末节旋转撕脱性断指再植88 例疗效分析
摘要：目的 探讨88 例108指末节旋转撕脱性断指的再植方法和临床效果。方法 根据末节断指的三种分型和不同的损伤情况采取不同的再植方法，随访成活率和术后功能。结果 Ⅰ型共82指，77指成活，成活率93.90%；Ⅱ型共20指，17指成活，成活率85.00%；Ⅲ型共6指，2指成活，成活率33.33%。其中成活的90指指体经过0.5～2年的随访，外观功能恢复良好，感觉基本恢复正常。结论 对于Ⅰ～Ⅱ型末节旋转撕脱性断指，采取高超的显微外科技术进行再植，仍可以取得很高的成活率，且外观功能恢复佳，可以尽最大可能再植。
关键词：再植术；旋转撕脱性断指；显微外科
The Replantation Effects of Rotated Avulsion Amputated Distal Part of Fingers
TENG Xiaofeng， CHEN Hong， ZHANG Weiwen
, http://www.100md.com
(Department of Orthopaedics， the 6th Hospital of Ningbo， Zhejiang Ningbo， 315040， China)
Abstract： Objective Investigate replant methods and clinical effects of 108 rotated avulsion distal part of fingers which involved in 88 cases. Methods Different methods were applied to amputated distal part of fingers according to classification， and the living rate and postoperative function were followed. Results There were 77 replanted fingers alive in type Ⅰ， and the living rate was 93.9%. There were 17 alive in type Ⅱ， and the living rate was 85%. There were 2 alive in type Ⅲ， and the living rate was 33.33%. The appearance and function of all 90 living replanted fingers were excellent and good after followed up by 0.5～2years， and the sensation of distal part of replanted fingers were near to be normal. Conclusion High living rate could be obtained if excellent microsurgery technique was applied to replant rotated avulsion distal part of fingers of type Ⅰ and Ⅱ， and the appearance and function of replanted fingers would be excellent and good.
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Key words： replantation； rotated avulsion amputated fingers； microsurgery
随着显微技术的进步和发展，断指的再植成功率虽然有了很大的提高，但末节旋转撕脱性断指再植仍很棘手。我院自2000年1月至2004年12月，对88 例108指末节撕脱性断指进行了再植，取得了一定的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组88 例，男68 例，女20 例，平均年龄22.5 岁(16～45 岁)。皮带卷伤45 例54指，纺织机卷扎伤20 例28指，滚轴卷伤12 例14指，其他11 例12指。其中拇指48指，食指22指，中指18指，环指12指，小指8指。按章伟文的末节断指分型[1]，Ⅰ型断指68 例82指，Ⅱ型断指16 例20指，Ⅲ型断指4 例6指。
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1.2 手术方法 在臂丛麻醉下用气压止血带止血，充分暴露创面，适当缩短指骨，显微镜下彻底清创，分别找出近远端指动脉神经，并做好标记，根据撕脱的动脉及离断的平面来进行再植。
