中青年股骨颈骨折的微创治疗
摘要：目的 总结中青年股骨颈骨折的微创治疗原则和疗效。方法 20 岁以上新鲜股骨颈骨折患者49 例，在充分术前准备情况下，49 例新鲜中青年股骨颈骨折采用C臂X线机监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗。结果 49 例均获随访，随访时间6～42个月，其中44 例骨折愈合且无股骨头坏死；Ⅲ型及Ⅳ型5 例股骨头坏死和骨不愈合。结论 闭合复位AO空心螺钉微创治疗中青年股骨颈骨折，手术创伤小、方法简便，对中青年股骨颈骨折治疗效果满意。
关键词：中青年；股骨颈骨折；微创
Microinvasive Treatment of Femoral Neck Fracture for Middleyounger Patients
WU Yingyong1， ZHAO Gangsheng2， ZHANG Yongming2， CHEN Xunqi2， CHE Hongwei2
, http://www.100md.com
(1. Department of Orthopaedics， 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Zhejiang wenzhou 325000， China； 2. Department of Orthopedics， the Central Hospital of Yiwu City， Zhejiang Yiwu， 322000， China)
Abstract： Objective To investigate the micronivasive treatment effects of femoral neck fracture for middleyounger patients. Methods Fortynine cases of acute femoral neck fracture were treated with AO cannulated screws. Results All of 49 cases were followed up for 6 months～3.5 years. 44 cases got bone union without femoral head necrosis， however， 5 cases belonged to type Ⅲ and type Ⅳsuffered from femoral head necrosis and bone nonunion. Conclusion The microinvasive treatment with AO cannulated serews conducted by C arm Xray monitoring is an easy method to femoral neck fracture， and it has satisfactory effects for middleyounger patients.
, 百拇医药
Key words： middleyounger； femoral neck fracture； microinvasive
股骨颈骨折在临床中较常见，占股骨近端骨折的53%[1]。其治疗方法较多，但中青年股骨颈骨折，多因较大的暴力造成，传统的保守治疗，并发症多、效果差。本院自2000年4月至2004年6月采用C臂X线监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗股骨颈骨折49 例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组49 例，其中男26 例，女23 例，年龄20～45 岁，平均38.5 岁，均为闭合性新鲜股骨颈骨折。受伤至入院时间4 h～7 d，平均1.5 d。损伤原因：车祸伤24 例，跌伤19 例，坠落伤5 例，重物压伤1 例。骨折类型按Garden分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型2 例。入院后患肢行皮牵引，并积极做好术前准备。手术时间：损伤后2～4 d，平均53.2 h。
, 百拇医药
1.2 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧在有下肢牵引架的骨科手术床上。先予手法复位，C臂X线机监控，透视下牵引骨折外展内旋复位后，即固定患肢。术野常规消毒铺巾，C臂X线机侧位监控下于大粗隆下3～4 cm使用导针瞄准器，将4枚直径2.5 mm导针经皮向股骨头方向并与股骨颈纵轴平行钻入，呈“品”字形。然后，C臂X线机正侧位透视，取位置最佳的3枚导针。检查导针的颈干角和前倾角后，于各导针处各切约1 cm的3个小切口，选择合适的AO空心钛螺钉沿导针钻入，螺纹须超过骨折线，螺纹尖端在股骨头下0.5～1.0 cm。C臂机正侧位透视观察骨折位置及各空心钉情况，准确无误后，逐层闭合切口。术后患肢保持外展中立位，穿防旋支具。卧床3周后在医生指导下进行功能锻炼，3个月后下床扶双拐行走，6个月后负重行走，术后1年拔出内固定。定期复查，观察骨折愈合及股骨头情况。
