电视胸腔镜辅助食管癌切除术围术期的护理
[摘要] 总结2003年10月～2004年12月对13例电视胸腔镜辅助食管癌切除术围术期的护理经验：术前做好心理护理、口腔护理、呼吸功能锻炼、改善肺功能，术后加强呼吸道的管理、预防并发症的护理、营养的护理，因人施护，可提高患者的信任度和安全感，增强患者的自护能力，有效地预防和降低并发症的发生。
[关键词] 电视胸腔镜辅助手术；食管癌；围术期；护理
近年来，电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)在胸外科领域发展迅速，而电视胸腔镜辅助食管癌切除术是VATS中起步较晚、发展较慢的技术，其主要优点是手术创伤小，对患者的心肺功能影响小，术后痛苦小，恢复快，住院时间短，并给部分年龄大、心肺功能差的患者提供了手术机会[1]。我科于2003年10月～2004年12月行电视胸腔镜食管癌切除术13例，通过对13例患者围术期的护理取得较好效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组13例，男11例，女2例，年龄51～65岁，平均61岁。病理类型为鳞状细胞癌。其中胸中段6例，胸下段7例。pTNM分期：T1N0M0 1例，T1N1M0 2例，T2N1M0 3例，T2N1M0 5例，T3N1M0 2例。全组病例均进行上消化道钡剂造影、胃镜检查确诊，胸部CT、超声内镜检查了解外侵情况。病例选择标准：食管中段或下段癌，CT和超声内镜未提示明显外侵(≤T3)，不伴有颈部淋巴结肿大、远处脏器转移，无肺功能不全和胸膜粘连。
2 结果
13例食管癌中共3例中转开胸手术，1例下段食管癌因主动脉弓下食管固有动脉出血，中段食管癌中1例因腹腔严重粘连，1例麻花位术式因肺的遮挡食管显露极为困难而中转开腹。1例术后因腹腔出血二次开腹止血，术中未见明显活动性出血，推测原因为超声刀使用不当致网膜血管渗血。清扫淋巴结1～7枚，平均3.5枚。手术时间3～6h，平均4.8h。1例下段食管癌术后发现右侧胸腔积液，安置胸腔闭式引流后治愈。肺部感染2例。无吻合口瘘和其他并发症。所有患者于术后8～11天，平均10天出院。
3 术前护理
3.1 心理护理
患者入院后均有不同程度的焦虑、担心手术的成功与否以及手术后的效果，有的甚至拒绝手术。根据患者的心理特点，因人施护。加强与患者的沟通，了解其心理状况，实施耐心的心理疏导，请术后痊愈患者现身说法，解除其思想顾虑，增强战胜疾病的信心；了解患者对疾病和手术的认知程度，根据具体情况，解释手术治疗的必要性，强调治疗的希望，减轻其对手术的恐惧心理。
3.2 口腔护理
保持口腔卫生可减少术后患者呼吸道和胸腔感染的机会，减少吻合口瘘的发生，积极治疗口腔疾患，督促患者每天早晚进食后漱口。
3.3 呼吸道准备
由于VATS的微创性，对患者的呼吸和循环系统的影响确实较传统开胸手术小[2]。但VATS手术同样是在全麻、双腔插管、单肺通气的情况下进行，且有术中中转的可能，术前呼吸道的准备对预防术后肺部并发症、呼吸功能恢复有着重要作用。我们常采用以下方法：(1)吸烟者术前戒烟1～2周；(2)对痰多、有呼吸道感染者，常规超声雾化吸入、抗生素等治疗；(3)指导患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰的训练。
3.4 呼吸功能锻炼
术前进行呼吸功能维护和锻炼，可改善肺功能，降低术后肺部并发症的发生。护士指导患者做以下运动：(1)鼓励患者每天散步和慢跑或者每天坚持做上下楼运动，时间以患者的耐受能力而定；(2)深呼吸锻炼：以缩唇式腹式呼吸为主，以此提高支气管腔内压，增加潮气量，有利于远端肺泡内气体的排出[3]。
