锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位
摘要：目的 探讨AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节骨折脱位的疗效。方法 2002年12月至2004年12月采用AO锁骨钢板治疗22 例肩锁关节脱位的患者。结果 12 例均得到随访，时间6～12个月，平均9个月。肩关节功能根据Herscovici标准进行评定，优11 例，良1 例。结论 AO锁骨钩钢板是治疗肩锁关节骨折脱位较理想的方法。
关键词：肩锁关节骨折脱位；锁骨钩钢板；骨折内固定术
肩锁关节骨折脱位并非少见，以往临床上有很多治疗肩锁关节骨折脱位的术式，但均有较多缺点。2002年12月至2004年12月，我院采用AO锁骨钩钢板治疗22 例肩锁关节骨折脱位，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组22 例，男性16 例，女性6 例；年龄20～58 岁。左侧14 例，右侧8 例。其中交通事故伤10 例，运动伤5 例，高处坠落伤4 例，工伤3 例。肩锁关节脱位均为TossyⅢ型。
, 百拇医药
1.2 手术方法 颈丛或臂丛麻醉，患者仰卧位，患肩抬高30°，头转向对侧，切口为绕肩峰弧形切口，内侧止于锁骨中点，长8～10 cm。采用该切口可避免过分剥离皮瓣，充分暴露肩锁关节。对于肩锁关节脱位者，去除破损的关节盘，对锁骨外侧端骨折者，直接复位。然后用模板测量出所需钢板的长度和所需预弯的程度，采用钢板折弯器按模板预弯钢板。将钩板的外侧钩从关节外由肩峰下插入肩峰骨孔中，锁骨部向下压钩板时，其外侧钩部起到固定及杠杆作用。直径3.5 mmAO螺钉固定钢板至锁骨，修复斜方肌和三角肌出点以及肩锁韧带、克氏针喙锁韧带和关节囊。常规缝合切口。术后上肢悬吊，1周后开始肩关节功能锻炼(见图1～2)。
图1 术前左肩关节正位X线片 图2 术后左肩关节正位X线片
2 结 果
本组32 例均得到随访，时间6～12个月，平均9个月。肩关节功能根据Herscovici标准[1]进行评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：轻度疼痛，日常工作稍有影响，肩关节活动稍受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，日常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组12 例，优11 例，良1 例。其中1 例发生肩峰下撞击，在钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 其他术式的缺点 以往肩锁关节骨折脱位手术常采用克氏针或普通钢板螺钉固定，克氏针固定的缺点是不易控制骨折断端旋转，术后需用三角巾固定6周，易出现克氏针脱落和肩关节活动受限等并发症[2]。钢板螺钉固定的缺点是易出现螺钉松动，不能早期进行肩关节的功能锻炼。
TossyⅢ型肩锁关节脱位多采用克氏针钢丝张力带固定，同时修补喙锁韧带。因克氏针易折弯、滑移，其内固定强度不足以抵抗肩锁关节所承受的剪力，故术后易引起继发性肩锁关节退变，导致肩关节功能恢复欠佳。
3.2 锁骨钩钢板的优点 AO锁骨钩钢板在国外已应用成熟，大量的临床资料显示其优越性。该钢板为解剖型设计，完全符合“S”形的解剖，体部与锁骨外侧形态相符并能以骨质良好的贴附，体部设计的钉孔，可拧入螺钉固定，具有符合局部解剖、固定可靠等优点。其外端的90°钩状结构插入肩峰后下方，对肩袖的影响小，利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置，并在锁骨远端产生持续而稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及软组织修复愈合提供一个无张力的环境。因其提高了韧带愈合质量，同时保持肩锁关节微动，既不影响肩锁关节功能，又减少了内固定所承受的剪切压力，从而减少内固定断裂的概率[3～4]。本组病例在随访期内未出现再脱位，钩钢板断裂、松动等并发症。
, http://www.100md.com
3.3 术中注意点与并发症 在使用锁骨钩钢板中，钢板的选择和预弯是手术效果好坏关键。术中应严格根据模具形态调整钩钢板高度，以免张力过大引起术后螺钉松动，高度过高也易引起钢板肩峰下撞击。同时钩一定要插入肩峰和骨膜之间，否则易造成肩峰下撞击。本组1 例因预弯不佳，高度过高致肩峰下撞击，钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。
采用锁骨钩钢板固定是否修复喙锁韧带，目前仍无统一认识。对于不修复韧带的依据是，在采用其他方法复位固定后，不修复喙锁韧带并不发生肩锁关节再脱位，当锁骨复位后，喙锁韧带断端对合并愈合。但不少学者仍强调喙锁韧带的修复对于维持肩锁关节稳定的重要性，本组均进行喙锁韧带的修复。
本组病例均在术后2～3个月待韧带愈合后拆除内固定，以防止锁骨出现应力性骨折[5]。
综上所述，AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节骨折脱位适应证强，操作较简单，疗效满意，并发症少，是一种较为理想的选择。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Herscovici D Jr，Fiennes AG，Allgower M，et al.The floating shoulder：ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1992，74：362364.
[2] Flinkkila T，Ristiniemi J，Hyvonen P，et al.Surgical treatment of unstable fratures of the distal clavicle：a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation[J].Acta Orthop Scand，2002，73：5053.
[3] 吴其常，卞佳华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析[J].中华骨科杂志，2001，21：3032.
[4] 林斌，林石明，练克俭，等.三种方法治疗肩锁关节型脱位对照研究[J].中华创伤骨科杂志，2002，4：254257.
