重症急性胰腺炎时肾损害的研究进展
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王国品
胰腺炎;肾损害;发病机制;影像学;病理组织学;治疗,王国品,通讯作者:,摘要,关键词:,0,引言,1SAP时的肾损害,2SAP肾损害的机制,3SAP肾及肾周间隙的
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王国品,东南大学附属南京江北人民医院消化内科 江苏省南京市 210048
通讯作者: 王国品, 210048, 东南大学附属南京江北人民医院消化内科. yywgp@263.net
电话: 025-86086708
收稿日期: 2006-06-13 接受日期: 2006-06-30
摘要
肾是重症急性胰腺炎(SAP)最常受累的胰外器官之一, 文献报道SAP并发肾损害高达53.9%, 如进展为急性肾衰(ARF)则病死率高达50%. ARF是SAP独立的死亡危险因素. 近年的研究表明, SAP肾损害与SAP时大量产生的细胞因子和炎症介质(IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, PAF, TNF, ET)等引起组织损伤和微循环障碍有关. SAP时肾及肾周间隙可出现包括肾周脂肪线等影像学异常, 以及明显的肾组织学变化. 细胞因子和炎症介质拮抗剂的应用是防治SAP肾损害的新进展.
关键词: 胰腺炎; 肾损害; 发病机制; 影像学; 病理组织学; 治疗
王国品. 重症急性胰腺炎时肾损害的研究进展. 世界华人消化杂志 2006;14(25):2542-2545
0 引言
重症急性胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎(AP)伴有其他器官功能不全和(或)局部并发症. 胰外器官的损伤甚至功能衰竭主要累及肺、肾、心、肝、脑、胃肠道等; 局部并发症包括胰腺坏死、假性囊肿和脓肿. SAP预后凶险, 最近文献报告的病死率仍在20%-30%[1], 并发肾、肺等胰外器官损害是SAP死亡的主要原因, 如并发多器官衰竭, 则病死率高达50%.
1 SAP时的肾损害
TGF-β是以大分子无活性的蛋白前体形式由正常细胞和转化细胞分泌的, 需激活后才能发挥其生物学活性. TGF-β信号从细胞膜传入细胞核, 经历配体-受体-细胞内信号转导分子-基因表达-细胞生长抑制、分化或凋亡组成的信号转导通路. TGF-β受体(TGF-β receptors, TβR)广泛表达于机体组织细胞表面. 被激活的TGF-β通过与细胞膜表面具有丝氨酸/苏氨酸激酶活性的TβRⅠ和TβRⅡ结合, 激活受体, 使之具有激酶活性, 将信号放大并磷酸化细胞内受体调控的Smads蛋白(R-Smads, 包括Smads2, 3), 磷酸化的R-Smads与共用介质Smads (Co-Smads, 包括Smads4)形成复合体进入细胞核. 细胞核内Smads寡聚体结合DNA和相关的转录因子调控靶基因的表达. 抑制型Smads可阻断受体磷酸化R-Smads, 启动泛素化作用, 使受体复合物降解, 抑制信号的传导[3].
2 SAP肾损害的机制
SAP并发肾损害的机制尚未完全明了. 肾脏的血供十分丰富, 是SAP早期休克最易受累的靶器官. 胰腺出血坏死、大量液体渗出、血容量锐减、血压下降, 从而导致肾缺血、肾小球滤过率降低, 临床出现少尿. 另外, 胰酶产生的蛋白分解产物, 成为肾毒性物质, 加重了肾功能障碍. 过去, 常从以下3个方面来解释SAP的肾损害[7-8]: (1)胰源性肾毒性, 即胰蛋白酶活性肽释放酶-激肽系统的产物所致; (2)肾内血流动力学失控: Greenstein et al[8]认为, SAP患者的活性蛋白酶可显著激活肾素-血管紧张素系统, 对肾血管系统强烈作用造成肾血管阻力增高, 组织形态学的研究已证实, SAP时存在肾微循环障碍, 而微循环障碍是导致胰腺炎症进展、出血坏死, 以及胰外重要器官损害的病理生理基础[9]; (3)高尿酸血症: 当血尿酸增高时, 可因尿中尿酸的排量增多而损害肾脏.
实验研究表明, SAP早期即有细胞因子水平的升高和肠道屏障的损害, 细胞因子通过损害肠道屏障引起肠源性细菌和内毒素移位; 同时, 肠源性细菌和内毒素移位又促进细胞因子的大量释放, 加重肠黏膜屏障本身的损害, 造成恶性循环, 引起全身性炎症反应和多器官功能衰竭[10]. 临床观察发现, AP患者74.6%有内毒素血症, 患者血浆内毒素结合蛋白、内毒素受体水平均升高, 而血浆内毒素抑制物水平却明显降低, 重症患者这一变化更为显著[11]. 近年来, 已经认识到SAP时大量产生的细胞因子和炎症介质在SAP肾损害中的重要作用[12-13]. SAP早期内毒素血症、细菌易位及其导致的体内单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞产生多种细胞因子和炎症介质, 如肿瘤坏死因子(TNF-α)、血小板活化因子(PAF)、白细胞介素1(IL-1)、IL-6、IL-8、IL-10等, 引起全身性炎症反应及肾组织充血、水肿、肾小管上皮细胞坏死脱落 ......
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