全髋关节置换术中大转子骨折的原因与治疗
摘要：目的 探讨全髋关节置换术及翻修术中股骨大转子骨折的原因与治疗方法。方法 对1996年5月至2005年1月，471髋行全髋关节置换及96 例全髋关节翻修术发生大转子骨折及大转子截骨不愈合的14 例患者进行回顾性分析。其中大转子骨折11 例，截骨不愈合3 例。2 例保守治疗，12 例采用螺钉或克氏针加张力带钢丝固定的方法治疗。结果 术后随访5～64个月，平均25个月。14 例患者全部愈合。Harris评分从术前平均48分恢复到术后随访时平均90分。结论 骨质疏松、髋内翻、髋脱位及股骨颈截骨不当等因素是全髋关节置换术及翻修术中股骨大转子骨折的主要原因。采用螺钉或克氏针加张力带钢丝固定的方法治疗效果良好。
关键词：关节成形术；髋；骨折；股骨；张力带
Causes Analysis and Treatment of Trochanteric Fractures in Primary and Revisional Total Hip Arthroplasty
, http://www.100md.com
GUO Xiaowei， ZHENG Shijun， CHEN Jinhua， MU Xinling
(Department of Orthopaedics， the Orthopaedics Hospital of Zhengzhou City， Henan Zhengzhou 450052， China)
Abstract： Objective To investigate the main causes and treatment of trochanteric fractures in primary and revisional total hip arthroplasty. Methods A retrospective study was carried out on 14 patients(14 hips) with trochanteric fractures or trochanteric osteotomy nonunion in 471 primary total hip arthroplasty and 96 revisional total hip arthroplasty from May 1996 to January 2005. 2 cases were performed with conservative treatment， and other 12 cases were treated with screws or K wires and tension band fixation. Results The patients were followed up from 5 to 64 months with an average time of 25 months. 2 patients performed with conservative treatment healed up at 12 weeks and 16 weeks， and 12 patients treated by surgical treatment healed up at an average of 14.6 weeks. The average Harris Score improved from 48 points (before treatment) to 90 points (at last followed up). Conclusion Osteoporosis， coxa varus，coax dislocation and improper femoral neck osteotomy were the main causes of trochanteric fractures in primary or revisional total hip arthroplasty. Trochanteric fractures fixed with screws or Kwires and tension band can get excellent results.
, 百拇医药
Key words： arthroplasty； hip； fracture； femur； tension band
全髋关节置换术中，因骨质疏松、髋内翻、股骨颈截骨过远等因素可能发生大转子意外骨折。转子截骨在全髋关节置换术及翻修术中有助于显露髋关节，但存在不愈合及截骨块移位的风险。大转子是髋外展肌最重要的附着部位，骨折及截骨后大转子的愈合情况与髋外展肌力量直接相关，其结果将直接影响髋关节的功能恢复[1～3]。