[5] 余沛堂，俞伟，严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析[J].临床骨科杂志，2004，7：189190.
(四川省绵阳市404医院，四川 绵阳 421000), 百拇医药(李自超，瞿科斌，衡孝来，曾月东，倪忆媚)
关键词：肩锁关节骨折脱位；锁骨钩钢板；骨折内固定术
肩锁关节骨折脱位并非少见，以往临床上有很多治疗肩锁关节骨折脱位的术式，但均有较多缺点。2002年12月至2004年12月，我院采用AO锁骨钩钢板治疗22 例肩锁关节骨折脱位，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组22 例，男性16 例，女性6 例；年龄20～58 岁。左侧14 例，右侧8 例。其中交通事故伤10 例，运动伤5 例，高处坠落伤4 例，工伤3 例。肩锁关节脱位均为TossyⅢ型。
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1.2 手术方法 颈丛或臂丛麻醉，患者仰卧位，患肩抬高30°，头转向对侧，切口为绕肩峰弧形切口，内侧止于锁骨中点，长8～10 cm。采用该切口可避免过分剥离皮瓣，充分暴露肩锁关节。对于肩锁关节脱位者，去除破损的关节盘，对锁骨外侧端骨折者，直接复位。然后用模板测量出所需钢板的长度和所需预弯的程度，采用钢板折弯器按模板预弯钢板。将钩板的外侧钩从关节外由肩峰下插入肩峰骨孔中，锁骨部向下压钩板时，其外侧钩部起到固定及杠杆作用。直径3.5 mmAO螺钉固定钢板至锁骨，修复斜方肌和三角肌出点以及肩锁韧带、克氏针喙锁韧带和关节囊。常规缝合切口。术后上肢悬吊，1周后开始肩关节功能锻炼(见图1～2)。
图1 术前左肩关节正位X线片 图2 术后左肩关节正位X线片
2 结 果
本组32 例均得到随访，时间6～12个月，平均9个月。肩关节功能根据Herscovici标准[1]进行评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：轻度疼痛，日常工作稍有影响，肩关节活动稍受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，日常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组12 例，优11 例，良1 例。其中1 例发生肩峰下撞击，在钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。
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3 讨 论
3.1 其他术式的缺点 以往肩锁关节骨折脱位手术常采用克氏针或普通钢板螺钉固定，克氏针固定的缺点是不易控制骨折断端旋转，术后需用三角巾固定6周，易出现克氏针脱落和肩关节活动受限等并发症[2]。钢板螺钉固定的缺点是易出现螺钉松动，不能早期进行肩关节的功能锻炼。
TossyⅢ型肩锁关节脱位多采用克氏针钢丝张力带固定，同时修补喙锁韧带。因克氏针易折弯、滑移，其内固定强度不足以抵抗肩锁关节所承受的剪力，故术后易引起继发性肩锁关节退变，导致肩关节功能恢复欠佳。
3.2 锁骨钩钢板的优点 AO锁骨钩钢板在国外已应用成熟，大量的临床资料显示其优越性。该钢板为解剖型设计，完全符合“S”形的解剖，体部与锁骨外侧形态相符并能以骨质良好的贴附，体部设计的钉孔，可拧入螺钉固定，具有符合局部解剖、固定可靠等优点。其外端的90°钩状结构插入肩峰后下方，对肩袖的影响小，利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置，并在锁骨远端产生持续而稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及软组织修复愈合提供一个无张力的环境。因其提高了韧带愈合质量，同时保持肩锁关节微动，既不影响肩锁关节功能，又减少了内固定所承受的剪切压力，从而减少内固定断裂的概率[3～4]。本组病例在随访期内未出现再脱位，钩钢板断裂、松动等并发症。
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3.3 术中注意点与并发症 在使用锁骨钩钢板中，钢板的选择和预弯是手术效果好坏关键。术中应严格根据模具形态调整钩钢板高度，以免张力过大引起术后螺钉松动，高度过高也易引起钢板肩峰下撞击。同时钩一定要插入肩峰和骨膜之间，否则易造成肩峰下撞击。本组1 例因预弯不佳，高度过高致肩峰下撞击，钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。
采用锁骨钩钢板固定是否修复喙锁韧带，目前仍无统一认识。对于不修复韧带的依据是，在采用其他方法复位固定后，不修复喙锁韧带并不发生肩锁关节再脱位，当锁骨复位后，喙锁韧带断端对合并愈合。但不少学者仍强调喙锁韧带的修复对于维持肩锁关节稳定的重要性，本组均进行喙锁韧带的修复。
本组病例均在术后2～3个月待韧带愈合后拆除内固定，以防止锁骨出现应力性骨折[5]。
综上所述，AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节骨折脱位适应证强，操作较简单，疗效满意，并发症少，是一种较为理想的选择。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Herscovici D Jr，Fiennes AG，Allgower M，et al.The floating shoulder：ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1992，74：362364.
[2] Flinkkila T，Ristiniemi J，Hyvonen P，et al.Surgical treatment of unstable fratures of the distal clavicle：a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation[J].Acta Orthop Scand，2002，73：5053.
[3] 吴其常，卞佳华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析[J].中华骨科杂志，2001，21：3032.
[4] 林斌，林石明，练克俭，等.三种方法治疗肩锁关节型脱位对照研究[J].中华创伤骨科杂志，2002，4：254257.
[5] 余沛堂，俞伟，严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析[J].临床骨科杂志，2004，7：189190.
(四川省绵阳市404医院，四川 绵阳 421000), 百拇医药(李自超，瞿科斌，衡孝来，曾月东，倪忆媚)