空心加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折
大多数股骨颈骨折患者为老年病人，且常伴有多种内科疾病，长时间卧床容易引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管等并发症，这是造成老年股骨颈骨折死亡的主要原因[1]。我科从1997～2004年，采用闭合复位空心加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折47 例，经1～5年随访，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47 例，男14 例，女33 例；年龄56～82 岁，平均69 岁。左侧21 例，右侧26 例。按Carden分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6 例。按骨折部位分型：头下型11 例，经颈型15 例，基底型21 例。致伤原因：平地摔伤32 例，车祸伤9 例，高处坠落伤6 例。除1 例高龄股骨颈骨折患者就诊时间为伤后3周外，其余均属新鲜股骨颈骨折。23 例有并存疾病存在，其中12 例有二种以上并存疾病。并存疾病主要为高血压病、糖尿病、心电图异常、慢性支气管炎、老年性痴呆等。
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1.2 材料 空心加压螺纹钉钉体中段光滑，前段、后段呈螺纹状，尾部为六边形，中空，可通过直径2 mm克氏针。
1.3 治疗方法 对有明显移位的股骨颈骨折，先行股骨髁上(或胫骨结节)骨牵引，牵引重量7～8 kg，置外展30°位。床边摄片证实骨折复位满意后，即可进行手术，牵引时间一般为3～5 d。为避免送手术室时骨折再次移位，应先在床边经皮用2～3根克氏针暂时固定。具体方法：保持原来的牵引重量及位置不变，患者臀部垫高5～10 cm，使患肢内旋15°～20°，以消除股骨颈的前倾角，便于穿针，在大粗隆下2～3 cm处股骨干外侧中部向腹股沟韧带中点(或腹股沟与股动脉搏动点交界处上方0.5 cm处)且与床面(或水平面)平行方向打入2～3根克氏针，床边摄片显示位置正确后，针尾无菌纱布保护，去除骨牵引，送入手术室。消毒铺巾，沿克氏针作皮肤小切口，在C臂X线透视下打入导针，第1枚导针进针点位于大粗隆下3 cm处股骨干外侧皮质中点稍偏后，第2～3枚相同长度导针在首枚导针前上、后上各1.5～2.0 cm处平行进入，3枚导针呈三角形分布，导针钻至股骨头软骨板下0.5 cm处。拔取前面2枚克氏针(如克氏针位置准确，也可直接作导针使用)。测出所需空心加压螺纹长度，空心钉套入导针旋入，将钉帽紧贴骨皮质加压旋紧。术毕检查髋关节活动情况，常规股骨颈正侧位透视排除空心螺纹钉穿出股骨头的可能。术后第2天即可坐起活动髋关节、膝关节，2周拆线，3个月后扶拐下地练习负重行走。
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1.4 治疗结果 本组47 例，1 例因所合并的内科疾病加重导致死亡，1 例失访(均为CardenⅢ型病例)。余45 例经1～5年随访，平均随访时间4年。X线片显示骨折愈合时间6～9个月，平均7.5个月，共41 例。骨不愈合4 例(8.9%)，其中1 例为高龄患者，CardenⅣ型，头下型且就诊时间为伤后3周，后改行人工股骨头置换术。有5 例发生股骨头缺血性坏死(11%)，远期股骨头缺血性坏死的发生率尚需进一步随访和观察。
2 讨 论
股骨颈是老年人容易发生骨折的部位，解剖学上股骨颈主要有松质骨所组成，皮质骨仅占很薄的一层，而松质骨骨小梁所构成的拱桥结构又呈卵圆形和狭长卵圆形，使股骨颈在抗负载能力方面显得不足。病理上由于老年人特别是老年妇女存在有骨质疏松症，又进一步削弱了颈部的力学强度[2]，所以轻微的外伤即可发生股骨颈骨折。
病人年纪较大，大多合并有其他系统的疾病，骨折创伤的刺激，卧床引起的生活不便及精神上的打击，均可加重原有并发症和诱发新的疾病，甚至导致死亡。因此早期手术，稳定骨折部不但可以减少骨折部再移位，减少疼痛刺激，而且能够使病人尽快站起来，能够在床上活动，恢复正常的生活，促使全身机能的好转，防止原有疾病的恶化，避免新的并发症的出现，是治疗老年人股骨颈骨折的有效措施。