1.2.1 Ⅰ型离断 对于动脉撕脱在1 cm以内的，有35 例42指，35指经缩短近端指骨融合远侧指间关节后克氏针固定，7指保留远侧指间关节克氏针固定，用110尼龙线吻合双侧指动脉，吻合指背2～3支静脉。对于动脉撕脱在1 cm以上的，有33 例40指，均保留远侧指间关节，克氏针固定骨折，取前臂浅静脉移植修复指动脉。在总共82指中，因静脉缺损的30指，取前臂浅静脉移植修复，用90尼龙线吻合双侧指神经。
1.2.2 Ⅱ型离断 均保留远侧指间关节克氏针固定骨折后，有10 例14指，取前臂浅静脉移植用110尼龙线吻合1支指动脉，其中10指直接吻合指腹6点处静脉一支，4指将一侧的远端指动脉与近端指静脉吻合。6 例6指，将近远端指动脉交叉吻合1支，术后甲床放血，90尼龙线吻合1～2支神经。
, 百拇医药
1.2.3 Ⅲ型离断 克氏针固定骨折后，在16倍显微镜下，2指吻合一支指动脉，4指采取原位缝合。
术后处理：绝对卧床，室温，禁止主被动吸烟，常规使用扩容缓解痉挛、抗炎。对于出现静脉危象者，首先作单纯小切口放血，效果不显著时，使用肝素钠溶液拨切口。
2 结 果
Ⅰ型离断的77指成活，其中11指发生血管危象，经探查后6指成活，5指死亡，成活率93.90%；Ⅱ型离断的17指成活，8指发生血管危象，未予手术探查。对于动脉危象的，局部或肌肉应用罂粟碱；静脉危象的，远端切口或甲床放血。3指死亡，成活率85.00%；Ⅲ型离断的吻合动脉的1 例成活，原位吻合的1 例成活，成活率33.33%，其余指体坏死。成活的指体指端都有不同程度萎缩。其中90指经0.5～2年随访，指体外观功能恢复良好，感觉基本能恢复正常，典型病例见图1～2。
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3 讨 论
a)旋转撕脱性断指是一种特殊类型的断指，因其损伤程度重而复杂，再植难度高，所以20世纪80年代以前很多学者将其列为再植禁忌证[2]。Pho等[3]首先在1979年报道了5 例再植拇指旋转撕脱性离断，成功3 例。Schenker等[4]1980年报道再植7 例撕脱性断指，术后失败4 例。国内程国良等[5]也于1982年报道了12 例撕脱性断指的再植；b)对于末节旋转撕脱性断指，如果正确再植仍有很高的成活率，这对于患指的美观及功能，有很大的现实意义；c)末节旋转撕脱性离断的指体往往是指固有神经从近或远端抽出，动脉损伤相对较小，术前不要被损伤的外形所难住，应积极显微镜下探查，根据离断的平面及撕脱的性质，采取不同的再植方法。Ⅰ型离断，对于清创后缺损在1 cm的，通过适当缩短指骨，吻合双侧动脉及指背2～3支静脉；对于缺损在1 cm以上的，应尽量采取移植浅静脉的方法修复血管；如果远端静脉缺损可用远端的一侧动脉同近端静脉吻合建立回流。Ⅱ型离断，对于此处的撕脱性离断指体，一般血管损伤较重，因此只需吻合一支指动脉，根据血管损伤的性质，采取浅静脉移植修复动脉或动脉交叉吻合，若双侧动脉条件都好，也可将一侧远端动脉静脉化，来代替更难吻合的远端静脉，减少术后静脉危象的发生，提高再植的成功率，若无吻合的静脉，可以通过术后切口或甲床放血的方法，也能促进指体的成活。Ⅲ型离断，此处的撕脱离断，因血管损伤重，成活率低，且对患指的外形功能影响相对较小，可放弃再植；d)末节旋转撕脱性离断再植的成活，除了高超的显微技术，术后的处理也很重要，特别对于无吻合静脉的断指，术后切口放血或甲床肝素棉片湿敷；有利于静脉循环的形成，提高断指的成活；e)因末节旋转撕脱性断指本身血管较一般断指损伤重，经二次探查成活率低，因此首次高质量的血管吻合有利于提高此类断指的成活率；f)再植的最终目的是最大限度恢复伤指的外形和功能，本组均采用田万成等[6]指出的术中术后一体化系列功能康复措施，除强调手术环节外，术后功能康复治疗必不可少。术中对于能保留远侧指间关节的，在保证血管良好吻合的基础上，尽量保留，且骨折固定尽量不要过关节。对于保留远侧指间关节的病人，术后2周进行轻微屈伸，4～5周去除内固定后，在医生指导下进行主被动屈伸锻炼，辅以理疗及减轻局部肿胀及关节挛缩，促进再植指的功能恢复。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1] 章伟文，陈宏，王晓峰，等.530例末节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志，1999，15：101103.
[2] 顾玉东.手外科手术学[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2003：598599.
[3] Pho WH.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb[J].Plastic Reconstr Surg，1979，64：330.
[4] Schenker JD，Kleinert HE，Tasi TM.Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixtyfour patient[J].J Hand Surg(Am)，1980，5：63.