本院从1996年5月至2005年1月有471髋行全髋关节置换，其中7髋术中或术后发生大转子骨折，2髋大转子截骨不愈合，发生率1.9%。96 例全髋关节翻修术中有4髋发生大转子骨折，1髋发生截骨不愈合，发生率5.2%。本文通过回顾这14 例患者的临床资料，对其发生原因及治疗进行总结。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 14 例患者，男8 例，女6 例；年龄43～81 岁，平均62 岁。原发疾病：股骨颈骨折不愈合5 例，股骨头坏死4 例，强直性脊柱炎2 例，陈旧髋臼骨折2 例，先天性髋内翻畸形1 例。11 例大转子骨折术中发生9 例，术后发生2 例，分别发生在术后3个月及5个月。5 例翻修术均为假体松动下沉伴假体周围骨溶解。髋臼侧采用生物型假体11 例，骨水泥假体3 例。股骨侧采用骨水泥假体9 例，生物型假体5 例。本组病例分型在DuncanMasri分类中属于AG型亚组[4]。
1.2 治疗方法 14髋中2髋行保守治疗，1 例为初次全髋关节置换术后3个月发生大转子骨折，骨折移位不超过2 cm，另1 例为截骨不愈合，因身体状况不能耐受手术。髋关节外展位固定，且在6周内限制屈曲70°，再经过6周部分负重才能完全负重。余12 例患者采用手术治疗，全部采用髋外侧手术入路。置入假体后先将转子骨折复位或将截骨不愈合处修成新鲜截面，但要保留后方有连接的纤维组织，不完全游离骨折端。必要时切除大转子骨折端到臀中肌之间的瘢痕组织，使肌肉得到部分延长，减小臀中肌的张力。骨折端复位后以巾钳临时固定。大转子截骨折块及大转子后上方撕脱折块较大及完整的，采用松质骨加压螺钉垂直于骨折线旋入，远端皮质骨外侧钻孔后以1.6 mm张力钢丝穿入并经过外展肌腱行8字钢丝环绕固定。若大转子呈粉碎骨折，可使用2～3枚2.0 mm克氏针穿过主要折块至远折端，同样行张力带钢丝固定，必要时可采用多根张力带钢丝。对骨溶解引起的骨缺损采用异体骨移植增加复位后的稳定性。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例术后随访5～64个月，平均25个月。2 例保守治疗患者分别于13周及16周时愈合，1 例患者出现Trendelenburg征(+)，大转子部轻度疼痛及跛行。手术治疗12 例均愈合良好，愈合时间为10～16周，平均12.6周。1 例患者于术后20周时张力带钢针向近端移动，引起大转子滑囊炎，经保守治疗无效，取出张力带内固定后症状缓解。根据Harris标准[5]进行髋关节功能评分，术前平均48分，术后恢复到平均90分。
3 讨 论
临床统计全髋关节置换时出现大转子骨折的发生率，初次全髋置换时为1.9%，翻修术为1.8%[6]。本组病例发生率初次全髋置换时1.5%，翻修术为4.1%。术前原发疾病分别为股骨头骨折不愈合、股骨头坏死、强直性脊柱炎，陈旧髋臼骨折，先天性髋内翻。分析其X线片，大部分伴有骨质疏松或髋内翻。另外术中髋关节活动困难或髋脱位以及股骨头截骨过远或“L”形股骨颈截骨、反复关节极度内收也是引起大转子骨折的高危因素。手术前认真的设计，对风险因素的充分评估，选用合适的假体，特别是对于髋内翻和骨质疏松症的患者，股骨颈截骨，应该采用比“L”形截骨角度更为倾斜的方式。在显露股骨髓腔时，股骨必须持续而缓慢的内收和外旋，不能有任何突然的暴力，对于肥胖的和有发达强壮肌肉的患者更特别注意，这些均有助于预防大转子骨折的发生。
, 百拇医药
全髋关节置换术及翻修术中转子截骨在有助于显露髋关节，截骨方法有平面截骨，V形截骨[7]、翻转截骨及经股骨截骨。目前较常用的是V形截骨，有助于固定的稳定，防止关节屈曲时发生旋转运动。经股骨截骨时经小转子远端做股骨近端的横行或斜形截骨，并附加前面近端的截骨。此方法便于假体的更换，且骨块仍然受到肌肉的牵制，需要牢固固定及延长固定时间。截骨后固定方法较多，但其愈合率不满意且并发症较多[8，9]。翻修术中的大转子截骨，给术者提供了清晰的视野，特别是在髋臼翻修术中应用广泛。截骨不但增加了视野，也可以避免在取出骨水泥时造成股骨干穿孔。由于经股骨截骨能提供很好的视野，同时减少了不愈合的风险，所以近年来有作者将转子截骨改成为经股骨截骨[10]。
本组病例采用松质骨加压螺钉或多枚克氏针加张力带钢丝固定的方法，能有效解决转子区骨质疏松及多块骨折的问题。且张力带固定将外展肌的分离应力转化为压应力，能促进骨折的愈合。对于转子骨折不愈合者，只有把转子固定到原始位置且没有张力才能获得良好的愈合。在处理骨折端时不要完全把不愈合处游离，要保留后方有连接的纤维组织。切除转子顶端到臀中肌之间的瘢痕组织，使肌肉部分延长，但是不要伤害肌肉和神经。有助于骨折复位及无张力固定，如仍不能复位则需要考虑更换较短的假体颈。对于骨溶解吸收引起的骨缺损，2 例采用深冻辐照异体骨大颗粒植骨，增加了复位后的稳定性且愈合良好。我们认为对全髋关节置换及翻修术发生大转子骨折及大转子截骨不愈合的治疗，若无手术禁忌，首选手术治疗。保守治疗需较长时间固定髋关节，不利于关节功能恢复。采用松质骨加压螺钉或多枚克氏针加张力带钢丝固定的方法治疗，有助于骨折愈合且保存了髋外展肌的张力，有效的改善了髋关节的功能。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Nutton RW，Checketts RG.The effects of trochanteric osteotomy on abductor power[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：180183.
