人工关节置换术治疗手部关节损伤
摘要：目的 探讨人工关节置换术治疗手部关节损伤的方法及临床疗效。方法 2002年1月至2004年1月，共收治手部关节损伤患者8 例10指，均采用人工关节置换术治疗。结果 术后随访2～4年，按顾玉东等的疗效评定标准评价，优5指，良3指，可2指。结论 人工关节置换术治疗手部关节损伤疗效可靠，是一种较好的方法。
关键词：人工关节；治疗；关节损伤；手
Treatment of Joint Injury in Hand with Prosthetic Replacement
LIN Haodong， FANG Yousheng， CHEN Desong
(Department of Hand Surgery， the Affiliated Huashan Hospital of Fudan University， Shanghai 200040， China)
, 百拇医药
Abstract： Objective To investigate the treatment of joint injury in hand with prosthetic replacement. Methods From January 2002 to January 2004， eight patients with joint injury in hand were treated by joint prosthetic replacement. Joint motion range and postoperative pain in all cases were measured to evaluate the treatment. Results The followed up time was from 2 years to 4 years with an average time 3.2 years. According to assessment standard described by Gu， treatment outcome was excellent in 5 fingers， good in 2 fingers，general in 3 fingers. Conclusion Joint prosthetic replacement is an effective method to treat joint injury in hand.
, 百拇医药
Key words： joint prosthetic； treatment； joint injury； hand
目前，治疗手部关节损伤的常用方法有关节融合术、关节成形术、软骨移植、异体关节移植、游离关节移植、人工关节置换术等[1，2]，各种方法均有一定的优缺点。2002年1月至2004年1月，我科共用人工关节置换术治疗手部关节损伤8 例，疗效较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8 例10指，其中男6 例，女2 例，年龄18～42 岁，平均34.6 岁。左手3 例3指，右手5 例7指。拇指1指，示指5指，环指4指。掌指关节4 例4指，近指间关节4 例6指。所有患者手部关节损伤均由外伤引起。
1.2 手术方法 以掌指关节置换术为例，假体选用圣·乔治型指间关节，切口选用掌指关节背侧弧形切口。于指伸肌腱侧方进入，也可将指伸肌腱中央束纵形切开进入，显露关节。切除掌骨头，尽可能保留干骺端的最宽处，使假体恰好完全覆盖皮质。然后小心切除近节指骨关节表面的滑膜。在近节指骨的中心用骨锥钻孔。然后用髓腔锉扩大两端骨的髓腔，在近节指骨处用弯的小刮匙通过中央，完全清除松质骨，以便使假体周围有充分的骨水泥固定空间。在掌指关节尽可能屈曲状态下，将假体作为试膜用专用钳子置入，注意各手指的长度。每一个关节分别使用骨水泥，在髓腔内先置入一导管，使空气可以溢出以便骨水泥到达髓腔深部，随后拔出导管。同时在假体上使用骨水泥，尽可能屈曲关节和假体，先将聚乙烯部分插入近端，金属部分随后插入近节指骨，髓腔内充满骨水泥。在骨水泥完全凝固之前避免扭动关节。保持伸直位直到骨水泥完全固化。
, 百拇医药
手术后拍正位和半屈曲位片观察假体的位置。手指固定于伸直位，维持3周。上肢抬高1周，同时结合适当的功能锻炼。
2 结 果
本组病人无早期术后并发症，全部病人均得到随访，随访时间2～4年，平均3.2年。按照顾玉东等[3]的疗效标准，优：关节活动度为正常侧80%以上，关节活动时无疼痛。良：关节活动度为正常侧50%～79%，关节活动时偶有轻度疼痛。可：关节活动度为正常侧50%以下，关节活动时无疼痛。差：关节无活动度或关节部有疼痛感。本组优5指，良3指，可2指。无一例发生局部皮肤坏死。
3 讨 论