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早期手术治疗，根据老年人股骨颈的临床特点，手术要求简单安全、内固定确实可靠。股骨颈骨折内固定方法众多，但效果最好为稳定骨折后让股骨头自行愈合。多钉(针)治疗股骨颈骨折已被广泛认可[3]。
采用闭合复位、空心加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折，具有以下特点：a)切口小，创伤小，出血较少，手术操作简单，克服了老年人不能耐受较大创伤的缺点，病人相对无痛苦而愿接受；b)局麻有效，简单安全，对术前有并存疾病的老年患者无不良影响；c)对有明显移位的股骨颈骨折，术前采用骨牵引，使骨折准确复位，此乃手术成功的关键，为避免搬运时骨折再次移位，应在床边经皮克氏针暂时固定；d)克氏针、导针以直径2 mm为宜，抗弯力强，固定牢固，又能通过空心加压螺纹钉；e)空心螺纹钉内部呈中空状，C臂X线透视下可套入导针旋入。钉体设计具有松质骨螺钉半螺纹特点，符合AO加压固定原则，使骨折断面在轴向作用力下获得加压，且螺纹钉自身体积小，占位小，对股骨颈的损伤小。螺纹钉在股骨头颈内呈三角形排列，应力均匀，这就使遭到破坏的股骨上端固有的类衍架结构在一定程度上得到重建，能有效防止旋转[4]；f)采用本方法患者住院3～5 d内即能完成手术治疗，术后病人可早期活动，在有效减少并发症的同时，使骨折部获得一定的生物刺激，促进肿胀消退，加快骨折部的血运恢复，有效提高了骨折愈合率，降低股骨头缺血性坏死。对不宜行人工股骨头置换和不宜长期卧床牵引治疗的老年患者尤为适用。
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参考文献：
[1] 黄公怡，胡建华，高新生.老年人股骨颈骨折治疗与治疗方法的选择[J].中华老年医学杂志，1999，18：326.
[2] 柴本甫，汤雪明，李慧.髋部骨折患者中股骨颈松质骨的破骨细胞性骨吸收[J].中华骨科杂志，1995，5：219.
[3] 刘富华，沈金根，郭强苏.几种股骨颈骨折内固定器械骨的力学实验比较研究[J].骨与关节损伤杂志，1992，7：4.
[4] 马志新，李晓东，邵斌，等.类衍架型多钉内固定治疗股骨颈骨折的实验研究和临床应用[J].中华骨科杂志，1993，1：55.
(浙江省东阳市横店集团医院骨科，浙江 东阳 322118), http://www.100md.com(金正跃)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47 例，男14 例，女33 例；年龄56～82 岁，平均69 岁。左侧21 例，右侧26 例。按Carden分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6 例。按骨折部位分型：头下型11 例，经颈型15 例，基底型21 例。致伤原因：平地摔伤32 例，车祸伤9 例，高处坠落伤6 例。除1 例高龄股骨颈骨折患者就诊时间为伤后3周外，其余均属新鲜股骨颈骨折。23 例有并存疾病存在，其中12 例有二种以上并存疾病。并存疾病主要为高血压病、糖尿病、心电图异常、慢性支气管炎、老年性痴呆等。
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1.2 材料 空心加压螺纹钉钉体中段光滑，前段、后段呈螺纹状，尾部为六边形，中空，可通过直径2 mm克氏针。
1.3 治疗方法 对有明显移位的股骨颈骨折，先行股骨髁上(或胫骨结节)骨牵引，牵引重量7～8 kg，置外展30°位。床边摄片证实骨折复位满意后，即可进行手术，牵引时间一般为3～5 d。为避免送手术室时骨折再次移位，应先在床边经皮用2～3根克氏针暂时固定。具体方法：保持原来的牵引重量及位置不变，患者臀部垫高5～10 cm，使患肢内旋15°～20°，以消除股骨颈的前倾角，便于穿针，在大粗隆下2～3 cm处股骨干外侧中部向腹股沟韧带中点(或腹股沟与股动脉搏动点交界处上方0.5 cm处)且与床面(或水平面)平行方向打入2～3根克氏针，床边摄片显示位置正确后，针尾无菌纱布保护，去除骨牵引，送入手术室。消毒铺巾，沿克氏针作皮肤小切口，在C臂X线透视下打入导针，第1枚导针进针点位于大粗隆下3 cm处股骨干外侧皮质中点稍偏后，第2～3枚相同长度导针在首枚导针前上、后上各1.5～2.0 cm处平行进入，3枚导针呈三角形分布，导针钻至股骨头软骨板下0.5 cm处。拔取前面2枚克氏针(如克氏针位置准确，也可直接作导针使用)。测出所需空心加压螺纹长度，空心钉套入导针旋入，将钉帽紧贴骨皮质加压旋紧。术毕检查髋关节活动情况，常规股骨颈正侧位透视排除空心螺纹钉穿出股骨头的可能。术后第2天即可坐起活动髋关节、膝关节，2周拆线，3个月后扶拐下地练习负重行走。