2 结 果
49 例均获得随访，随访时间6～42个月，平均2.3年。骨折愈合情况：本组病人中47 例在6～12个月骨折愈合，其中44 例骨折愈合且无股骨头坏死，3 例骨折愈合但在1.5年后出现头坏死，2 例骨折不愈合，股骨头坏死及骨折不愈合均为GardenⅢ型及Ⅳ型骨折，后选择全髋置换。髋关节功能评定，根据Harris评分[2]评估，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。本组优38 例，良6 例，差5 例。
, 百拇医药
3 讨 论
股骨颈骨折在临床中较常见，多发生于老年人，但近年来，随着社会进入车时代，中青年的股骨颈骨折发生率逐年增加，且大多为高能量创伤，常合并有其他骨折。中青年股骨颈骨折由于损伤机制的差异以及骨折类型和治疗方法不同，也存在着两个主要问题：a)骨折不愈合；b)股骨头缺血坏死。这一直是创伤骨科领域重点研究的对象之一。本院采用C臂X线机监控下闭合复位经皮AO空心钛螺钉内固定微创治疗中青年的股骨颈骨折有其独特的优势。
3.1 手术时机及治疗原则 有作者报道，中青年股骨颈骨折的骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折，在不愈合率达10%～33%，股骨头坏死率达24%[3]的情况下，越来越多的学者主张应尽早(6～12 h之内)实施手术，早期复位及稳定的内固定可以使股骨头缺血坏死率降低到11%[4]，本组病例在损伤后平均53.2 h内手术，又采用了微创技术，术后仅5 例发生股骨头坏死和骨折不愈合。早期复位可以降低股骨头血管的压力，改善股骨头血运。Manninger等[4]报道伤后6 h内闭合复位内固定可以明显降低股骨头的坏死率，表明股骨颈骨折应急诊手术治疗。因此在手术时机的选择上，我们认为中青年股骨颈骨折患者如病情允许应急诊手术。
, 百拇医药
同时，骨折端的复位情况对于股骨头血运有很大的影响，骨折端复位不良，股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉等扭曲，从而影响股骨头血运。因此，良好的复位是手术成功最重要的一步，股骨颈骨折的微创治疗，最终影响手术效果的重要因素之一是整复的质量。任何内固定也不能纠正不良的复位，新鲜骨折很少有复位困难，复位时应避免过度牵引以及旋转，以免导致股骨头血运受损或骨折对位不佳，股骨颈骨折不愈合率在复位满意的与不满意的病人为18%和75%，股骨头坏死率为29%和58%[5]。
内固定也是股骨头血运的影响因素之一。早期良好的复位和坚强内固定能使断端附近的支持带血管开放，也能使周围一些血管的连续性获得重建。三翼钉作为治疗股骨颈骨折的代表性内固定物曾被应用多年，由于其本身存在的很多问题如手术创伤相对较大并可能影响股骨头血运，在国际上早已废用。DHS等内固定物由于螺钉较粗，术中去除的股骨颈部骨质过多，给以后有可能出现的不愈合的治疗带来了困难，此外如果螺钉的放置不当，将会影响股骨头的血运。而本组病例选择采用的AO空心钛螺钉，螺钉较细，有各种规格，同时固定稳固，是比较理想的内固定物。
, 百拇医药
根据手术时机、骨折端的复位情况及内固定情况，目前治疗中青年股骨颈骨折的原则为以下三点：a)急诊手术(伤后12 h内)；b)解剖复位；c)多枚螺钉坚强固定。
3.2 骨折的分型及微创治疗的理论要求 由于中青年的骨骼致密，造成骨折的暴力很大，因此，损伤更为严重。国际上，Bray[6]，Swiontkowski[7]认为青年股骨颈骨折不适应于Garden分型或Pauwels分型，国内王满宜等[1]认为以移位和非移位骨折的原则进行分类，使其分型更加准确和对骨折的预后判断更正确。而我们认为Garden分型对中青年股骨颈骨折同样有较好的适应性，而Garden指数与手术效果密切相关，因此常用来判断股骨颈骨折的复位质量，本组病例均采用了Garden分型。但对Garden分型Ⅰ型，我们认为，虽然属于稳定性骨折，若以后骨折移位，股骨头坏死的危险性随之增加，因此，对Garden分型Ⅰ型的中青年股骨颈骨折，也强调可使用微创内固定。
根据AO理论要求，对骨折的治疗提倡微创治疗，解剖复位，不损伤股骨头的血供，将减少并发症。由于血供影响，股骨颈治疗有较大的风险。而采用C臂X线机监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗，对血供的影响较小，对骨折端紧密坚强的固定，有利于股骨头的血供保证。张长清，曾炳芳等[8]报道，股骨颈骨折所致股骨头坏死和骨不连的发生与治疗方法的选择有关。良好的闭合复位加空心钉固定可取得理想的治疗效果。本组股骨头坏死率为6.1%，不愈合率为4.1%。另外，没有发现骨折再移位的病例。