3.1 人工关节置换术的疗效及其优缺点 对手部关节损伤的治疗方法很多，但各种手术方法均有其适应证，即对不同部位的关节损伤，对不同年龄、不同工种和不同经济情况的患者要采用不同的方法治疗，才能得到满意的效果。关节融合手术操作简单，术后关节稳定有力，此种手术对关节周围损伤严重，有指伸屈肌腱缺损者及体力劳动者较适宜，但缺点是融合的关节失去了活动。关节成形术虽然能使关节有一定的活动度，但由于关节周围软组织的瘢痕挛缩，其活动度往往不会很大。足趾关节游离移植术后患者获得了一个较好活动的关节，但手术复杂，有一定的风险，对足部亦会造成损伤，很多病人会对此有顾虑。1962年Swanson首先应用硅胶人工关节，其中包括指间关节，掌指关节，腕关节等[4]。这些人工关节的应用，对缓解手部关节疼痛、纠正畸形、改善手部功能起了较大的作用。但是早期的硅胶关节容易出现假体老化、塌陷、松动等问题[5]，因此医生在治疗关节损伤时就较少考虑使用人工关节。近年来，随着对人工关节设计的不断改进，新材料的不断发现和使用，关节的老化等问题正在逐步得到改善，因而人工关节置换术的效果也越来越好。本组所采用的圣·乔治型指间关节假体是由两部分组成，一部分是超高分子聚乙烯材料，另一部分是高标准的钴铬钼合金材料。这两种材质的组合在髋关节假体中已经使用了30年，实践证实它符合低磨损原理并有良好的组织相融性。此种假体是用骨水泥固定，它能够消除疼痛、增加关节活动度、改善手部功能并能很好地矫正畸形。本组患者经过平均3.2年的随访，疗效为优者5指，疗效为良者3指，优良率达80%，这一结果提示人工关节置换术是一种治疗手部关节损伤的较好方法。当然，人工关节置换术后，由于关节周围软组织的瘢痕挛缩，关节的活动度最终还是不如手部原来的关节。此外，人工关节的价格目前仍较贵，新的人工关节置入后多久会出现老化等问题还需长期观察，但是随着人工关节的设计和材料进一步改善和提高，使用效果应该会越来越好，价格也会降低。因此，人工关节的使用将会更广泛。
, 百拇医药
3.2 人工关节置换术的术中注意事项 手部关节损伤的病人，除有关节骨质缺损外，常常合并有软组织病变，如肌腱粘连、断裂、关节囊挛缩等。如不纠正这些软组织病变，不仅会影响关节畸形和活动度改善的效果，同时使人工关节承受过多的应力，导致关节早期松动，影响治疗效果。因此，术中尽量将两侧关节囊分离，并用缝线将其向后拉拢，使其包埋人工关节体部的两侧，以增加屈伸活动时人工关节的稳定性。合并有肌腱粘连、关节囊挛缩者应同时行肌腱、关节囊松解术。对指背皮肤条件欠佳者慎用人工关节置换术，因为指背软组织较薄，条件较差者行人工关节置换术后，由于指背组织与人工关节摩擦等因素，易发生局部皮肤坏死。此种情况下可先行皮瓣修复替换指背条件不好的皮肤，再行人工关节置换。
参考文献：
[1] 褚晓朝，陶惠人，朱庆生，等.手部创伤性骨关节缺损的处理[J].中华手外科杂志，1995，11：176179.
, 百拇医药
[2] 林涧，余云兰，张树明.第2足趾近侧趾间关节移植重建指间关节[J].实用手外科杂志，2004，18：9798.
[3] 顾玉东，张高孟，陈德松，等.手部骨关节缺损的显微外科治疗[J].中华外科杂志，1994，32：7778.
[4] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社， 1998：485.
[5] Olsen I，Gebuhr P，SonneHolm S.Silastic arthroplasty in rheumatoid MCPjoint.60 joints followed for 7 years[J].Acta Orthop Scand，1994，65：430431.
(复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040), 百拇医药(林浩东，方有生，陈德松)
关键词：人工关节；治疗；关节损伤；手
Treatment of Joint Injury in Hand with Prosthetic Replacement
LIN Haodong， FANG Yousheng， CHEN Desong
(Department of Hand Surgery， the Affiliated Huashan Hospital of Fudan University， Shanghai 200040， China)
, 百拇医药
Abstract： Objective To investigate the treatment of joint injury in hand with prosthetic replacement. Methods From January 2002 to January 2004， eight patients with joint injury in hand were treated by joint prosthetic replacement. Joint motion range and postoperative pain in all cases were measured to evaluate the treatment. Results The followed up time was from 2 years to 4 years with an average time 3.2 years. According to assessment standard described by Gu， treatment outcome was excellent in 5 fingers， good in 2 fingers，general in 3 fingers. Conclusion Joint prosthetic replacement is an effective method to treat joint injury in hand.
