合并医学问题的女性如何应用激素避孕?(1)
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激素避孕在健康女性中的疗效和安全性已得到大量研究的证实,但其在合并医学问题的女性中的疗效和安全性又如何呢?为此,美国妇产科医师学会(ACOG)实践指南委员会基于现有最佳科学证据,更新了2000版《合并医学问题的女性激素避孕指南》,旨在为合并医学问题的女性选择合适的激素避孕方法[包括含左炔诺孕酮的宫内节育器(IUD)]提供合理的参考意见。《指南》全文见Obstet Gynecol [2006, 107(6): 1453]
背景介绍
为合并医学问题的女性选择避孕方法较为棘手。治疗某些慢性疾病的药物可削弱激素避孕的效果。激素避孕的药物成分和使用方法的不同也会给某些特定疾病患者带来不同影响,例如,阴道避孕环使用者的血清炔雌醇水平低于口服避孕药及透皮贴剂使用者。医师们必须认识到,其他非激素避孕(如含铜IUD)仍然可以成为许多合并医学问题的女性的安全而有效的避孕方法。
, http://www.100md.com 《指南》主要介绍了合并某些疾病和危险因素的女性如何使用避孕药,并对有复方激素避孕禁忌证的女性如何安全使用仅含孕激素避孕方法[醋酸甲羟孕酮(DMPA)、孕激素片和含左炔诺孕酮的IUD]进行了介绍。
由于复方激素阴道避孕环及透皮贴剂较新,目前还没有这些制剂在合并医学问题的女性中的安全性研究资料,因此,复方口服避孕药的禁忌证同样也是这些较新的避孕方法的禁忌证。
临床建议
1. 35岁以上女性应用激素避孕安全吗?
复方口服避孕药对于不吸烟、健康的35岁以上女性是安全的。美国基于人群的大样本病例对照研究显示,雌激素含量<50 μg的口服避孕药不增加非吸烟、健康的35岁以上女性心梗和卒中危险。
复方口服避孕药对围绝经期女性的骨密度有益,并可减少其血管舒缩症状。口服避孕药还可降低子宫内膜癌和卵巢癌发病危险。当然,这些益处需要与引起心血管疾病的年龄、肥胖等因素权衡考虑。由于在年龄大于39岁的复方口服避孕药使用者中,静脉血栓栓塞事件危险显著增加,因此年龄大于35岁者应个体化应用复方避孕药。对于肥胖和合并其他心血管病危险因素者,更应提高警惕。至于口服避孕药是否增加50岁左右女性的乳腺癌危险,目前资料还较少。
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随着应用复方口服避孕药的50岁左右女性数量的增多,关于女性何时不再需要避孕的问题不断被提出。通过卵泡刺激素(FSH)水平来判断女性是否绝经及据此判断是否需避孕的方法,既昂贵又容易产生误导。在更好的手段出现以前,对于不吸烟、健康的女性,权衡利弊之后于50~55岁停用复方避孕药比较合适。
吸烟女性应用激素避孕安全吗?
20世纪60~80年代的大量流行病学研究发现,与既不吸烟又不服用口服避孕药的女性相比,服用含雌激素≥50 μg的口服避孕药并且吸烟的女性的心梗危险增高。
近来更多大样本病例对照研究对服用含雌激素<50 μg的口服避孕药的美国女性的动脉事件危险进行了评估,结果发现,无论年龄大小和吸烟与否,低雌激素方案都不增加心梗和卒中危险。但荷兰的一项病例对照研究显示,服用避孕药的吸烟者发生心梗的危险约为不服用避孕药的吸烟者的2倍。鉴于目前还没有定论,医师在给35岁以上的吸烟女性开具复方口服避孕药处方时,应倍加谨慎。
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高血压女性应用激素避孕安全吗?
口服避孕药可增高血压。一些研究显示,复方避孕药可增加高血压女性血管事件危险。世界卫生组织(WHO)的一项在欧洲和发展中国家进行的大样本病例对照研究显示,口服复方避孕药可显著增加有高血压病史者的心梗和卒中危险(OR分别为10.7和68.1)。
对于健康的育龄女性,小剂量口服避孕药所致心梗及卒中危险都极低。尽管高血压女性上述危险增加,但绝对值仍是低的。口服避孕药还有避孕以外的其他益处。≤35岁女性如果血压控制良好且处于良好的监测之下,没有终末器官血管病变的证据,也不吸烟,则可以试用复方口服避孕药。如果几个月后,经仔细监测血压仍控制良好,则可以继续应用口服避孕药。因此,仅含孕激素的避孕方法(如DMPA、仅含孕激素的口服避孕药或含左炔诺孕酮的IUD)适用于高血压女性。
脂代谢紊乱女性应用激素避孕安全吗?
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复方口服避孕药中的雌激素成分有降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的作用。雌激素还能升高甘油三酯。但是,在同时伴有HDL-C升高和LDL-C降低的情况下,雌激素所致中度甘油三酯升高并不增加动脉粥样硬化危险。复方口服避孕药中的孕激素成分则有拮抗雌激素的效应,表现为升LDL-C、降HDL-C和降甘油三酯。当复方避孕药的雌激素剂量一定时,孕激素的种类和剂量可影响血脂变化。透皮贴剂可升高HDL-C和甘油三酯,降低LDL-C。阴道避孕环可升高甘油三酯。DMPA可降低HDL-C,升高LDL-C,但不升高甘油三酯。
流行病学研究发现,正在服用复方口服避孕药且血脂正常的女性的心血管病发病危险可加倍,而已停服者的危险不增加。由于心血管事件的绝对危险很低,因此大多数血脂代谢紊乱者在血脂得到控制后可服用含≤35 μg雌激素的复方口服避孕药,在开始服药后应每月检测一次血脂,一旦血脂参数稳定,就可减少检测次数。相反,LDL-C未得到控制(>160 mg/dl)或存在多种其他危险因素(如吸烟、糖尿病、肥胖、高血压、冠心病家族史、HDL-C<35 mg/dl或甘油三酯>250 mg/dl)的血脂代谢紊乱者,应考虑其他避孕方法。孕激素避孕不增加心梗危险。因此,DMPA及其他仅含孕激素的避孕方法适用于高脂血症女性。
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糖尿病女性应用激素避孕安全吗?