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3.3 微创治疗的优点及复位技术 为了尽可能的保护股骨头的血运，减少手术创伤，从20世纪80年代开始，利用微创手术技术，通过空心加压螺钉固定股骨颈骨折，逐步取代了三翼钉、螺纹钉等的手术方式。总结而言，闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗的优点为：a)螺钉体积不大，对股骨头血运的影响较小；b)AO空心钛螺钉优势为能有效咬合松质骨，它的自动加压作用能有效压缩骨折线，使断面紧密结合，多根钉的相互牵制，更能使固定抗应力不变形，均匀的压缩力可以充分防止髋内翻发生；c)感染的发生率明显降低，应用闭合复位经皮打钉，切口小，不需要打开关节囊，术后感染机会减少；d)手术操作简单，出血少，手术时间短。本组病例中，手术时间平均47 min，出血量平均35 mL，手术创伤小，住院时间明显缩短；e)空心钉内固定手术是阶梯治疗股骨颈骨折最有效的基础手段，即使有少数不成功病例，也不妨碍选择全髋置换手术。
采用C臂X线机监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定手术的第一步也是最重要的一步是闭合复位的技术，对Garden分型Ⅰ型和Ⅱ型，复位相对简单，而Garden分型Ⅲ型和Ⅳ型，复位困难多由于股骨头的旋转引起，因此，在复位时，可于前内侧在透视下经皮打入一枚克氏针(注意触摸股动脉，不要损伤)，防止股骨头的旋转，并橇拨帮助复位。对于骨折的复位质量，尽可能解剖复位，一般要对位90%以上，但也不可一味追求复位效果而反复多次复位，影响残存血供[9]。
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此外，对于螺钉在股骨颈内如何布局的问题，刘安庆等[10]通过三维有限元分析后认为股骨颈处的压力骨小梁和股骨距是重要的承载结构。有学者报道，3枚正品字形排列的螺钉其对抗垂直应力和旋转应力的效用最强，其次为3枚倒品字形排列螺钉，其他排列方式的2枚或3枚螺钉其对抗垂直应力和旋转应力的效用均较弱[11]。
3.4 微创治疗中青年股骨颈骨折需注意的一些问题 中青年的股骨颈骨折大多为高能量创伤，常合并多处骨折，术前应摄股骨全长片。术中尚需注意以下问题：a)体位问题。正确的体位是复位成功的一半，我们体会，在骨科牵引床上，患者仰卧，臀下垫枕，患肢伸直外展30°，内旋45°。健肢外展，这一体位有利于C臂X线机的放置。b)经皮打入AO空心钛螺钉时，会经常出现进针间距偏小，2枚导针头部相遇以致进入头部螺钉长度不够的情况。暴力旋入时将会使导针折弯甚至切断，故为避免上述问题，应注意最好使用AO专用的导针瞄准器，保持导针的间距。同时注意导针颈干角和前倾角。c)术中在侧位透视下有时很难区分导针偏前还是偏后，我们的体会是以大粗隆为标志，导针偏离大粗隆，则偏前，反之，太靠大粗隆，则偏后。d)术中测量螺钉的长度在软骨下5 mm以内，不宜过长，螺钉纹丝要超过骨折线。
, 百拇医药
综上所述，闭合复位、微创经皮AO空心钛螺钉内固定手术创伤小，并发症少，住院时间短，花费小，关节功能恢复快，是目前治疗中青年股骨颈骨折理想而有效的方法。
参考文献：
[1] 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5：59.
[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51：737755.
[3] Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et al.Fixation failure in femoral neck fractures[J].Clin Orthop，2002，(399)：110118.
, http://www.100md.com
[4] Manninger J，Kazar C，Fekete C，et al.Avoidance of avascular necrosis of the femoral head，following fractures of the femoral neck，by early reduction and internal fixation[J].Injury，1985，16：437448.
[5] Iorio R，Healy WL，Lemos DW，et al.Displaced femoral neck fractures in the elderly[J].Clin Orthop，2001，(383)：229242.
[6] Bray TJ.Femoral neck fracture fixation：Clinical decision making[J].Clin Orthop，1997，(339)：20.
, 百拇医药
[7] Swiontkowski MF.Intracapsular fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，76：129138.
[8] 张长清，曾炳芳，邵雷，等.闭合复位加空心钉固定治疗股骨颈骨折回顾性分析[J].中华创伤杂志，2003，19：238240.
[9] 寿志强.空心钉治疗中青年股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2005，11：169170.
[10] 刘安庆，张银光，高新生.人股骨生物力学特性的三维有限元分析[J].西安医科大学学报，2001，22：242.
