腹腔镜胆囊切除术后胆漏7例分析
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)胆漏的原因及预防措施。方法：回顾分析我院700余例LC并发胆漏7例的临床资料。结果：手术适应证放宽、胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足是胆漏的重要因素。结论：严格控制手术适应证，充分暴露，规范化处理Calot三角、胆囊管和胆囊床，掌握腔内打结技术是预防胆漏的关键。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；并发症
Analysis of 7 cases bile leakage after laparoscopic cholecystectomy HUANG Xin,HONG Jianwen,XU Guoping,et al.Dept. of Hepatobiliary Surgery,Chaozhou Central Hospital,Chaozhou 521000,China
【Abstract】 Objective:To discuss the causes and preventing measures of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC) .Methods:Retrospectively analyze the clinical data of 7 bile leakage cases among over 700 LC cases.Results:Broadening the surgery indication, improper handling of the cystic duct and neglect of the leakage of minibileducts are the several major factors leading to bile leakage.Conclusions:The key preventing measures includes strictly controlling of the surgery indication,standard handling of the Calot's triangle, cystic duct and cystic bed,and mastering the tie skills in the cavity.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic；Bile leakage；Complication
我院自1993年7月开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，已有700余例，其中并发胆漏7例。现就其原因及预防分析如下。
1 临床资料
本组并发胆漏7例中男5例，女2例，30～72岁，全部病例均有胆囊结石存在。急性胆囊炎3例，术后经病理证实2例胆囊坏疽，1例化脓性胆囊炎。慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例，其中1例胆囊内充满结石，1例5年前因乙状结肠癌行乙状结肠切除。
2 结 果
1例急性胆囊炎患者，因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意，致胆汁漏，虽放置引流管，但引流不畅，术后当天流出110ml，第2天未见胆汁流出，出现高热，B超检查及腹腔穿刺证实胆汁性腹膜炎，再次手术，术中见腹腔内胆汁约250ml，但胆囊管已闭合，腹腔内硅胶管弯曲不畅，行胆总管探查T管引流术，第10天痊愈出院。
2例因胆囊直径较大，钛夹闭合不满意，放置胶管引流，引流通畅，5d后拔除引流管，治愈出院。
3例手术顺利，但术后引流管连续3d引出胆汁样液体，每天50～250ml，引流量逐日减少，6d后无液体流出，无发热，无腹膜炎征象，B超检查未见肝下积液，拔除引流管后隔天治愈出院。
1例慢性胆囊炎术后3d出现右上腹痛，并有局限性腹膜炎，B超检查示肝下积液，经两次穿刺抽出胆汁样脓液，症状无改善，术后第8天行剖腹探查，见胆囊管夹闭满意，胆囊管近端可见一0.2cm穿孔，有胆汁渗出，予修补缝合。
3 讨 论
3.1 胆漏原因分析 在LC开展初期，胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足是胆漏的主要原因，随着LC的深入开展，手术适应证放宽则成为主要原因。术后胆漏是LC较为常见的并发症，发生率0.14%～0.29%[1]。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤[2]，主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏[3]。本组胆漏发生率接近1%(7/700)，主要原因为手术适应证放宽、胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足。本组7例均为非主要胆管损伤，其中3例为胆囊管漏，3例为毛细胆管或迷走胆管漏，1例剖腹探查未见漏口，可排除非主要胆管损伤。LC开展初期严格掌握手术适应证，一般并发症较少。随着开展的深入，初期的相对禁忌证如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术史等也成为适应证，必然增加并发症的发生。此类患者Calot三角粘连、肥厚，解剖不清、暴露困难，强行分离易致胆囊管损伤或夹闭不全，本组1例。对于增粗、水肿的胆囊管，钛夹钳夹不满意或炎症消退后钛夹松动脱落可致胆漏发生。对于胆囊萎缩病例，胆囊多陷入肝内，从胆囊床剥离胆囊过深，易损伤毛细胆管或迷走胆管，造成胆漏。
