小儿心跳骤停和复苏(2)
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2006年9月9日
二、小儿高级生命支持
高级生命支持是在基本生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术(如面罩一气囊正压通气、人工呼吸机、心电监护、除颤仪和药物等)建立更有效的通气和血液循环。
(一) 给氧和通气
1. 吸氧
对气道通畅的患儿可用鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度与氧流量、呼吸量及潮气量等有关。选用合适的口咽气管可以防止舌后坠引起的上气道阻塞，但放置时刺激咽部可引起呕吐，因此对清醒患儿不适用。鼻咽通气管可用于清醒患儿。小婴儿腺样体较大，放置鼻咽通气管较困难，且可引起损伤、出血，应予注意。
2. 面罩一气囊正压通气
面罩一气囊正压通气可提供各种浓度的氧气。复苏时自动充气复苏囊一般比麻醉气囊好，不管是否有氧源，自动充气复苏囊均可充气，但需配备储氧器才能提供高浓度氧。要选择适合患儿大小的面罩，为了提供合适的潮气量，小儿所用复苏囊的容积至少为450ml。
, 百拇医药
操作时应注意开放气道、保持面罩与患儿面部严密接触、提供合适的潮气量。当面罩密闭固定后，另一手则挤压复苏囊直至胸廓抬起。面罩一气囊正压通气也可由2人实施，尤其在有明显气道阻塞或肺顺应性差时2人实施更有利，1人固定面罩并保持气道通畅，另1人挤压气囊。2人均应注意观察胸廓的起伏程度。
面罩一气囊正压通气时可使气体进入胃内引起胃膨胀，对神智不清患儿可于环状软骨加压以减少胃膨胀的发生，并防止胃内容物返流，但压力不可过大，以免气道受压阻塞。
3. 气管插管
经气管插管可提供最有效最安全的辅助通气方法。
(1) 气管插管适应征：
①中枢神经系统病变引起呼吸动力减弱或呼吸停止。
②功能性或解剖性气道梗阻。
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③由于呼吸功增加导致呼吸肌疲劳。
④需要应用较高的吸气峰压或呼气末正压以保证有效肺泡换气。
⑤缺少气道保护性反射。
⑥在一些诊断试验中使用镇静剂和肌松剂时。
(2) 气管导管选择
儿童气道不同于成人，从新生儿至年长儿声门大小有较大差别，因此必须根据年龄选择适宜的气管导管，推荐的导管内径及插入深度。8岁以下儿童一般用无套囊导管，8岁以上需使用带套囊导管。可以根据患儿小指粗细估计气管导管内径大小。2岁以上患儿所需导管内径 (mm)亦可用以下公式计算： [ 年龄(岁)/4 ] + 4 = 内径 (mm)
(3) 插管方法
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由于小儿气道的解剖生理特点不同于成人，故气管插管必须由经过专门训练有熟练技巧的医务人员操作。插管前应给予吸氧，以改善全身缺氧状态，辅助呼吸只用于呼吸功力不足的患儿。如果准备采用快速顺序插管法(见下文)，尽可能不用辅助呼吸，因为可以引起胃膨胀，增加呕吐及误吸的可能。插管过程中最好要有持续经皮氧饱和度监测。
① 经鼻气管插管
宜2人密切配合操作，助手固定患儿，使其仰卧，双手持头部使之略后仰，双前臂压住患儿肩关节，同时注意监护仪所示心电变化并及时通知术者。2岁以上小儿头置于一小枕头上(轻微地弯曲其颈部)，使喉处于良好位置易于插管。婴儿和2岁以下儿童插管时不需要弯曲颈部，头要放在一个平面上。如果有头颈外伤，插管前应固定颈椎。