[5]程国良，潘达德，曲智勇，等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告)[J].中华外科杂志，1982，20：712.
[6] 田万成，卢全中，范钦平，等.断指再植一体化系列功能康复[J].中华显微外科杂志，1995，18：173175.
(浙江宁波市第六医院，浙江 宁波 315040), http://www.100md.com(滕晓峰，陈宏，章伟文)
关键词：再植术；旋转撕脱性断指；显微外科
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TENG Xiaofeng， CHEN Hong， ZHANG Weiwen
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(Department of Orthopaedics， the 6th Hospital of Ningbo， Zhejiang Ningbo， 315040， China)
Abstract： Objective Investigate replant methods and clinical effects of 108 rotated avulsion distal part of fingers which involved in 88 cases. Methods Different methods were applied to amputated distal part of fingers according to classification， and the living rate and postoperative function were followed. Results There were 77 replanted fingers alive in type Ⅰ， and the living rate was 93.9%. There were 17 alive in type Ⅱ， and the living rate was 85%. There were 2 alive in type Ⅲ， and the living rate was 33.33%. The appearance and function of all 90 living replanted fingers were excellent and good after followed up by 0.5～2years， and the sensation of distal part of replanted fingers were near to be normal. Conclusion High living rate could be obtained if excellent microsurgery technique was applied to replant rotated avulsion distal part of fingers of type Ⅰ and Ⅱ， and the appearance and function of replanted fingers would be excellent and good.
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Key words： replantation； rotated avulsion amputated fingers； microsurgery
随着显微技术的进步和发展，断指的再植成功率虽然有了很大的提高，但末节旋转撕脱性断指再植仍很棘手。我院自2000年1月至2004年12月，对88 例108指末节撕脱性断指进行了再植，取得了一定的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组88 例，男68 例，女20 例，平均年龄22.5 岁(16～45 岁)。皮带卷伤45 例54指，纺织机卷扎伤20 例28指，滚轴卷伤12 例14指，其他11 例12指。其中拇指48指，食指22指，中指18指，环指12指，小指8指。按章伟文的末节断指分型[1]，Ⅰ型断指68 例82指，Ⅱ型断指16 例20指，Ⅲ型断指4 例6指。
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1.2 手术方法 在臂丛麻醉下用气压止血带止血，充分暴露创面，适当缩短指骨，显微镜下彻底清创，分别找出近远端指动脉神经，并做好标记，根据撕脱的动脉及离断的平面来进行再植。
1.2.1 Ⅰ型离断 对于动脉撕脱在1 cm以内的，有35 例42指，35指经缩短近端指骨融合远侧指间关节后克氏针固定，7指保留远侧指间关节克氏针固定，用110尼龙线吻合双侧指动脉，吻合指背2～3支静脉。对于动脉撕脱在1 cm以上的，有33 例40指，均保留远侧指间关节，克氏针固定骨折，取前臂浅静脉移植修复指动脉。在总共82指中，因静脉缺损的30指，取前臂浅静脉移植修复，用90尼龙线吻合双侧指神经。