3.2 预防 严格控制手术适应证，充分暴露，规范化处理Calot三角、胆囊管和胆囊床，掌握腔内打结技术是预防胆漏的关键。术者应结合本身的经验及实际技术操作能力，严格控制手术适应证。术中不要急于分离粘连，应先认清Calot三角的关系，可用分离钳夹住胆囊壶腹向右外方牵拉，使胆囊管与胆总管形成直角，展开Calot三角，大多可透过浆膜层观察到胆总管、肝总管、胆囊管的走向，尽可能辨清“三管一壶腹”(肝总管，胆总管，胆囊管和胆囊壶腹)的相互关系。对位于胆囊壶腹与胆囊管交界处的增大淋巴结，应沿淋巴结与壶腹之间分离出胆囊管变细部位再处理胆囊管。分离Calot三角时应沿胆囊壶腹多次少量钩起Calot三角内脂肪组织或结缔组织，采用分离钳、电凝钩交替使用。术者应充分认识到毛细胆管或迷走胆管的存在，如钩起组织有明显张力时应辨认是否为微小管道组织，避免损伤毛细胆管，必要时上钛夹。注意观察和识别走行于其中的胆囊动脉，稍加分离即可上夹处理，出血时不要盲目电灼，过度电灼可能造成迷走胆管或毛细胆管损伤，甚至引起胆囊管及主要胆管损伤。Calot三角解剖不清时可逆行切除或顺逆结合，以减少胆管损伤，我们采用此法保证了手术的顺利进行及其安全性。在Calot三角分离出过粗或过细管道而又不能确认是胆囊管时，可穿过丝线单结结扎，但勿结扎过紧，避免损伤胆管，逆行分离胆囊，明确后再行结扎，此方法可避免胆囊内结石掉入胆总管及误伤胆管。对于增粗、水肿的胆囊管，钛夹钳夹不满意病例，应结扎闭合胆囊管。随着对腔内打结技术的熟练掌握，可减少此类胆囊管漏的发生[4]。在胆囊切除后常规冲洗胆囊床，仔细检查胆囊管残端和胆总管，我们用干纱条按压胆囊床和胆囊管残端，查看有无沾染胆汁，可及时发现胆漏并加以处理。但应注意，有资料显示[5]，由于麻醉状态及手术创伤，肝脏的胆汁分泌功能暂时受到抑制，术中轻微的胆管损伤因胆汁渗漏量少而易被忽略。
3.3 重视腹腔引流在LC术后胆漏中的作用 LC术后放置肝下引流管可及时发现胆漏，并减少再次手术的机会。本组5例，虽有胆漏存在，但引流通畅，保守治疗成功。1例引流不畅，出现胆汁性腹膜炎而再次手术。为保持引流通畅，术后可经常挤捏引流管，必要时可用生理盐水50ml低压冲管。我们认为下列情况应常规放置肝下引流：(1)Calot三角分离困难，存在过度烧灼；(2)胆囊管过粗或过细，钛夹夹闭不满意；(3)胆囊床剥离过深，渗血较多；(4)术中胆囊破裂，大量胆汁流入腹腔。
参考文献：
[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.278-280.
[2] 姜世涛，王敬民.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2003,8(1)：17-18.
[3] 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994.153.
[4] 洪建文，谢昭雄，许国平，等.腹腔镜胆囊切除术并发症6例分析[J].腹腔镜外科杂志，2002,7(3)：146-147.
[5] 李定国.肝外胆道损伤的处理[J].中国实用外科杂志，1996,16(8)：454-455.
(广东省潮州市中心医院，广东 潮州，521000)
(英文编辑：王延磊), http://www.100md.com(黄鑫，洪建文，许国平，林健群)
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；并发症
Analysis of 7 cases bile leakage after laparoscopic cholecystectomy HUANG Xin,HONG Jianwen,XU Guoping,et al.Dept. of Hepatobiliary Surgery,Chaozhou Central Hospital,Chaozhou 521000,China
【Abstract】 Objective:To discuss the causes and preventing measures of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC) .Methods:Retrospectively analyze the clinical data of 7 bile leakage cases among over 700 LC cases.Results:Broadening the surgery indication, improper handling of the cystic duct and neglect of the leakage of minibileducts are the several major factors leading to bile leakage.Conclusions:The key preventing measures includes strictly controlling of the surgery indication,standard handling of the Calot's triangle, cystic duct and cystic bed,and mastering the tie skills in the cavity.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic；Bile leakage；Complication
我院自1993年7月开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，已有700余例，其中并发胆漏7例。现就其原因及预防分析如下。
1 临床资料
本组并发胆漏7例中男5例，女2例，30～72岁，全部病例均有胆囊结石存在。急性胆囊炎3例，术后经病理证实2例胆囊坏疽，1例化脓性胆囊炎。慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例，其中1例胆囊内充满结石，1例5年前因乙状结肠癌行乙状结肠切除。