术者位于患儿头侧，将导管用无菌注射用水或生理盐水湿润后，插入一侧鼻孔并向前下方推进，导管前端将经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜，将叶片从患儿右口角进入，用叶片将舌推向左侧，同时将叶片前推。当用直叶片时，叶片尖端通过舌面到达会厌，可以挑起会厌暴露声门；当用弯叶片时，叶片尖端可插入舌会厌窝处(舌根和会厌之间的空间)，舌会厌韧带受压，则会厌自行上抬，暴露声门。在直视下用插管钳将导管送人气管，使管端位于气管隆突上1 ~ 2厘米处。应当注意，小儿声带下环状软骨处是气道最狭窄部位，这是气管导管最难通过的地方。
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插管操作不应超过20秒，并且要连续监测心率，若心率变慢(婴儿每分钟低于80次，儿童低于60次)或小儿面色不好，经皮氧饱和度下降至不能接受的水平，应停止插管操作，用面罩气囊正压通气给氧。呼吸窘迫综合征时，面罩一气囊正压通气并不能完全缓解缺氧，即使在有紫绀和心动过缓的情况下也应立即插管。
小儿总气管短，留置气管内的导管也相对短，为了使导管深度合适，必须正确计算插管的长度。插管长度的计算是自门齿至插管顶端的距离。在婴幼儿气管插管时，插管通过声门后，根据不同年龄将插管推进2 ~ 5cm左右。
一旦气管插管完成，给予正压呼吸，注意观察胸部运动并听诊双侧呼吸音。若气管导管位置正确，胸部随着正压通气均匀抬起并很容易在肺野和腋下听到呼吸音，此时上腹部听不到呼吸音，测呼出的二氧化碳有助于确定导管位置。由于婴幼儿气管短，插到右侧支气管内比成人多见，应注意避免。最后用胶布固定导管，并记录插管深度。摄胸片确定导管位置。
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② 经口气管插管
经口气管插管时，先用喉镜暴露声门，然后将导管直接插入声门。用管芯可使气管导管坚硬一些，易于弯成曲棍状，但使用时应注意其尖端要离气管导管顶端1 ~ 2cm，以防损伤气管。安放牙垫，再用胶布将导管妥善固定，余同经鼻气管插管。
③ 快速顺序插管法(Rapid Sequence ln-tubation, RSl)
RSI使用药物以保证最佳的插管状态，减少紧急气管插管的副作用如颅内压升高、反射性心动过缓、气道损伤、疼痛、胃返流及误吸、低氧血症等。其适应症与气管插管指征一样，但不适用于心搏停止和需要立即插管的深昏迷患者。对以下患儿也应慎用：考虑气管插管及面罩一气囊正压通气有困难者；面部及咽喉部有严重损伤、水肿及畸形者；自主呼吸的维持有赖于上呼吸道肌肉张力者。该方法由两种基本技术组成：诱导全身麻醉和直接喉镜插管。
, 百拇医药 1) 评价：根据病人情况如有无头颅外伤、气道有无畸形及插管的难易程度。
2) 准备：除了常规气管插管应备物品外，还应准备阿托品、麻醉药(硫喷妥钠、咪唑达仑、氯胺酮)和肌松剂(琥珀酰碱、维库溴铵、泮库溴铵)。
3) 吸氧：保持合适的插管体位，吸100%浓度氧2至5分钟以增加肺内氧储备减少插管过程中的低氧血症。
4) 术前给药：为了防止插管过程中反射性心动过缓，尤其在使用琥珀酰胆碱时应用阿托品，有颅脑损伤时用利多卡因。对体重大于20公斤或年龄大于5岁的患儿准备使用琥珀酰胆碱作肌松剂时，可预先给小量维库溴铵或泮库溴铵以防止肌纤颤。
5) 麻醉诱导及使用肌松剂：应根据患儿情况选择药物。用完麻醉药，患儿意识丧失后压迫环状软骨，以防止胃内容物的被动返流。但是如患儿出现呕吐时应及时松开，以防止食道破裂。环状软骨压迫一般应持续到插管成功并判断位置正确后。