, 百拇医药
Key words： joint prosthetic； treatment； joint injury； hand
目前，治疗手部关节损伤的常用方法有关节融合术、关节成形术、软骨移植、异体关节移植、游离关节移植、人工关节置换术等[1，2]，各种方法均有一定的优缺点。2002年1月至2004年1月，我科共用人工关节置换术治疗手部关节损伤8 例，疗效较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8 例10指，其中男6 例，女2 例，年龄18～42 岁，平均34.6 岁。左手3 例3指，右手5 例7指。拇指1指，示指5指，环指4指。掌指关节4 例4指，近指间关节4 例6指。所有患者手部关节损伤均由外伤引起。
1.2 手术方法 以掌指关节置换术为例，假体选用圣·乔治型指间关节，切口选用掌指关节背侧弧形切口。于指伸肌腱侧方进入，也可将指伸肌腱中央束纵形切开进入，显露关节。切除掌骨头，尽可能保留干骺端的最宽处，使假体恰好完全覆盖皮质。然后小心切除近节指骨关节表面的滑膜。在近节指骨的中心用骨锥钻孔。然后用髓腔锉扩大两端骨的髓腔，在近节指骨处用弯的小刮匙通过中央，完全清除松质骨，以便使假体周围有充分的骨水泥固定空间。在掌指关节尽可能屈曲状态下，将假体作为试膜用专用钳子置入，注意各手指的长度。每一个关节分别使用骨水泥，在髓腔内先置入一导管，使空气可以溢出以便骨水泥到达髓腔深部，随后拔出导管。同时在假体上使用骨水泥，尽可能屈曲关节和假体，先将聚乙烯部分插入近端，金属部分随后插入近节指骨，髓腔内充满骨水泥。在骨水泥完全凝固之前避免扭动关节。保持伸直位直到骨水泥完全固化。
, 百拇医药
手术后拍正位和半屈曲位片观察假体的位置。手指固定于伸直位，维持3周。上肢抬高1周，同时结合适当的功能锻炼。
2 结 果
本组病人无早期术后并发症，全部病人均得到随访，随访时间2～4年，平均3.2年。按照顾玉东等[3]的疗效标准，优：关节活动度为正常侧80%以上，关节活动时无疼痛。良：关节活动度为正常侧50%～79%，关节活动时偶有轻度疼痛。可：关节活动度为正常侧50%以下，关节活动时无疼痛。差：关节无活动度或关节部有疼痛感。本组优5指，良3指，可2指。无一例发生局部皮肤坏死。
3 讨 论
3.1 人工关节置换术的疗效及其优缺点 对手部关节损伤的治疗方法很多，但各种手术方法均有其适应证，即对不同部位的关节损伤，对不同年龄、不同工种和不同经济情况的患者要采用不同的方法治疗，才能得到满意的效果。关节融合手术操作简单，术后关节稳定有力，此种手术对关节周围损伤严重，有指伸屈肌腱缺损者及体力劳动者较适宜，但缺点是融合的关节失去了活动。关节成形术虽然能使关节有一定的活动度，但由于关节周围软组织的瘢痕挛缩，其活动度往往不会很大。足趾关节游离移植术后患者获得了一个较好活动的关节，但手术复杂，有一定的风险，对足部亦会造成损伤，很多病人会对此有顾虑。1962年Swanson首先应用硅胶人工关节，其中包括指间关节，掌指关节，腕关节等[4]。这些人工关节的应用，对缓解手部关节疼痛、纠正畸形、改善手部功能起了较大的作用。但是早期的硅胶关节容易出现假体老化、塌陷、松动等问题[5]，因此医生在治疗关节损伤时就较少考虑使用人工关节。近年来，随着对人工关节设计的不断改进，新材料的不断发现和使用，关节的老化等问题正在逐步得到改善，因而人工关节置换术的效果也越来越好。本组所采用的圣·乔治型指间关节假体是由两部分组成，一部分是超高分子聚乙烯材料，另一部分是高标准的钴铬钼合金材料。这两种材质的组合在髋关节假体中已经使用了30年，实践证实它符合低磨损原理并有良好的组织相融性。此种假体是用骨水泥固定，它能够消除疼痛、增加关节活动度、改善手部功能并能很好地矫正畸形。本组患者经过平均3.2年的随访，疗效为优者5指，疗效为良者3指，优良率达80%，这一结果提示人工关节置换术是一种治疗手部关节损伤的较好方法。当然，人工关节置换术后，由于关节周围软组织的瘢痕挛缩，关节的活动度最终还是不如手部原来的关节。此外，人工关节的价格目前仍较贵，新的人工关节置入后多久会出现老化等问题还需长期观察，但是随着人工关节的设计和材料进一步改善和提高，使用效果应该会越来越好，价格也会降低。因此，人工关节的使用将会更广泛。
, 百拇医药
3.2 人工关节置换术的术中注意事项 手部关节损伤的病人，除有关节骨质缺损外，常常合并有软组织病变，如肌腱粘连、断裂、关节囊挛缩等。如不纠正这些软组织病变，不仅会影响关节畸形和活动度改善的效果，同时使人工关节承受过多的应力，导致关节早期松动，影响治疗效果。因此，术中尽量将两侧关节囊分离，并用缝线将其向后拉拢，使其包埋人工关节体部的两侧，以增加屈伸活动时人工关节的稳定性。合并有肌腱粘连、关节囊挛缩者应同时行肌腱、关节囊松解术。对指背皮肤条件欠佳者慎用人工关节置换术，因为指背软组织较薄，条件较差者行人工关节置换术后，由于指背组织与人工关节摩擦等因素，易发生局部皮肤坏死。此种情况下可先行皮瓣修复替换指背条件不好的皮肤，再行人工关节置换。
参考文献：
[1] 褚晓朝，陶惠人，朱庆生，等.手部创伤性骨关节缺损的处理[J].中华手外科杂志，1995，11：176179.
, 百拇医药
[2] 林涧，余云兰，张树明.第2足趾近侧趾间关节移植重建指间关节[J].实用手外科杂志，2004，18：9798.
[3] 顾玉东，张高孟，陈德松，等.手部骨关节缺损的显微外科治疗[J].中华外科杂志，1994，32：7778.
[4] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社， 1998：485.
[5] Olsen I，Gebuhr P，SonneHolm S.Silastic arthroplasty in rheumatoid MCPjoint.60 joints followed for 7 years[J].Acta Orthop Scand，1994，65：430431.
(复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040), 百拇医药(林浩东，方有生，陈德松)