4 术后护理
VATS的特点是创伤小、痛苦小、恢复快。鼓励患者早活动、早锻炼，促使其早日康复。
4.1 严密观察生命体征
术后持续心电、血压、氧饱和度监测，密切观察患者神志及生命体征，尤其注意呼吸的频率、节律、深浅度的变化。发现异常及时报告及时处理。
4.2 呼吸道管理
术后保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，持续吸氧，维持体表氧饱和度在90%以上，相当于动脉氧分压8.0kPa，氧分压能在临床出现发绀之前准确地反映出肺组织的氧合状况，如有缺氧表现应及时查找原因并处理[1]。
4.2.1 协助排痰
鼓励患者咳嗽、排痰，协助患者取坐位或半卧位，护士一手按压切口，另一手掌五指并拢呈杯状，有节奏地叩击患者胸背部，从下向上，有外至内，每次叩击产生空响，但不使患者感觉疼痛。同时嘱其深呼吸后再作有效咳嗽，由于胸廓叩击或振动可导致胸内压改变，驱动黏液从远端气管移向近端气管，在大气道形成黏液球，容易咳出，同时还可诱导咳嗽排痰动作[4]。
4.2.2 疼痛护理
与传统的开胸手术相比，VATS具有创伤小、恢复快等优点，但仍是在胸腔内进行，由于术式变换外加6～8cm小切口，术后随着呼吸运动，也会出现不同程度的疼痛。术后取舒适体位，应用自控止痛泵(PCA)，充分止痛。以减轻患者痛苦，有利于主动咳嗽、排痰和早期活动，减少并发症。
4.2.3 并发症的预防和护理
VATS具有肺不张、肺部感染、心律失常等常规开胸手术同样存在的并发症。因此制定相应的护理计划，做好预防性处理和监护是非常重要的。术后因胸管放置后牵拉疼痛，限制患者咳嗽，排痰及呼吸运动，痰液堵塞细小支气管，使肺有效通气量减少，易导致肺部感染。密切注意心肺功能，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，充分镇痛。常规高频震荡雾化治疗每天3次；鼓励患者主动咳嗽，通过以食指按压气管刺激或者采用一次性吸痰管经鼻腔插入气管，刺激咳嗽，使痰液松动，辅助叩背，起到较好效果。本组发生2例肺部感染经对症处理，均康复出院。
4.2.4 加强基础护理
术后护理与一般开胸手术相同，由于此手术创伤小，鼓励患者早活动、早锻炼。麻醉清醒后护士指导患者进行术侧上肢的活动，让患者抬高上肢，练习梳头等活动。做好口腔护理，每天3～4次，观察口腔黏膜变化，选用合适的漱口液，预防口腔并发症的发生。
4.2.5 术后营养护理
术后常规禁食5～7天，本组均行锁骨下静脉或颈内静脉置管，保留至少2条静脉通道。术后8天内予胃肠外营养支持，每天补液量2500～3500ml，应用输液泵控制输入滴速，液体24h均匀输入，避免单位时间内输液量过大而导致肺水肿。输液时监测中心静脉压，适当补充胶体，准确记录24h出入量，保持出量稍大于入量。胃肠功能恢复拔除胃管开始进食要循序渐进，由清流、流质到半流质食物，少食多餐，严禁暴饮暴食或进食质硬带骨、刺食物，防止晚期吻合口瘘。
通过对电视胸腔镜辅助食管癌切除术围术期患者的呼吸指导与护理，对提高手术的成功率、减少手术的并发症有着重要的意义。做好术前心理护理、体能训练与术后呼吸指导及护理等措施，是保证患者以最佳状态接受手术并早日康复的重要环节[5]。
[参考文献]
1 李树贞.现代护理学.北京：人民军医出版社，2000，930-933.
2 陈秉学，许梅曦.胸科肿瘤麻醉学.郑州：郑州大学出版社，2001，367-371.
3 杨春梅，李晓红，张怡，等.胸腔镜辅助微创外科手术400例的护理.解放军护理杂志，2002，19(1):62-63.
4 马燕兰，韩忠福.全麻开胸病人术后排痰护理进展.中华护理杂志，2001，36(9)：700.