6) 气管插管：在喉镜直视下气管插管。, 百拇医药
高级生命支持是在基本生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术(如面罩一气囊正压通气、人工呼吸机、心电监护、除颤仪和药物等)建立更有效的通气和血液循环。
(一) 给氧和通气
1. 吸氧
对气道通畅的患儿可用鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度与氧流量、呼吸量及潮气量等有关。选用合适的口咽气管可以防止舌后坠引起的上气道阻塞，但放置时刺激咽部可引起呕吐，因此对清醒患儿不适用。鼻咽通气管可用于清醒患儿。小婴儿腺样体较大，放置鼻咽通气管较困难，且可引起损伤、出血，应予注意。
2. 面罩一气囊正压通气
面罩一气囊正压通气可提供各种浓度的氧气。复苏时自动充气复苏囊一般比麻醉气囊好，不管是否有氧源，自动充气复苏囊均可充气，但需配备储氧器才能提供高浓度氧。要选择适合患儿大小的面罩，为了提供合适的潮气量，小儿所用复苏囊的容积至少为450ml。
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操作时应注意开放气道、保持面罩与患儿面部严密接触、提供合适的潮气量。当面罩密闭固定后，另一手则挤压复苏囊直至胸廓抬起。面罩一气囊正压通气也可由2人实施，尤其在有明显气道阻塞或肺顺应性差时2人实施更有利，1人固定面罩并保持气道通畅，另1人挤压气囊。2人均应注意观察胸廓的起伏程度。
面罩一气囊正压通气时可使气体进入胃内引起胃膨胀，对神智不清患儿可于环状软骨加压以减少胃膨胀的发生，并防止胃内容物返流，但压力不可过大，以免气道受压阻塞。
3. 气管插管
经气管插管可提供最有效最安全的辅助通气方法。
(1) 气管插管适应征：
①中枢神经系统病变引起呼吸动力减弱或呼吸停止。
②功能性或解剖性气道梗阻。
, 百拇医药
③由于呼吸功增加导致呼吸肌疲劳。
④需要应用较高的吸气峰压或呼气末正压以保证有效肺泡换气。
⑤缺少气道保护性反射。
⑥在一些诊断试验中使用镇静剂和肌松剂时。
(2) 气管导管选择
儿童气道不同于成人，从新生儿至年长儿声门大小有较大差别，因此必须根据年龄选择适宜的气管导管，推荐的导管内径及插入深度。8岁以下儿童一般用无套囊导管，8岁以上需使用带套囊导管。可以根据患儿小指粗细估计气管导管内径大小。2岁以上患儿所需导管内径 (mm)亦可用以下公式计算： [ 年龄(岁)/4 ] + 4 = 内径 (mm)
(3) 插管方法
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由于小儿气道的解剖生理特点不同于成人，故气管插管必须由经过专门训练有熟练技巧的医务人员操作。插管前应给予吸氧，以改善全身缺氧状态，辅助呼吸只用于呼吸功力不足的患儿。如果准备采用快速顺序插管法(见下文)，尽可能不用辅助呼吸，因为可以引起胃膨胀，增加呕吐及误吸的可能。插管过程中最好要有持续经皮氧饱和度监测。
① 经鼻气管插管
宜2人密切配合操作，助手固定患儿，使其仰卧，双手持头部使之略后仰，双前臂压住患儿肩关节，同时注意监护仪所示心电变化并及时通知术者。2岁以上小儿头置于一小枕头上(轻微地弯曲其颈部)，使喉处于良好位置易于插管。婴儿和2岁以下儿童插管时不需要弯曲颈部，头要放在一个平面上。如果有头颈外伤，插管前应固定颈椎。
