新鲜Pilon骨折的手术治疗
摘要：目的 探讨Pilon骨折的手术治疗方法。方法 对23 例新鲜有移位的Pilon骨折采用切开复位内固定治疗，对开放骨折Ⅰ期闭合创面或Ⅱ期行带蒂皮瓣转移术。结果 23 例随访5～20个月，平均13个月。解剖复位20 例，3 例向内成角畸形5°～20°，4 例出现骨不连，术后未发现骨折感染。按踝关节Mazur功能评定，优18 例，良3 例，可2 例。结论 切开复位内固定治疗新鲜有移位的Pilon骨折能获得较满意的骨折复位和临床疗效。
关键词：Pilon骨折；胫骨下端骨折；治疗
Pilon骨折是指涉及踝关节面的胫骨远端压缩或爆裂骨折，由于骨折复位、固定困难，临床治疗较为棘手。自2000年起采用切开复位内固定方法治疗新鲜有移位的Pilon骨折23 例，疗效满意，现将治疗及随访结果报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组共23 例，男15 例，女8 例；年龄17～56 岁，平均32 岁。致伤原因：坠落伤6 例，交通事故伤14 例，重物砸伤3 例。闭合损伤13 例，开放损伤10 例。受伤至手术时间为1～7 d。
1.2 分类 按Ruedi和Allgower[1]分类方法，Ⅰ型：裂纹骨折，关节面无明显移位，本组无此型骨折；Ⅱ型：关节面骨折明显移位，无粉碎，本组有16 例；Ⅲ型：关节面严重粉碎骨折，并有明显移位，本组有7 例。伤口按Gustilo[2]分类，Ⅰ类3 例，Ⅱ类5 例，Ⅲa类1 例，Ⅲb类1 例。23 例均合并有腓骨骨折。
1.3 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行。开放性骨折按常规进行彻底清创，采用切开复位，先取腓侧纵切口，显露腓骨骨折端，直视下复位骨折，以1/3管状钢板或克氏针髓内固定，恢复小腿正常长度。根据骨折情况，取胫骨下段前内或内侧切口，在内踝上方充分暴露胫骨下段骨折及踝关节囊。切开关节囊，直视下进行骨折整复。先将较大的骨折块复位并用克氏针临时固定，直视下将关节面复位，或用骨凿插入将移位的关节面连同部分松质骨一起向下整体撬拔整复，也可以在术中将克氏针临时穿过跟骨予跟骨牵引，恢复胫骨的长度，骨折间接复位后，再将关节面复位。经X线透视证实骨折对位满意后，取自身髂骨松质骨充分填塞撬拔后留下的空腔，并用克氏针或螺钉将骨块固定。选用合适的三叶形钢板(先行预弯塑形)或解剖型钢板固定胫骨内侧，可起到支撑胫骨的作用，最后用松质骨拉力螺钉固定胫骨下段。骨折近端一般至少需固定3枚螺钉。复位固定过程中常规要C臂X线机透视，以证实关节面平整及内固定未进入关节腔。闭合骨折根据皮肤软组织损伤及肿胀程度决定是否Ⅰ期闭合伤口或Ⅱ期缝合。开放骨折进行彻底清创，反复冲洗创面，将坏死皮肤、软组织切除，Ⅰ类伤口或部分Ⅱ类伤口Ⅰ期闭合；损伤污染严重或有皮肤、软组织缺损的Ⅱ类伤口和Ⅲ类伤口则开放创面或用邻近肌肉组织覆盖，Ⅱ期行带蒂皮瓣转移术或植皮术。术后给予抬高患肢。如固定牢固，术后可不用外固定，3 d后即开始行主、被动踝关节功能锻炼。13 例闭合骨折中有4 例胫骨内侧皮肤挫伤有坏死倾向，切除无血运皮瓣后减张缝合胫前切口；其余9 例均能直接闭合切口。10 例开放骨折经彻底清创后均有不同程度皮肤、软组织坏死或缺损，3 例行减张缝合，4 例行邻近转移皮瓣覆盖创面，2 例行腓肠神经营养皮瓣覆盖创面，1 例行创面植皮术。6 例行三叶形钢板固定，17 例行解剖型钢板固定。23 例中有10 例对骨缺损进行了植骨，19 例对腓骨骨折进行了内固定。
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1.4 结果 本组23 例患者，随访5～20个月，平均13个月。术后2～3 d复查X片，23 例中达解剖复位20 例。有3 例向内成角5°～20°，其中2 例因骨折端粉碎严重，术后6个月重新切开复位，术后未发现骨感染。19 例术后4～10个月骨折完全愈合，平均7个月。有4 例出现骨不连，经重新手术植骨后愈合。参照Mazur[3]制定的踝关节功能评分标准，优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组23 例中，优18 例，良3 例，可2 例。
2 讨 论
