积聚,因此无需考虑补充大量的晶体溶液。

    结合上述分析,在肝移植手术中,以胶体溶液的补充为主,限制性给予晶体溶液,有益于防止组织间液腔的进一步扩大,对于术后肠道功能和其他脏器功能的恢复将发挥促进作用 ......