术者位于患儿头侧，将导管用无菌注射用水或生理盐水湿润后，插入一侧鼻孔并向前下方推进，导管前端将经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜，将叶片从患儿右口角进入，用叶片将舌推向左侧，同时将叶片前推。当用直叶片时，叶片尖端通过舌面到达会厌，可以挑起会厌暴露声门；当用弯叶片时，叶片尖端可插入舌会厌窝处(舌根和会厌之间的空间)，舌会厌韧带受压，则会厌自行上抬，暴露声门。在直视下用插管钳将导管送人气管，使管端位于气管隆突上1 ~ 2厘米处。应当注意，小儿声带下环状软骨处是气道最狭窄部位，这是气管导管最难通过的地方。
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插管操作不应超过20秒，并且要连续监测心率，若心率变慢(婴儿每分钟低于80次，儿童低于60次)或小儿面色不好，经皮氧饱和度下降至不能接受的水平，应停止插管操作，用面罩气囊正压通气给氧。呼吸窘迫综合征时，面罩一气囊正压通气并不能完全缓解缺氧，即使在有紫绀和心动过缓的情况下也应立即插管。
小儿总气管短，留置气管内的导管也相对短，为了使导管深度合适，必须正确计算插管的长度。插管长度的计算是自门齿至插管顶端的距离。在婴幼儿气管插管时，插管通过声门后，根据不同年龄将插管推进2 ~ 5cm左右。
一旦气管插管完成，给予正压呼吸，注意观察胸部运动并听诊双侧呼吸音。若气管导管位置正确，胸部随着正压通气均匀抬起并很容易在肺野和腋下听到呼吸音，此时上腹部听不到呼吸音，测呼出的二氧化碳有助于确定导管位置。由于婴幼儿气管短，插到右侧支气管内比成人多见，应注意避免。最后用胶布固定导管，并记录插管深度。摄胸片确定导管位置。
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② 经口气管插管
经口气管插管时，先用喉镜暴露声门，然后将导管直接插入声门。用管芯可使气管导管坚硬一些，易于弯成曲棍状，但使用时应注意其尖端要离气管导管顶端1 ~ 2cm，以防损伤气管。安放牙垫，再用胶布将导管妥善固定，余同经鼻气管插管。
③ 快速顺序插管法(Rapid Sequence ln-tubation, RSl)
RSI使用药物以保证最佳的插管状态，减少紧急气管插管的副作用如颅内压升高、反射性心动过缓、气道损伤、疼痛、胃返流及误吸、低氧血症等。其适应症与气管插管指征一样，但不适用于心搏停止和需要立即插管的深昏迷患者。对以下患儿也应慎用：考虑气管插管及面罩一气囊正压通气有困难者；面部及咽喉部有严重损伤、水肿及畸形者；自主呼吸的维持有赖于上呼吸道肌肉张力者。该方法由两种基本技术组成：诱导全身麻醉和直接喉镜插管。
, 百拇医药 1) 评价：根据病人情况如有无头颅外伤、气道有无畸形及插管的难易程度。
2) 准备：除了常规气管插管应备物品外，还应准备阿托品、麻醉药(硫喷妥钠、咪唑达仑、氯胺酮)和肌松剂(琥珀酰碱、维库溴铵、泮库溴铵)。
3) 吸氧：保持合适的插管体位，吸100%浓度氧2至5分钟以增加肺内氧储备减少插管过程中的低氧血症。
4) 术前给药：为了防止插管过程中反射性心动过缓，尤其在使用琥珀酰胆碱时应用阿托品，有颅脑损伤时用利多卡因。对体重大于20公斤或年龄大于5岁的患儿准备使用琥珀酰胆碱作肌松剂时，可预先给小量维库溴铵或泮库溴铵以防止肌纤颤。
5) 麻醉诱导及使用肌松剂：应根据患儿情况选择药物。用完麻醉药，患儿意识丧失后压迫环状软骨，以防止胃内容物的被动返流。但是如患儿出现呕吐时应及时松开，以防止食道破裂。环状软骨压迫一般应持续到插管成功并判断位置正确后。
6) 气管插管：在喉镜直视下气管插管。, 百拇医药