2.1 损伤机制 Pilon骨折，是指胫骨远端波及关节面的压缩性或爆裂性骨折。Bartlrtt等(1999)认为，Pilon骨折的特征是：a)涉及胫骨远端踝关节面的干骺端骨折，有不同程度的嵌插；b)呈粉碎、不稳定性，有关节软骨损伤、关节面不平；c)可涉及内、外、后踝骨折；d)75%～85%可伴有腓骨骨折[4]。Pilon骨折有两种不同的损伤机制：a)跌伤或扭伤造成胫骨远端低能量旋转而骨折；b)坠落伤或交通伤使距骨对胫骨远端施以轴向挤压力，致使关节面及干骺端形成高能量爆裂骨折。据文献报道，Pilon骨折占下肢骨折的1%～10%[5]。Ruedi[6]报道，用手术方法治疗75 例Pilon骨折，优良率为75%，但50%为低能量损伤。Teen和Wiss[7]报道，Ⅲ型骨折满意率仅为40%，感染率为37%。因此，术前应充分了解病情，利用分型方法对骨折及软组织损伤进行全面评估，才能更好地选择合适的治疗方案。本组23 例Pilon骨折采用切开复位固定的方法而获得了满意的效果，优良率为90%。
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2.2 治疗方法的选择 目前的观点是非手术治疗(石膏固定与跟骨牵引)仅适用于无移位的Pilon骨折和无法复位的粉碎骨折(为融合术的前期准备)，对于有移位的Pilon骨折则采用切开复位固定的方法。Ruedi[6]提出Pilon骨折内固定原则，其步骤主要包括：a)恢复腓骨的长度；b)重建胫骨远端关节面；c)干骺端骨缺损行骨移植术；d)胫骨内侧支撑钢板固定[8]。对腓骨骨折的固定目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线，并有利于术中对胫骨关节面的复位，同时恢复腓骨长度后下胫腓关节分离可自行复位。因此，腓骨骨折的整复非常重要。我们对腓骨骨折均采用1/3管状钢板或克氏针内固定。胫骨关节面的解剖重建意义重大，良好的关节面重建可大大减少创伤性关节炎的发生。由于胫骨干骺端的压缩或粉碎骨折，往往造成关节面的复位困难。因此，随着腓骨长度的首先恢复，在胫骨关节面的复位过程中要充分利用距骨的模板作用，将塌陷的关节面撬起。关节面的复位从外向内，从后向前的顺序进行。胫骨关节面撬拔整复后留下的空腔或干骺端骨缺损用自体松质骨或异体松质骨充填，填塞时必须充分、均匀，防止固定后胫距关节面发生再塌陷。应根据软组织条件、骨折类型及术中情况选择不同的固定方式，我们多采用三叶形钢板或解剖型钢板固定。对软组织损伤较大的则用外固定支架和松质骨拉力螺钉固定，使解剖复位后的骨折部成为一个坚固的整体，可抵抗手术后早期活动作用于骨折端的应力，保证在早期功能锻炼时不发生骨折移位，并减少植骨后胫骨高度的丢失。在23 例手术中，有15 例采用May解剖钢板固定。由于其设计特点适合于所有类型Pilon骨折固定需要，而且钢板远端品字型松质骨拉力螺钉对骨折远端能起到坚强的固定作用，因此术后第2天即可鼓励患者活动踝关节，避免关节僵硬及延缓创伤性关节炎的发生。
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2.3 并发症的预防 回顾性的临床研究发现，骨折类型和周围软组织损伤的程度是影响Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素[9]。另有研究表明，在晚期并发症中，Pilon骨折的骨折不愈合率达18%，延迟愈合率高达42%，Pilon骨折晚期创伤关节炎发病率为54%[10]。如何预防这些并发症，提高远期疗效是目前值得研究的问题。a)手术时机：对闭合骨折手术时机的选择存在不同意见，有人主张急诊手术，亦有主张伤后1～2周后手术为佳。我们认为，局部肿胀较轻的Pilon骨折可于受伤后立即手术，局部明显肿胀、皮肤有张力水疱形成和肌肉软组织挫伤的闭合骨折，在没有骨筋膜室综合征的情况下应延迟手术，以免软组织损伤加重。可先行临时外固定，待软组织损伤愈合，肿胀消退后5～7 d再行手术；b)开放骨折：开放骨折经彻底清创后均有不同程度的皮肤、软组织缺损，可采用减张缝合、肌瓣覆盖创面Ⅱ期植皮术或带蒂皮瓣转移术闭合伤口；c)成角畸形：Pilon骨折为胫骨远端干骺端粉碎骨折，胫骨远端关节面产生不同程度的碎裂，往往局部有严重的骨组织丢失。同时由于局部软组织条件差，常合并严重软组织损伤。术中复位不良、对骨缺损植骨不充分、过早负重等因素使Pilon骨折不愈合和延迟愈合率非常高。同时由于骨缺损严重，影响骨折愈合，最终导致内翻畸形和短缩。本组仅有10 例行一期植骨，其他13 例有3 例出现向内成角畸形，采用二期截骨、充分植骨牢固内固定治疗此类病人，最大限度地恢复了踝关节功能，取得了非常理想效果；d)功能锻炼：Pilon骨折主要损伤发生于胫骨下端松质骨及关节面，不能早期负重。但早期功能锻炼是Pilon骨折取得较好疗效的重要辅助方法，术后2～3 d应立即指导患者行主被动踝关节功能活动，可减少创伤性关节炎、关节退行性病变的发生。
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参考文献：