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1.4 治疗结果 本组47 例，1 例因所合并的内科疾病加重导致死亡，1 例失访(均为CardenⅢ型病例)。余45 例经1～5年随访，平均随访时间4年。X线片显示骨折愈合时间6～9个月，平均7.5个月，共41 例。骨不愈合4 例(8.9%)，其中1 例为高龄患者，CardenⅣ型，头下型且就诊时间为伤后3周，后改行人工股骨头置换术。有5 例发生股骨头缺血性坏死(11%)，远期股骨头缺血性坏死的发生率尚需进一步随访和观察。
2 讨 论
股骨颈是老年人容易发生骨折的部位，解剖学上股骨颈主要有松质骨所组成，皮质骨仅占很薄的一层，而松质骨骨小梁所构成的拱桥结构又呈卵圆形和狭长卵圆形，使股骨颈在抗负载能力方面显得不足。病理上由于老年人特别是老年妇女存在有骨质疏松症，又进一步削弱了颈部的力学强度[2]，所以轻微的外伤即可发生股骨颈骨折。
病人年纪较大，大多合并有其他系统的疾病，骨折创伤的刺激，卧床引起的生活不便及精神上的打击，均可加重原有并发症和诱发新的疾病，甚至导致死亡。因此早期手术，稳定骨折部不但可以减少骨折部再移位，减少疼痛刺激，而且能够使病人尽快站起来，能够在床上活动，恢复正常的生活，促使全身机能的好转，防止原有疾病的恶化，避免新的并发症的出现，是治疗老年人股骨颈骨折的有效措施。
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早期手术治疗，根据老年人股骨颈的临床特点，手术要求简单安全、内固定确实可靠。股骨颈骨折内固定方法众多，但效果最好为稳定骨折后让股骨头自行愈合。多钉(针)治疗股骨颈骨折已被广泛认可[3]。
采用闭合复位、空心加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折，具有以下特点：a)切口小，创伤小，出血较少，手术操作简单，克服了老年人不能耐受较大创伤的缺点，病人相对无痛苦而愿接受；b)局麻有效，简单安全，对术前有并存疾病的老年患者无不良影响；c)对有明显移位的股骨颈骨折，术前采用骨牵引，使骨折准确复位，此乃手术成功的关键，为避免搬运时骨折再次移位，应在床边经皮克氏针暂时固定；d)克氏针、导针以直径2 mm为宜，抗弯力强，固定牢固，又能通过空心加压螺纹钉；e)空心螺纹钉内部呈中空状，C臂X线透视下可套入导针旋入。钉体设计具有松质骨螺钉半螺纹特点，符合AO加压固定原则，使骨折断面在轴向作用力下获得加压，且螺纹钉自身体积小，占位小，对股骨颈的损伤小。螺纹钉在股骨头颈内呈三角形排列，应力均匀，这就使遭到破坏的股骨上端固有的类衍架结构在一定程度上得到重建，能有效防止旋转[4]；f)采用本方法患者住院3～5 d内即能完成手术治疗，术后病人可早期活动，在有效减少并发症的同时，使骨折部获得一定的生物刺激，促进肿胀消退，加快骨折部的血运恢复，有效提高了骨折愈合率，降低股骨头缺血性坏死。对不宜行人工股骨头置换和不宜长期卧床牵引治疗的老年患者尤为适用。
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参考文献：
[1] 黄公怡，胡建华，高新生.老年人股骨颈骨折治疗与治疗方法的选择[J].中华老年医学杂志，1999，18：326.
[2] 柴本甫，汤雪明，李慧.髋部骨折患者中股骨颈松质骨的破骨细胞性骨吸收[J].中华骨科杂志，1995，5：219.
[3] 刘富华，沈金根，郭强苏.几种股骨颈骨折内固定器械骨的力学实验比较研究[J].骨与关节损伤杂志，1992，7：4.
[4] 马志新，李晓东，邵斌，等.类衍架型多钉内固定治疗股骨颈骨折的实验研究和临床应用[J].中华骨科杂志，1993，1：55.
(浙江省东阳市横店集团医院骨科，浙江 东阳 322118), http://www.100md.com(金正跃)