5 崔玉森，周书之，王学敏.高龄肺癌围手术期呼吸指导与护理.中华护理杂志，2000，35(6)：355.
作者单位： 400038 重庆，第三军医大学西南医院胸外科, 百拇医药(张世琼，夏梅)
[关键词] 电视胸腔镜辅助手术；食管癌；围术期；护理
近年来，电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)在胸外科领域发展迅速，而电视胸腔镜辅助食管癌切除术是VATS中起步较晚、发展较慢的技术，其主要优点是手术创伤小，对患者的心肺功能影响小，术后痛苦小，恢复快，住院时间短，并给部分年龄大、心肺功能差的患者提供了手术机会[1]。我科于2003年10月～2004年12月行电视胸腔镜食管癌切除术13例，通过对13例患者围术期的护理取得较好效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组13例，男11例，女2例，年龄51～65岁，平均61岁。病理类型为鳞状细胞癌。其中胸中段6例，胸下段7例。pTNM分期：T1N0M0 1例，T1N1M0 2例，T2N1M0 3例，T2N1M0 5例，T3N1M0 2例。全组病例均进行上消化道钡剂造影、胃镜检查确诊，胸部CT、超声内镜检查了解外侵情况。病例选择标准：食管中段或下段癌，CT和超声内镜未提示明显外侵(≤T3)，不伴有颈部淋巴结肿大、远处脏器转移，无肺功能不全和胸膜粘连。
2 结果
13例食管癌中共3例中转开胸手术，1例下段食管癌因主动脉弓下食管固有动脉出血，中段食管癌中1例因腹腔严重粘连，1例麻花位术式因肺的遮挡食管显露极为困难而中转开腹。1例术后因腹腔出血二次开腹止血，术中未见明显活动性出血，推测原因为超声刀使用不当致网膜血管渗血。清扫淋巴结1～7枚，平均3.5枚。手术时间3～6h，平均4.8h。1例下段食管癌术后发现右侧胸腔积液，安置胸腔闭式引流后治愈。肺部感染2例。无吻合口瘘和其他并发症。所有患者于术后8～11天，平均10天出院。
3 术前护理
3.1 心理护理
患者入院后均有不同程度的焦虑、担心手术的成功与否以及手术后的效果，有的甚至拒绝手术。根据患者的心理特点，因人施护。加强与患者的沟通，了解其心理状况，实施耐心的心理疏导，请术后痊愈患者现身说法，解除其思想顾虑，增强战胜疾病的信心；了解患者对疾病和手术的认知程度，根据具体情况，解释手术治疗的必要性，强调治疗的希望，减轻其对手术的恐惧心理。
3.2 口腔护理
保持口腔卫生可减少术后患者呼吸道和胸腔感染的机会，减少吻合口瘘的发生，积极治疗口腔疾患，督促患者每天早晚进食后漱口。
3.3 呼吸道准备
由于VATS的微创性，对患者的呼吸和循环系统的影响确实较传统开胸手术小[2]。但VATS手术同样是在全麻、双腔插管、单肺通气的情况下进行，且有术中中转的可能，术前呼吸道的准备对预防术后肺部并发症、呼吸功能恢复有着重要作用。我们常采用以下方法：(1)吸烟者术前戒烟1～2周；(2)对痰多、有呼吸道感染者，常规超声雾化吸入、抗生素等治疗；(3)指导患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰的训练。
3.4 呼吸功能锻炼
术前进行呼吸功能维护和锻炼，可改善肺功能，降低术后肺部并发症的发生。护士指导患者做以下运动：(1)鼓励患者每天散步和慢跑或者每天坚持做上下楼运动，时间以患者的耐受能力而定；(2)深呼吸锻炼：以缩唇式腹式呼吸为主，以此提高支气管腔内压，增加潮气量，有利于远端肺泡内气体的排出[3]。
4 术后护理
VATS的特点是创伤小、痛苦小、恢复快。鼓励患者早活动、早锻炼，促使其早日康复。
4.1 严密观察生命体征