[2] Borja F，Latta LL，Stinchfield FE，et al.Abductor muscle performance in total hip arthroplasty with and without trochanteric osteotomy：radiographic and mechanical analyses[J].Clin Orthop，1985，(197)：181190.
[3] Weber M，Berry DJ.Abductor avulsion after primary total hip arthroplasty：results of repair[J].J Arthroplasty，1997，12：202206.
, http://www.100md.com
[4] Duncan CP，Maris BA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instr Course Lect，1995，44：187197.
[5] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51：737755.
[6] Patterson BM，Liebermann JR，Salvati EA.Intraoperative complications during total hip arthroplasty[J].Orthopedics，1995，11：10891095.
, http://www.100md.com
[7] Berry DJ，Muller ME.Chevrn osteotomy and single reattachment of the greater trochanter and revision total hip replacement[J].Clin Orthop，1993，(294)：155161.
[8] Hodgkinson JP，Shelley P，Wroblewski BM.Revision total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br)，1989，71：523525.
[9] Ritter MA，Eizember LE，Keating EM，et al.Trochanteric fixation by cable grip in hip replacement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73：580581.
[10] Gruing R，Morscher E，Ochsner PE.Threeto 7 years results with the uncemented SL femoral revision prosthesis[J].Arch Orthop Trauma Surg，1996，116：187197.
(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052), 百拇医药(郭小伟，郑世军，陈金华，母心灵)
关键词：关节成形术；髋；骨折；股骨；张力带
Causes Analysis and Treatment of Trochanteric Fractures in Primary and Revisional Total Hip Arthroplasty
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GUO Xiaowei， ZHENG Shijun， CHEN Jinhua， MU Xinling
(Department of Orthopaedics， the Orthopaedics Hospital of Zhengzhou City， Henan Zhengzhou 450052， China)
Abstract： Objective To investigate the main causes and treatment of trochanteric fractures in primary and revisional total hip arthroplasty. Methods A retrospective study was carried out on 14 patients(14 hips) with trochanteric fractures or trochanteric osteotomy nonunion in 471 primary total hip arthroplasty and 96 revisional total hip arthroplasty from May 1996 to January 2005. 2 cases were performed with conservative treatment， and other 12 cases were treated with screws or K wires and tension band fixation. Results The patients were followed up from 5 to 64 months with an average time of 25 months. 2 patients performed with conservative treatment healed up at 12 weeks and 16 weeks， and 12 patients treated by surgical treatment healed up at an average of 14.6 weeks. The average Harris Score improved from 48 points (before treatment) to 90 points (at last followed up). Conclusion Osteoporosis， coxa varus，coax dislocation and improper femoral neck osteotomy were the main causes of trochanteric fractures in primary or revisional total hip arthroplasty. Trochanteric fractures fixed with screws or Kwires and tension band can get excellent results.