[1] Ruedi TP，Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury，1969，1：9299.
[2] Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open fractures：a new classification of typeⅢ open fratures[J].J Trauma，1984，24：742746.
[3] 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：403.
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[4] 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，8：894898.
[5] 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，8：505508.
[6] Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1979，138：105.
[7] Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and intenal fixation of tibial plafond fractures：Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993，292：108117.
, 百拇医药
[8] 鲁凯伍，张震，王堰，等.胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折[J].中国矫形外科杂志，2003，3：176178.
[9] 陆军，陈辉，李永刚.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2004，1：4043.
[10] Patteron MJ，Cole JD.Twostaged delayed open reduction and internal fixtion of severe pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15：591.
(广西南宁市第二人民医院骨科，广西 南宁 530031), 百拇医药(冼伟，蒋卫平，韦冰丹，阮慧光，甘坤宁)
关键词：Pilon骨折；胫骨下端骨折；治疗
Pilon骨折是指涉及踝关节面的胫骨远端压缩或爆裂骨折，由于骨折复位、固定困难，临床治疗较为棘手。自2000年起采用切开复位内固定方法治疗新鲜有移位的Pilon骨折23 例，疗效满意，现将治疗及随访结果报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组共23 例，男15 例，女8 例；年龄17～56 岁，平均32 岁。致伤原因：坠落伤6 例，交通事故伤14 例，重物砸伤3 例。闭合损伤13 例，开放损伤10 例。受伤至手术时间为1～7 d。
1.2 分类 按Ruedi和Allgower[1]分类方法，Ⅰ型：裂纹骨折，关节面无明显移位，本组无此型骨折；Ⅱ型：关节面骨折明显移位，无粉碎，本组有16 例；Ⅲ型：关节面严重粉碎骨折，并有明显移位，本组有7 例。伤口按Gustilo[2]分类，Ⅰ类3 例，Ⅱ类5 例，Ⅲa类1 例，Ⅲb类1 例。23 例均合并有腓骨骨折。
1.3 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行。开放性骨折按常规进行彻底清创，采用切开复位，先取腓侧纵切口，显露腓骨骨折端，直视下复位骨折，以1/3管状钢板或克氏针髓内固定，恢复小腿正常长度。根据骨折情况，取胫骨下段前内或内侧切口，在内踝上方充分暴露胫骨下段骨折及踝关节囊。切开关节囊，直视下进行骨折整复。先将较大的骨折块复位并用克氏针临时固定，直视下将关节面复位，或用骨凿插入将移位的关节面连同部分松质骨一起向下整体撬拔整复，也可以在术中将克氏针临时穿过跟骨予跟骨牵引，恢复胫骨的长度，骨折间接复位后，再将关节面复位。经X线透视证实骨折对位满意后，取自身髂骨松质骨充分填塞撬拔后留下的空腔，并用克氏针或螺钉将骨块固定。选用合适的三叶形钢板(先行预弯塑形)或解剖型钢板固定胫骨内侧，可起到支撑胫骨的作用，最后用松质骨拉力螺钉固定胫骨下段。骨折近端一般至少需固定3枚螺钉。