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编号:11176458
临床病例讨论——胸痛、呼吸困难、咯血、发热
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2006年第14期
病例讨论,1病历摘要,22005年8月14日第1次查房,32005年8月23日第2次查房,4后记,5讨论
     1 病历摘要

    患者,男,47岁,干部。主因发作性胸痛6天,呼吸困难、咯血、发热1天,于2005年8月12日入院。患者2005年8月6日饮酒后出现前胸闷痛,伴颈部、左上肢疼痛不适,未服药治疗,持续30min左右自行缓解。8月9日又发作2次,含化速效救心丸6粒, 15min后缓解,即去当地医院就诊,查肌酸激酶为452u/L,肌红蛋白阳性,诊为急性下壁心肌梗死,应用尿激酶125万u静脉溶栓治疗,仍反复发作胸闷痛,8月9日22:00,持续胸痛2h,肌注度冷丁减轻。2005年8月11日突发呼吸困难,端坐,伴咳嗽,咯痰带鲜血,出冷汗,发热,体温38.5℃,当地给予速尿、西地兰、硝酸甘油等治疗,症状不缓解,即收住本院。既往有高血压病史15年,间断服用复方降压片,血压波动在140~150/95~100mmHg,2年前发现高脂血症、脂肪肝。饮酒30余年,每日约半斤,不吸烟。体格检查:T 38.1℃, P 110次/min,R 24次/min,BP 94/70mmHg,急性病容,半卧位,神志清楚。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染,双瞳孔正大等圆,对光反应灵敏,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。右肺下野呼吸音低,右肺上野、左肺可闻及细湿罗音,未闻及胸膜磨擦音。心界不大,心率110次/min,律齐,P2>A2,心尖部可闻及Ⅲ级粗糙的收缩期吹风样杂音,向左腋下传导。腹软,肝、脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查:2005年8月12日心电图:窦律,STⅡ、Ⅲ、aVF、V7~V9上抬0.05~0.15mV,SⅠ、QⅢ、TⅢ,V7~V9 R波减低,V1~V3导联ST段下移0.1~0.2mV。血常规:WBC 11.84×109/L,N 0.843,L 0.0096,RBC 4.51×1012/L,Hb 140g/L,PLT 206×109/L。尿常规:蛋白微量,WBC 5~6/HP,RBC 0~1/HP,血气分析:pH 7.582,PaCO2 26.9mmHg,PaO2 68.6mmHg,HCO3- 24.8mmol/L,BE 4.2mmol/L,血K+ 4.43mmol/L,Na+130.2mmol/L,Cl- 93.1mmol/L,肌酸激酶301u/L,乳酸脱氢酶304u/L,肌酸激酶同功酶13.0u/L ......

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