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Key words： arthroplasty； hip； fracture； femur； tension band
全髋关节置换术中，因骨质疏松、髋内翻、股骨颈截骨过远等因素可能发生大转子意外骨折。转子截骨在全髋关节置换术及翻修术中有助于显露髋关节，但存在不愈合及截骨块移位的风险。大转子是髋外展肌最重要的附着部位，骨折及截骨后大转子的愈合情况与髋外展肌力量直接相关，其结果将直接影响髋关节的功能恢复[1～3]。
本院从1996年5月至2005年1月有471髋行全髋关节置换，其中7髋术中或术后发生大转子骨折，2髋大转子截骨不愈合，发生率1.9%。96 例全髋关节翻修术中有4髋发生大转子骨折，1髋发生截骨不愈合，发生率5.2%。本文通过回顾这14 例患者的临床资料，对其发生原因及治疗进行总结。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 14 例患者，男8 例，女6 例；年龄43～81 岁，平均62 岁。原发疾病：股骨颈骨折不愈合5 例，股骨头坏死4 例，强直性脊柱炎2 例，陈旧髋臼骨折2 例，先天性髋内翻畸形1 例。11 例大转子骨折术中发生9 例，术后发生2 例，分别发生在术后3个月及5个月。5 例翻修术均为假体松动下沉伴假体周围骨溶解。髋臼侧采用生物型假体11 例，骨水泥假体3 例。股骨侧采用骨水泥假体9 例，生物型假体5 例。本组病例分型在DuncanMasri分类中属于AG型亚组[4]。
1.2 治疗方法 14髋中2髋行保守治疗，1 例为初次全髋关节置换术后3个月发生大转子骨折，骨折移位不超过2 cm，另1 例为截骨不愈合，因身体状况不能耐受手术。髋关节外展位固定，且在6周内限制屈曲70°，再经过6周部分负重才能完全负重。余12 例患者采用手术治疗，全部采用髋外侧手术入路。置入假体后先将转子骨折复位或将截骨不愈合处修成新鲜截面，但要保留后方有连接的纤维组织，不完全游离骨折端。必要时切除大转子骨折端到臀中肌之间的瘢痕组织，使肌肉得到部分延长，减小臀中肌的张力。骨折端复位后以巾钳临时固定。大转子截骨折块及大转子后上方撕脱折块较大及完整的，采用松质骨加压螺钉垂直于骨折线旋入，远端皮质骨外侧钻孔后以1.6 mm张力钢丝穿入并经过外展肌腱行8字钢丝环绕固定。若大转子呈粉碎骨折，可使用2～3枚2.0 mm克氏针穿过主要折块至远折端，同样行张力带钢丝固定，必要时可采用多根张力带钢丝。对骨溶解引起的骨缺损采用异体骨移植增加复位后的稳定性。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例术后随访5～64个月，平均25个月。2 例保守治疗患者分别于13周及16周时愈合，1 例患者出现Trendelenburg征(+)，大转子部轻度疼痛及跛行。手术治疗12 例均愈合良好，愈合时间为10～16周，平均12.6周。1 例患者于术后20周时张力带钢针向近端移动，引起大转子滑囊炎，经保守治疗无效，取出张力带内固定后症状缓解。根据Harris标准[5]进行髋关节功能评分，术前平均48分，术后恢复到平均90分。
3 讨 论
临床统计全髋关节置换时出现大转子骨折的发生率，初次全髋置换时为1.9%，翻修术为1.8%[6]。本组病例发生率初次全髋置换时1.5%，翻修术为4.1%。术前原发疾病分别为股骨头骨折不愈合、股骨头坏死、强直性脊柱炎，陈旧髋臼骨折，先天性髋内翻。分析其X线片，大部分伴有骨质疏松或髋内翻。另外术中髋关节活动困难或髋脱位以及股骨头截骨过远或“L”形股骨颈截骨、反复关节极度内收也是引起大转子骨折的高危因素。手术前认真的设计，对风险因素的充分评估，选用合适的假体，特别是对于髋内翻和骨质疏松症的患者，股骨颈截骨，应该采用比“L”形截骨角度更为倾斜的方式。在显露股骨髓腔时，股骨必须持续而缓慢的内收和外旋，不能有任何突然的暴力，对于肥胖的和有发达强壮肌肉的患者更特别注意，这些均有助于预防大转子骨折的发生。
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全髋关节置换术及翻修术中转子截骨在有助于显露髋关节，截骨方法有平面截骨，V形截骨[7]、翻转截骨及经股骨截骨。目前较常用的是V形截骨，有助于固定的稳定，防止关节屈曲时发生旋转运动。经股骨截骨时经小转子远端做股骨近端的横行或斜形截骨，并附加前面近端的截骨。此方法便于假体的更换，且骨块仍然受到肌肉的牵制，需要牢固固定及延长固定时间。截骨后固定方法较多，但其愈合率不满意且并发症较多[8，9]。翻修术中的大转子截骨，给术者提供了清晰的视野，特别是在髋臼翻修术中应用广泛。截骨不但增加了视野，也可以避免在取出骨水泥时造成股骨干穿孔。由于经股骨截骨能提供很好的视野，同时减少了不愈合的风险，所以近年来有作者将转子截骨改成为经股骨截骨[10]。