复方口服避孕药中的类固醇可能会对糖尿病女性的糖代谢造成损害,并加速其血管病变的发生,但上述作用在当前所用的复方口服避孕药中已不明显。一项研究对服用和未服用复方口服避孕药的1型糖尿病患者进行比较后发现,两组的糖化血红蛋白A1C(HbA1C)值和肾及视网膜病变程度均相似,提示口服避孕药既不影响血糖控制,也不会加速血管病变进展。
丹麦的一项小样本研究显示,复方口服避孕药未对1型糖尿病女性的代谢控制造成损害。然而,另一项前瞻性研究则观察到,在血糖控制良好的糖尿病女性中,复方口服避孕药或DMPA可引起空腹血糖升高,但这些女性缺乏糖代谢受损的证据,因此提示空腹血糖升高可能并无临床意义。尽管上述研究支持复方激素避孕在糖尿病女性中的应用,但基于理论上的担忧,复方激素避孕应局限于不吸烟、35岁以下且无高血压、肾病、视网膜病或其他血管病变的糖尿病女性。因此,含左炔诺孕酮适用于IUD是糖尿病女性。
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偏头痛女性应用激素避孕安全吗?
偏头痛分先兆和无先兆两类。许多研究发现,先兆偏头痛女性发生卒中的危险高于无先兆偏头痛者。有人认为,先兆与缺血性变化相关。然而,许多关于口服避孕药与偏头痛的研究并未区分偏头痛类别。此外,有研究发现,吸烟和高血压可增加偏头痛女性的卒中危险。
对2项美国大样本病例对照研究的汇总分析显示,服用口服避孕药的偏头痛女性发生缺血性卒中的危险是未服用口服避孕药的偏头痛女性的2倍。服用口服避孕药的偏头痛女性所增加的缺血性卒中危险,在20岁时是8例/10万女性,在40岁时为80例/10万女性。
偏头痛女性若应用复方避孕药,则其卒中危险增加。但由于卒中的绝对危险很低,因此没有局灶神经病学体征、不吸烟的和无其他合并症的35岁以下偏头痛女性可考虑应用复方避孕药。虽然偏头痛女性应用复方口服避孕药所致脑血管事件几率很低,但卒中的致残性很大,所以临床医师应建议这类女性应用仅含孕激素的口服避孕药、IUD和工具等避孕方式。
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乳腺纤维囊性变、乳腺纤维瘤和有乳腺癌家族史的女性服用口服避孕药是否增加乳腺癌危险?
乳腺纤维腺瘤、伴或不伴不典型增生的良性乳腺增生性疾病或有乳腺癌家族史的女性是乳腺癌高危人群。加拿大一项大样本定群研究显示,服用口服避孕药者的良性乳腺疾病发生率低于未服用者。对54项口服避孕药与乳腺癌相关性研究的荟萃分析显示,正在服用或近期服用口服避孕药者的乳腺癌危险增加;口服避孕药不会进一步增加良性乳腺疾病女性和有乳腺癌家族史的女性的乳腺癌危险;停用避孕药≥10年的女性,其乳腺癌危险与未服用者相似。进一步分析显示,这54个研究中的大多数乳腺癌女性服用的都是目前已经淘汰的大剂量口服避孕药(即含炔雌醇≥50 μg)。美国国立卫生研究院(NIH)最近的一项基于人群的大样本病例对照研究显示,口服避孕药不增加乳腺癌危险;乳腺癌发病危险与避孕药的使用时间、使用年龄和有无乳腺癌家族史均无关。
激素避孕对子宫肌瘤女性有何影响?
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无论是月经正常的女性还是月经过多者,复方口服避孕药都有助于减少其月经量。瑞典1960年的一项研究显示,大剂量口服避孕药可显著减少子宫肌瘤所致月经过多女性的月经量,并降低痛经率。数项大规模流行病学研究显示,口服避孕药不会促进子宫肌瘤生长,从而使出血量减少。
泰国和美国的两项流行病学研究显示,DMPA可降低子宫肌瘤发生率,并降低子宫肌瘤患者的子宫切除率。在南非的一项研究中,子宫肌瘤所致月经过多女性每月肌注150 mg DMPA,治疗6个月可有效减少其出血量。在俄罗斯、意大利和土耳其进行的临床试验都证实,含左炔诺孕酮的IUD可改善子宫肌瘤所致月经过多。
产后和哺乳期女性如何避孕?
因为女性在产后的数周体内都处于高凝状态,因此避孕药厂商建议,不哺乳的女性最好从产后4周开始服用复方口服避孕药。不哺乳的女性产后可立即使用仅含孕激素的口服避孕药和DMPA。
因为复方口服避孕药的雌激素组分可能会减少泌乳量及降低乳汁的钙和矿物质含量,所以不推荐复方口服避孕药作为哺乳期女性的避孕首选。
仅含孕激素的口服避孕药和DMPA对哺乳无不良影响,还可能会增加乳汁质量和泌乳时间,而且少量孕激素对婴儿生长无不良影响。因此,哺乳的女性可从产后6周开始使用仅含孕激素的口服避孕药和DMPA,而不哺乳者可在分娩后立即使用。(薛雪 摘译), http://www.100md.com