2 结 果
1例急性胆囊炎患者，因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意，致胆汁漏，虽放置引流管，但引流不畅，术后当天流出110ml，第2天未见胆汁流出，出现高热，B超检查及腹腔穿刺证实胆汁性腹膜炎，再次手术，术中见腹腔内胆汁约250ml，但胆囊管已闭合，腹腔内硅胶管弯曲不畅，行胆总管探查T管引流术，第10天痊愈出院。
2例因胆囊直径较大，钛夹闭合不满意，放置胶管引流，引流通畅，5d后拔除引流管，治愈出院。
3例手术顺利，但术后引流管连续3d引出胆汁样液体，每天50～250ml，引流量逐日减少，6d后无液体流出，无发热，无腹膜炎征象，B超检查未见肝下积液，拔除引流管后隔天治愈出院。
1例慢性胆囊炎术后3d出现右上腹痛，并有局限性腹膜炎，B超检查示肝下积液，经两次穿刺抽出胆汁样脓液，症状无改善，术后第8天行剖腹探查，见胆囊管夹闭满意，胆囊管近端可见一0.2cm穿孔，有胆汁渗出，予修补缝合。
3 讨 论
3.1 胆漏原因分析 在LC开展初期，胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足是胆漏的主要原因，随着LC的深入开展，手术适应证放宽则成为主要原因。术后胆漏是LC较为常见的并发症，发生率0.14%～0.29%[1]。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤[2]，主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏[3]。本组胆漏发生率接近1%(7/700)，主要原因为手术适应证放宽、胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足。本组7例均为非主要胆管损伤，其中3例为胆囊管漏，3例为毛细胆管或迷走胆管漏，1例剖腹探查未见漏口，可排除非主要胆管损伤。LC开展初期严格掌握手术适应证，一般并发症较少。随着开展的深入，初期的相对禁忌证如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术史等也成为适应证，必然增加并发症的发生。此类患者Calot三角粘连、肥厚，解剖不清、暴露困难，强行分离易致胆囊管损伤或夹闭不全，本组1例。对于增粗、水肿的胆囊管，钛夹钳夹不满意或炎症消退后钛夹松动脱落可致胆漏发生。对于胆囊萎缩病例，胆囊多陷入肝内，从胆囊床剥离胆囊过深，易损伤毛细胆管或迷走胆管，造成胆漏。
3.2 预防 严格控制手术适应证，充分暴露，规范化处理Calot三角、胆囊管和胆囊床，掌握腔内打结技术是预防胆漏的关键。术者应结合本身的经验及实际技术操作能力，严格控制手术适应证。术中不要急于分离粘连，应先认清Calot三角的关系，可用分离钳夹住胆囊壶腹向右外方牵拉，使胆囊管与胆总管形成直角，展开Calot三角，大多可透过浆膜层观察到胆总管、肝总管、胆囊管的走向，尽可能辨清“三管一壶腹”(肝总管，胆总管，胆囊管和胆囊壶腹)的相互关系。对位于胆囊壶腹与胆囊管交界处的增大淋巴结，应沿淋巴结与壶腹之间分离出胆囊管变细部位再处理胆囊管。分离Calot三角时应沿胆囊壶腹多次少量钩起Calot三角内脂肪组织或结缔组织，采用分离钳、电凝钩交替使用。术者应充分认识到毛细胆管或迷走胆管的存在，如钩起组织有明显张力时应辨认是否为微小管道组织，避免损伤毛细胆管，必要时上钛夹。注意观察和识别走行于其中的胆囊动脉，稍加分离即可上夹处理，出血时不要盲目电灼，过度电灼可能造成迷走胆管或毛细胆管损伤，甚至引起胆囊管及主要胆管损伤。Calot三角解剖不清时可逆行切除或顺逆结合，以减少胆管损伤，我们采用此法保证了手术的顺利进行及其安全性。在Calot三角分离出过粗或过细管道而又不能确认是胆囊管时，可穿过丝线单结结扎，但勿结扎过紧，避免损伤胆管，逆行分离胆囊，明确后再行结扎，此方法可避免胆囊内结石掉入胆总管及误伤胆管。对于增粗、水肿的胆囊管，钛夹钳夹不满意病例，应结扎闭合胆囊管。随着对腔内打结技术的熟练掌握，可减少此类胆囊管漏的发生[4]。在胆囊切除后常规冲洗胆囊床，仔细检查胆囊管残端和胆总管，我们用干纱条按压胆囊床和胆囊管残端，查看有无沾染胆汁，可及时发现胆漏并加以处理。但应注意，有资料显示[5]，由于麻醉状态及手术创伤，肝脏的胆汁分泌功能暂时受到抑制，术中轻微的胆管损伤因胆汁渗漏量少而易被忽略。
3.3 重视腹腔引流在LC术后胆漏中的作用 LC术后放置肝下引流管可及时发现胆漏，并减少再次手术的机会。本组5例，虽有胆漏存在，但引流通畅，保守治疗成功。1例引流不畅，出现胆汁性腹膜炎而再次手术。为保持引流通畅，术后可经常挤捏引流管，必要时可用生理盐水50ml低压冲管。我们认为下列情况应常规放置肝下引流：(1)Calot三角分离困难，存在过度烧灼；(2)胆囊管过粗或过细，钛夹夹闭不满意；(3)胆囊床剥离过深，渗血较多；(4)术中胆囊破裂，大量胆汁流入腹腔。
参考文献：
[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.278-280.
[2] 姜世涛，王敬民.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2003,8(1)：17-18.
[3] 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994.153.
[4] 洪建文，谢昭雄，许国平，等.腹腔镜胆囊切除术并发症6例分析[J].腹腔镜外科杂志，2002,7(3)：146-147.
[5] 李定国.肝外胆道损伤的处理[J].中国实用外科杂志，1996,16(8)：454-455.
(广东省潮州市中心医院，广东 潮州，521000)
(英文编辑：王延磊), http://www.100md.com(黄鑫，洪建文，许国平，林健群)