本组病例采用松质骨加压螺钉或多枚克氏针加张力带钢丝固定的方法，能有效解决转子区骨质疏松及多块骨折的问题。且张力带固定将外展肌的分离应力转化为压应力，能促进骨折的愈合。对于转子骨折不愈合者，只有把转子固定到原始位置且没有张力才能获得良好的愈合。在处理骨折端时不要完全把不愈合处游离，要保留后方有连接的纤维组织。切除转子顶端到臀中肌之间的瘢痕组织，使肌肉部分延长，但是不要伤害肌肉和神经。有助于骨折复位及无张力固定，如仍不能复位则需要考虑更换较短的假体颈。对于骨溶解吸收引起的骨缺损，2 例采用深冻辐照异体骨大颗粒植骨，增加了复位后的稳定性且愈合良好。我们认为对全髋关节置换及翻修术发生大转子骨折及大转子截骨不愈合的治疗，若无手术禁忌，首选手术治疗。保守治疗需较长时间固定髋关节，不利于关节功能恢复。采用松质骨加压螺钉或多枚克氏针加张力带钢丝固定的方法治疗，有助于骨折愈合且保存了髋外展肌的张力，有效的改善了髋关节的功能。
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参考文献：
[1] Nutton RW，Checketts RG.The effects of trochanteric osteotomy on abductor power[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：180183.
[2] Borja F，Latta LL，Stinchfield FE，et al.Abductor muscle performance in total hip arthroplasty with and without trochanteric osteotomy：radiographic and mechanical analyses[J].Clin Orthop，1985，(197)：181190.
[3] Weber M，Berry DJ.Abductor avulsion after primary total hip arthroplasty：results of repair[J].J Arthroplasty，1997，12：202206.
, http://www.100md.com
[4] Duncan CP，Maris BA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instr Course Lect，1995，44：187197.
[5] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51：737755.
[6] Patterson BM，Liebermann JR，Salvati EA.Intraoperative complications during total hip arthroplasty[J].Orthopedics，1995，11：10891095.
, http://www.100md.com
[7] Berry DJ，Muller ME.Chevrn osteotomy and single reattachment of the greater trochanter and revision total hip replacement[J].Clin Orthop，1993，(294)：155161.
[8] Hodgkinson JP，Shelley P，Wroblewski BM.Revision total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br)，1989，71：523525.
[9] Ritter MA，Eizember LE，Keating EM，et al.Trochanteric fixation by cable grip in hip replacement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73：580581.
[10] Gruing R，Morscher E，Ochsner PE.Threeto 7 years results with the uncemented SL femoral revision prosthesis[J].Arch Orthop Trauma Surg，1996，116：187197.
(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052), 百拇医药(郭小伟，郑世军，陈金华，母心灵)