1.2.2 Ⅱ型离断 均保留远侧指间关节克氏针固定骨折后，有10 例14指，取前臂浅静脉移植用110尼龙线吻合1支指动脉，其中10指直接吻合指腹6点处静脉一支，4指将一侧的远端指动脉与近端指静脉吻合。6 例6指，将近远端指动脉交叉吻合1支，术后甲床放血，90尼龙线吻合1～2支神经。
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1.2.3 Ⅲ型离断 克氏针固定骨折后，在16倍显微镜下，2指吻合一支指动脉，4指采取原位缝合。
术后处理：绝对卧床，室温，禁止主被动吸烟，常规使用扩容缓解痉挛、抗炎。对于出现静脉危象者，首先作单纯小切口放血，效果不显著时，使用肝素钠溶液拨切口。
2 结 果
Ⅰ型离断的77指成活，其中11指发生血管危象，经探查后6指成活，5指死亡，成活率93.90%；Ⅱ型离断的17指成活，8指发生血管危象，未予手术探查。对于动脉危象的，局部或肌肉应用罂粟碱；静脉危象的，远端切口或甲床放血。3指死亡，成活率85.00%；Ⅲ型离断的吻合动脉的1 例成活，原位吻合的1 例成活，成活率33.33%，其余指体坏死。成活的指体指端都有不同程度萎缩。其中90指经0.5～2年随访，指体外观功能恢复良好，感觉基本能恢复正常，典型病例见图1～2。
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3 讨 论
a)旋转撕脱性断指是一种特殊类型的断指，因其损伤程度重而复杂，再植难度高，所以20世纪80年代以前很多学者将其列为再植禁忌证[2]。Pho等[3]首先在1979年报道了5 例再植拇指旋转撕脱性离断，成功3 例。Schenker等[4]1980年报道再植7 例撕脱性断指，术后失败4 例。国内程国良等[5]也于1982年报道了12 例撕脱性断指的再植；b)对于末节旋转撕脱性断指，如果正确再植仍有很高的成活率，这对于患指的美观及功能，有很大的现实意义；c)末节旋转撕脱性离断的指体往往是指固有神经从近或远端抽出，动脉损伤相对较小，术前不要被损伤的外形所难住，应积极显微镜下探查，根据离断的平面及撕脱的性质，采取不同的再植方法。Ⅰ型离断，对于清创后缺损在1 cm的，通过适当缩短指骨，吻合双侧动脉及指背2～3支静脉；对于缺损在1 cm以上的，应尽量采取移植浅静脉的方法修复血管；如果远端静脉缺损可用远端的一侧动脉同近端静脉吻合建立回流。Ⅱ型离断，对于此处的撕脱性离断指体，一般血管损伤较重，因此只需吻合一支指动脉，根据血管损伤的性质，采取浅静脉移植修复动脉或动脉交叉吻合，若双侧动脉条件都好，也可将一侧远端动脉静脉化，来代替更难吻合的远端静脉，减少术后静脉危象的发生，提高再植的成功率，若无吻合的静脉，可以通过术后切口或甲床放血的方法，也能促进指体的成活。Ⅲ型离断，此处的撕脱离断，因血管损伤重，成活率低，且对患指的外形功能影响相对较小，可放弃再植；d)末节旋转撕脱性离断再植的成活，除了高超的显微技术，术后的处理也很重要，特别对于无吻合静脉的断指，术后切口放血或甲床肝素棉片湿敷；有利于静脉循环的形成，提高断指的成活；e)因末节旋转撕脱性断指本身血管较一般断指损伤重，经二次探查成活率低，因此首次高质量的血管吻合有利于提高此类断指的成活率；f)再植的最终目的是最大限度恢复伤指的外形和功能，本组均采用田万成等[6]指出的术中术后一体化系列功能康复措施，除强调手术环节外，术后功能康复治疗必不可少。术中对于能保留远侧指间关节的，在保证血管良好吻合的基础上，尽量保留，且骨折固定尽量不要过关节。对于保留远侧指间关节的病人，术后2周进行轻微屈伸，4～5周去除内固定后，在医生指导下进行主被动屈伸锻炼，辅以理疗及减轻局部肿胀及关节挛缩，促进再植指的功能恢复。
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参考文献：
[1] 章伟文，陈宏，王晓峰，等.530例末节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志，1999，15：101103.
[2] 顾玉东.手外科手术学[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2003：598599.
[3] Pho WH.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb[J].Plastic Reconstr Surg，1979，64：330.
[4] Schenker JD，Kleinert HE，Tasi TM.Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixtyfour patient[J].J Hand Surg(Am)，1980，5：63.
[5]程国良，潘达德，曲智勇，等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告)[J].中华外科杂志，1982，20：712.
[6] 田万成，卢全中，范钦平，等.断指再植一体化系列功能康复[J].中华显微外科杂志，1995，18：173175.
(浙江宁波市第六医院，浙江 宁波 315040), http://www.100md.com(滕晓峰，陈宏，章伟文)