[11] Selvan VT，Oakley MJ，Rangan A.Optimum configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures：a biomechanical study[J].Injury，2004，35：136141.
(1.温州医学院附属二院，浙江 温州 325000；2.浙江省义乌市中心医院骨科，浙江 义乌 322000), 百拇医药(吴英勇，赵钢生，张永明，陈洵其，陈红卫)
关键词：中青年；股骨颈骨折；微创
Microinvasive Treatment of Femoral Neck Fracture for Middleyounger Patients
WU Yingyong1， ZHAO Gangsheng2， ZHANG Yongming2， CHEN Xunqi2， CHE Hongwei2
, http://www.100md.com
(1. Department of Orthopaedics， 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Zhejiang wenzhou 325000， China； 2. Department of Orthopedics， the Central Hospital of Yiwu City， Zhejiang Yiwu， 322000， China)
Abstract： Objective To investigate the micronivasive treatment effects of femoral neck fracture for middleyounger patients. Methods Fortynine cases of acute femoral neck fracture were treated with AO cannulated screws. Results All of 49 cases were followed up for 6 months～3.5 years. 44 cases got bone union without femoral head necrosis， however， 5 cases belonged to type Ⅲ and type Ⅳsuffered from femoral head necrosis and bone nonunion. Conclusion The microinvasive treatment with AO cannulated serews conducted by C arm Xray monitoring is an easy method to femoral neck fracture， and it has satisfactory effects for middleyounger patients.
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Key words： middleyounger； femoral neck fracture； microinvasive
股骨颈骨折在临床中较常见，占股骨近端骨折的53%[1]。其治疗方法较多，但中青年股骨颈骨折，多因较大的暴力造成，传统的保守治疗，并发症多、效果差。本院自2000年4月至2004年6月采用C臂X线监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗股骨颈骨折49 例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组49 例，其中男26 例，女23 例，年龄20～45 岁，平均38.5 岁，均为闭合性新鲜股骨颈骨折。受伤至入院时间4 h～7 d，平均1.5 d。损伤原因：车祸伤24 例，跌伤19 例，坠落伤5 例，重物压伤1 例。骨折类型按Garden分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型2 例。入院后患肢行皮牵引，并积极做好术前准备。手术时间：损伤后2～4 d，平均53.2 h。
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1.2 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧在有下肢牵引架的骨科手术床上。先予手法复位，C臂X线机监控，透视下牵引骨折外展内旋复位后，即固定患肢。术野常规消毒铺巾，C臂X线机侧位监控下于大粗隆下3～4 cm使用导针瞄准器，将4枚直径2.5 mm导针经皮向股骨头方向并与股骨颈纵轴平行钻入，呈“品”字形。然后，C臂X线机正侧位透视，取位置最佳的3枚导针。检查导针的颈干角和前倾角后，于各导针处各切约1 cm的3个小切口，选择合适的AO空心钛螺钉沿导针钻入，螺纹须超过骨折线，螺纹尖端在股骨头下0.5～1.0 cm。C臂机正侧位透视观察骨折位置及各空心钉情况，准确无误后，逐层闭合切口。术后患肢保持外展中立位，穿防旋支具。卧床3周后在医生指导下进行功能锻炼，3个月后下床扶双拐行走，6个月后负重行走，术后1年拔出内固定。定期复查，观察骨折愈合及股骨头情况。
2 结 果