复位固定过程中常规要C臂X线机透视，以证实关节面平整及内固定未进入关节腔。闭合骨折根据皮肤软组织损伤及肿胀程度决定是否Ⅰ期闭合伤口或Ⅱ期缝合。开放骨折进行彻底清创，反复冲洗创面，将坏死皮肤、软组织切除，Ⅰ类伤口或部分Ⅱ类伤口Ⅰ期闭合；损伤污染严重或有皮肤、软组织缺损的Ⅱ类伤口和Ⅲ类伤口则开放创面或用邻近肌肉组织覆盖，Ⅱ期行带蒂皮瓣转移术或植皮术。术后给予抬高患肢。如固定牢固，术后可不用外固定，3 d后即开始行主、被动踝关节功能锻炼。13 例闭合骨折中有4 例胫骨内侧皮肤挫伤有坏死倾向，切除无血运皮瓣后减张缝合胫前切口；其余9 例均能直接闭合切口。10 例开放骨折经彻底清创后均有不同程度皮肤、软组织坏死或缺损，3 例行减张缝合，4 例行邻近转移皮瓣覆盖创面，2 例行腓肠神经营养皮瓣覆盖创面，1 例行创面植皮术。6 例行三叶形钢板固定，17 例行解剖型钢板固定。23 例中有10 例对骨缺损进行了植骨，19 例对腓骨骨折进行了内固定。
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1.4 结果 本组23 例患者，随访5～20个月，平均13个月。术后2～3 d复查X片，23 例中达解剖复位20 例。有3 例向内成角5°～20°，其中2 例因骨折端粉碎严重，术后6个月重新切开复位，术后未发现骨感染。19 例术后4～10个月骨折完全愈合，平均7个月。有4 例出现骨不连，经重新手术植骨后愈合。参照Mazur[3]制定的踝关节功能评分标准，优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组23 例中，优18 例，良3 例，可2 例。
2 讨 论
2.1 损伤机制 Pilon骨折，是指胫骨远端波及关节面的压缩性或爆裂性骨折。Bartlrtt等(1999)认为，Pilon骨折的特征是：a)涉及胫骨远端踝关节面的干骺端骨折，有不同程度的嵌插；b)呈粉碎、不稳定性，有关节软骨损伤、关节面不平；c)可涉及内、外、后踝骨折；d)75%～85%可伴有腓骨骨折[4]。Pilon骨折有两种不同的损伤机制：a)跌伤或扭伤造成胫骨远端低能量旋转而骨折；b)坠落伤或交通伤使距骨对胫骨远端施以轴向挤压力，致使关节面及干骺端形成高能量爆裂骨折。据文献报道，Pilon骨折占下肢骨折的1%～10%[5]。Ruedi[6]报道，用手术方法治疗75 例Pilon骨折，优良率为75%，但50%为低能量损伤。Teen和Wiss[7]报道，Ⅲ型骨折满意率仅为40%，感染率为37%。因此，术前应充分了解病情，利用分型方法对骨折及软组织损伤进行全面评估，才能更好地选择合适的治疗方案。本组23 例Pilon骨折采用切开复位固定的方法而获得了满意的效果，优良率为90%。
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2.2 治疗方法的选择 目前的观点是非手术治疗(石膏固定与跟骨牵引)仅适用于无移位的Pilon骨折和无法复位的粉碎骨折(为融合术的前期准备)，对于有移位的Pilon骨折则采用切开复位固定的方法。Ruedi[6]提出Pilon骨折内固定原则，其步骤主要包括：a)恢复腓骨的长度；b)重建胫骨远端关节面；c)干骺端骨缺损行骨移植术；d)胫骨内侧支撑钢板固定[8]。对腓骨骨折的固定目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线，并有利于术中对胫骨关节面的复位，同时恢复腓骨长度后下胫腓关节分离可自行复位。因此，腓骨骨折的整复非常重要。我们对腓骨骨折均采用1/3管状钢板或克氏针内固定。胫骨关节面的解剖重建意义重大，良好的关节面重建可大大减少创伤性关节炎的发生。由于胫骨干骺端的压缩或粉碎骨折，往往造成关节面的复位困难。因此，随着腓骨长度的首先恢复，在胫骨关节面的复位过程中要充分利用距骨的模板作用，将塌陷的关节面撬起。关节面的复位从外向内，从后向前的顺序进行。胫骨关节面撬拔整复后留下的空腔或干骺端骨缺损用自体松质骨或异体松质骨充填，填塞时必须充分、均匀，防止固定后胫距关节面发生再塌陷。应根据软组织条件、骨折类型及术中情况选择不同的固定方式，我们多采用三叶形钢板或解剖型钢板固定。对软组织损伤较大的则用外固定支架和松质骨拉力螺钉固定，使解剖复位后的骨折部成为一个坚固的整体，可抵抗手术后早期活动作用于骨折端的应力，保证在早期功能锻炼时不发生骨折移位，并减少植骨后胫骨高度的丢失。在23 例手术中，有15 例采用May解剖钢板固定。由于其设计特点适合于所有类型Pilon骨折固定需要，而且钢板远端品字型松质骨拉力螺钉对骨折远端能起到坚强的固定作用，因此术后第2天即可鼓励患者活动踝关节，避免关节僵硬及延缓创伤性关节炎的发生。