术后持续心电、血压、氧饱和度监测，密切观察患者神志及生命体征，尤其注意呼吸的频率、节律、深浅度的变化。发现异常及时报告及时处理。
4.2 呼吸道管理
术后保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，持续吸氧，维持体表氧饱和度在90%以上，相当于动脉氧分压8.0kPa，氧分压能在临床出现发绀之前准确地反映出肺组织的氧合状况，如有缺氧表现应及时查找原因并处理[1]。
4.2.1 协助排痰
鼓励患者咳嗽、排痰，协助患者取坐位或半卧位，护士一手按压切口，另一手掌五指并拢呈杯状，有节奏地叩击患者胸背部，从下向上，有外至内，每次叩击产生空响，但不使患者感觉疼痛。同时嘱其深呼吸后再作有效咳嗽，由于胸廓叩击或振动可导致胸内压改变，驱动黏液从远端气管移向近端气管，在大气道形成黏液球，容易咳出，同时还可诱导咳嗽排痰动作[4]。
4.2.2 疼痛护理
与传统的开胸手术相比，VATS具有创伤小、恢复快等优点，但仍是在胸腔内进行，由于术式变换外加6～8cm小切口，术后随着呼吸运动，也会出现不同程度的疼痛。术后取舒适体位，应用自控止痛泵(PCA)，充分止痛。以减轻患者痛苦，有利于主动咳嗽、排痰和早期活动，减少并发症。
4.2.3 并发症的预防和护理
VATS具有肺不张、肺部感染、心律失常等常规开胸手术同样存在的并发症。因此制定相应的护理计划，做好预防性处理和监护是非常重要的。术后因胸管放置后牵拉疼痛，限制患者咳嗽，排痰及呼吸运动，痰液堵塞细小支气管，使肺有效通气量减少，易导致肺部感染。密切注意心肺功能，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，充分镇痛。常规高频震荡雾化治疗每天3次；鼓励患者主动咳嗽，通过以食指按压气管刺激或者采用一次性吸痰管经鼻腔插入气管，刺激咳嗽，使痰液松动，辅助叩背，起到较好效果。本组发生2例肺部感染经对症处理，均康复出院。
4.2.4 加强基础护理
术后护理与一般开胸手术相同，由于此手术创伤小，鼓励患者早活动、早锻炼。麻醉清醒后护士指导患者进行术侧上肢的活动，让患者抬高上肢，练习梳头等活动。做好口腔护理，每天3～4次，观察口腔黏膜变化，选用合适的漱口液，预防口腔并发症的发生。
4.2.5 术后营养护理
术后常规禁食5～7天，本组均行锁骨下静脉或颈内静脉置管，保留至少2条静脉通道。术后8天内予胃肠外营养支持，每天补液量2500～3500ml，应用输液泵控制输入滴速，液体24h均匀输入，避免单位时间内输液量过大而导致肺水肿。输液时监测中心静脉压，适当补充胶体，准确记录24h出入量，保持出量稍大于入量。胃肠功能恢复拔除胃管开始进食要循序渐进，由清流、流质到半流质食物，少食多餐，严禁暴饮暴食或进食质硬带骨、刺食物，防止晚期吻合口瘘。
通过对电视胸腔镜辅助食管癌切除术围术期患者的呼吸指导与护理，对提高手术的成功率、减少手术的并发症有着重要的意义。做好术前心理护理、体能训练与术后呼吸指导及护理等措施，是保证患者以最佳状态接受手术并早日康复的重要环节[5]。
[参考文献]
1 李树贞.现代护理学.北京：人民军医出版社，2000，930-933.
2 陈秉学，许梅曦.胸科肿瘤麻醉学.郑州：郑州大学出版社，2001，367-371.
3 杨春梅，李晓红，张怡，等.胸腔镜辅助微创外科手术400例的护理.解放军护理杂志，2002，19(1):62-63.
4 马燕兰，韩忠福.全麻开胸病人术后排痰护理进展.中华护理杂志，2001，36(9)：700.
5 崔玉森，周书之，王学敏.高龄肺癌围手术期呼吸指导与护理.中华护理杂志，2000，35(6)：355.
作者单位： 400038 重庆，第三军医大学西南医院胸外科, 百拇医药(张世琼，夏梅)