49 例均获得随访，随访时间6～42个月，平均2.3年。骨折愈合情况：本组病人中47 例在6～12个月骨折愈合，其中44 例骨折愈合且无股骨头坏死，3 例骨折愈合但在1.5年后出现头坏死，2 例骨折不愈合，股骨头坏死及骨折不愈合均为GardenⅢ型及Ⅳ型骨折，后选择全髋置换。髋关节功能评定，根据Harris评分[2]评估，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。本组优38 例，良6 例，差5 例。
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3 讨 论
股骨颈骨折在临床中较常见，多发生于老年人，但近年来，随着社会进入车时代，中青年的股骨颈骨折发生率逐年增加，且大多为高能量创伤，常合并有其他骨折。中青年股骨颈骨折由于损伤机制的差异以及骨折类型和治疗方法不同，也存在着两个主要问题：a)骨折不愈合；b)股骨头缺血坏死。这一直是创伤骨科领域重点研究的对象之一。本院采用C臂X线机监控下闭合复位经皮AO空心钛螺钉内固定微创治疗中青年的股骨颈骨折有其独特的优势。
3.1 手术时机及治疗原则 有作者报道，中青年股骨颈骨折的骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折，在不愈合率达10%～33%，股骨头坏死率达24%[3]的情况下，越来越多的学者主张应尽早(6～12 h之内)实施手术，早期复位及稳定的内固定可以使股骨头缺血坏死率降低到11%[4]，本组病例在损伤后平均53.2 h内手术，又采用了微创技术，术后仅5 例发生股骨头坏死和骨折不愈合。早期复位可以降低股骨头血管的压力，改善股骨头血运。Manninger等[4]报道伤后6 h内闭合复位内固定可以明显降低股骨头的坏死率，表明股骨颈骨折应急诊手术治疗。因此在手术时机的选择上，我们认为中青年股骨颈骨折患者如病情允许应急诊手术。
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同时，骨折端的复位情况对于股骨头血运有很大的影响，骨折端复位不良，股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉等扭曲，从而影响股骨头血运。因此，良好的复位是手术成功最重要的一步，股骨颈骨折的微创治疗，最终影响手术效果的重要因素之一是整复的质量。任何内固定也不能纠正不良的复位，新鲜骨折很少有复位困难，复位时应避免过度牵引以及旋转，以免导致股骨头血运受损或骨折对位不佳，股骨颈骨折不愈合率在复位满意的与不满意的病人为18%和75%，股骨头坏死率为29%和58%[5]。
内固定也是股骨头血运的影响因素之一。早期良好的复位和坚强内固定能使断端附近的支持带血管开放，也能使周围一些血管的连续性获得重建。三翼钉作为治疗股骨颈骨折的代表性内固定物曾被应用多年，由于其本身存在的很多问题如手术创伤相对较大并可能影响股骨头血运，在国际上早已废用。DHS等内固定物由于螺钉较粗，术中去除的股骨颈部骨质过多，给以后有可能出现的不愈合的治疗带来了困难，此外如果螺钉的放置不当，将会影响股骨头的血运。而本组病例选择采用的AO空心钛螺钉，螺钉较细，有各种规格，同时固定稳固，是比较理想的内固定物。
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根据手术时机、骨折端的复位情况及内固定情况，目前治疗中青年股骨颈骨折的原则为以下三点：a)急诊手术(伤后12 h内)；b)解剖复位；c)多枚螺钉坚强固定。
3.2 骨折的分型及微创治疗的理论要求 由于中青年的骨骼致密，造成骨折的暴力很大，因此，损伤更为严重。国际上，Bray[6]，Swiontkowski[7]认为青年股骨颈骨折不适应于Garden分型或Pauwels分型，国内王满宜等[1]认为以移位和非移位骨折的原则进行分类，使其分型更加准确和对骨折的预后判断更正确。而我们认为Garden分型对中青年股骨颈骨折同样有较好的适应性，而Garden指数与手术效果密切相关，因此常用来判断股骨颈骨折的复位质量，本组病例均采用了Garden分型。但对Garden分型Ⅰ型，我们认为，虽然属于稳定性骨折，若以后骨折移位，股骨头坏死的危险性随之增加，因此，对Garden分型Ⅰ型的中青年股骨颈骨折，也强调可使用微创内固定。
根据AO理论要求，对骨折的治疗提倡微创治疗，解剖复位，不损伤股骨头的血供，将减少并发症。由于血供影响，股骨颈治疗有较大的风险。而采用C臂X线机监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗，对血供的影响较小，对骨折端紧密坚强的固定，有利于股骨头的血供保证。张长清，曾炳芳等[8]报道，股骨颈骨折所致股骨头坏死和骨不连的发生与治疗方法的选择有关。良好的闭合复位加空心钉固定可取得理想的治疗效果。本组股骨头坏死率为6.1%，不愈合率为4.1%。另外，没有发现骨折再移位的病例。
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3.3 微创治疗的优点及复位技术 为了尽可能的保护股骨头的血运，减少手术创伤，从20世纪80年代开始，利用微创手术技术，通过空心加压螺钉固定股骨颈骨折，逐步取代了三翼钉、螺纹钉等的手术方式。总结而言，闭合复位AO空心钛螺钉内固定微创治疗的优点为：a)螺钉体积不大，对股骨头血运的影响较小；b)AO空心钛螺钉优势为能有效咬合松质骨，它的自动加压作用能有效压缩骨折线，使断面紧密结合，多根钉的相互牵制，更能使固定抗应力不变形，均匀的压缩力可以充分防止髋内翻发生；c)感染的发生率明显降低，应用闭合复位经皮打钉，切口小，不需要打开关节囊，术后感染机会减少；d)手术操作简单，出血少，手术时间短。本组病例中，手术时间平均47 min，出血量平均35 mL，手术创伤小，住院时间明显缩短；e)空心钉内固定手术是阶梯治疗股骨颈骨折最有效的基础手段，即使有少数不成功病例，也不妨碍选择全髋置换手术。