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2.3 并发症的预防 回顾性的临床研究发现，骨折类型和周围软组织损伤的程度是影响Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素[9]。另有研究表明，在晚期并发症中，Pilon骨折的骨折不愈合率达18%，延迟愈合率高达42%，Pilon骨折晚期创伤关节炎发病率为54%[10]。如何预防这些并发症，提高远期疗效是目前值得研究的问题。a)手术时机：对闭合骨折手术时机的选择存在不同意见，有人主张急诊手术，亦有主张伤后1～2周后手术为佳。我们认为，局部肿胀较轻的Pilon骨折可于受伤后立即手术，局部明显肿胀、皮肤有张力水疱形成和肌肉软组织挫伤的闭合骨折，在没有骨筋膜室综合征的情况下应延迟手术，以免软组织损伤加重。可先行临时外固定，待软组织损伤愈合，肿胀消退后5～7 d再行手术；b)开放骨折：开放骨折经彻底清创后均有不同程度的皮肤、软组织缺损，可采用减张缝合、肌瓣覆盖创面Ⅱ期植皮术或带蒂皮瓣转移术闭合伤口；c)成角畸形：Pilon骨折为胫骨远端干骺端粉碎骨折，胫骨远端关节面产生不同程度的碎裂，往往局部有严重的骨组织丢失。同时由于局部软组织条件差，常合并严重软组织损伤。术中复位不良、对骨缺损植骨不充分、过早负重等因素使Pilon骨折不愈合和延迟愈合率非常高。同时由于骨缺损严重，影响骨折愈合，最终导致内翻畸形和短缩。本组仅有10 例行一期植骨，其他13 例有3 例出现向内成角畸形，采用二期截骨、充分植骨牢固内固定治疗此类病人，最大限度地恢复了踝关节功能，取得了非常理想效果；d)功能锻炼：Pilon骨折主要损伤发生于胫骨下端松质骨及关节面，不能早期负重。但早期功能锻炼是Pilon骨折取得较好疗效的重要辅助方法，术后2～3 d应立即指导患者行主被动踝关节功能活动，可减少创伤性关节炎、关节退行性病变的发生。
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参考文献：
[1] Ruedi TP，Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury，1969，1：9299.
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[3] 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：403.
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[4] 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，8：894898.
[5] 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，8：505508.
[6] Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1979，138：105.
[7] Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and intenal fixation of tibial plafond fractures：Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993，292：108117.
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[8] 鲁凯伍，张震，王堰，等.胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折[J].中国矫形外科杂志，2003，3：176178.
[9] 陆军，陈辉，李永刚.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2004，1：4043.
[10] Patteron MJ，Cole JD.Twostaged delayed open reduction and internal fixtion of severe pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15：591.
(广西南宁市第二人民医院骨科，广西 南宁 530031), 百拇医药(冼伟，蒋卫平，韦冰丹，阮慧光，甘坤宁)