采用C臂X线机监控下闭合复位AO空心钛螺钉内固定手术的第一步也是最重要的一步是闭合复位的技术，对Garden分型Ⅰ型和Ⅱ型，复位相对简单，而Garden分型Ⅲ型和Ⅳ型，复位困难多由于股骨头的旋转引起，因此，在复位时，可于前内侧在透视下经皮打入一枚克氏针(注意触摸股动脉，不要损伤)，防止股骨头的旋转，并橇拨帮助复位。对于骨折的复位质量，尽可能解剖复位，一般要对位90%以上，但也不可一味追求复位效果而反复多次复位，影响残存血供[9]。
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此外，对于螺钉在股骨颈内如何布局的问题，刘安庆等[10]通过三维有限元分析后认为股骨颈处的压力骨小梁和股骨距是重要的承载结构。有学者报道，3枚正品字形排列的螺钉其对抗垂直应力和旋转应力的效用最强，其次为3枚倒品字形排列螺钉，其他排列方式的2枚或3枚螺钉其对抗垂直应力和旋转应力的效用均较弱[11]。
3.4 微创治疗中青年股骨颈骨折需注意的一些问题 中青年的股骨颈骨折大多为高能量创伤，常合并多处骨折，术前应摄股骨全长片。术中尚需注意以下问题：a)体位问题。正确的体位是复位成功的一半，我们体会，在骨科牵引床上，患者仰卧，臀下垫枕，患肢伸直外展30°，内旋45°。健肢外展，这一体位有利于C臂X线机的放置。b)经皮打入AO空心钛螺钉时，会经常出现进针间距偏小，2枚导针头部相遇以致进入头部螺钉长度不够的情况。暴力旋入时将会使导针折弯甚至切断，故为避免上述问题，应注意最好使用AO专用的导针瞄准器，保持导针的间距。同时注意导针颈干角和前倾角。c)术中在侧位透视下有时很难区分导针偏前还是偏后，我们的体会是以大粗隆为标志，导针偏离大粗隆，则偏前，反之，太靠大粗隆，则偏后。d)术中测量螺钉的长度在软骨下5 mm以内，不宜过长，螺钉纹丝要超过骨折线。
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综上所述，闭合复位、微创经皮AO空心钛螺钉内固定手术创伤小，并发症少，住院时间短，花费小，关节功能恢复快，是目前治疗中青年股骨颈骨折理想而有效的方法。
参考文献：
[1] 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5：59.
[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51：737755.
[3] Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et al.Fixation failure in femoral neck fractures[J].Clin Orthop，2002，(399)：110118.
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[4] Manninger J，Kazar C，Fekete C，et al.Avoidance of avascular necrosis of the femoral head，following fractures of the femoral neck，by early reduction and internal fixation[J].Injury，1985，16：437448.
[5] Iorio R，Healy WL，Lemos DW，et al.Displaced femoral neck fractures in the elderly[J].Clin Orthop，2001，(383)：229242.
[6] Bray TJ.Femoral neck fracture fixation：Clinical decision making[J].Clin Orthop，1997，(339)：20.
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[7] Swiontkowski MF.Intracapsular fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，76：129138.
[8] 张长清，曾炳芳，邵雷，等.闭合复位加空心钉固定治疗股骨颈骨折回顾性分析[J].中华创伤杂志，2003，19：238240.
[9] 寿志强.空心钉治疗中青年股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2005，11：169170.
[10] 刘安庆，张银光，高新生.人股骨生物力学特性的三维有限元分析[J].西安医科大学学报，2001，22：242.
[11] Selvan VT，Oakley MJ，Rangan A.Optimum configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures：a biomechanical study[J].Injury，2004，35：136141.
(1.温州医学院附属二院，浙江 温州 325000；2.浙江省义乌市中心医院骨科，浙江 义乌 322000), 百拇医药(吴英勇，赵钢生，张永明，陈洵其，陈红卫)