DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折
摘要：目的 评估DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对60 例高龄患者使用DHS内固定，进行手术方法、术后结果分析。结果 所有患者均获得随访，骨折均愈合，髋关节功能优良率90%。结论 DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效满意。只要操作规范，正确功能锻炼，负重时间掌握适当，就可以减少并发症，降低病残率。
关键词：股骨粗隆间骨折；内固定；动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6 岁[1]。高龄患者因多伴有心、脑血管等重要脏器疾病，骨折往往因骨质疏松而呈粉碎性，故治疗仍然是骨科的难题之一。非手术疗法因长期卧床，内科并发症多、死亡率高而逐渐被放弃。自2002年1月至2005年7月我科应用骨科手术牵引床与C型臂X线机透视下，采用DHS内固定术治疗70 岁以上高龄新鲜股骨粗隆间骨折患者60 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组60 例，其中男29 例，女31 例；年龄70～83 岁，平均75.7 岁。致伤原因：跌伤34 例，交通伤14 例，扭伤12 例。按Evan′s分型：Ⅰ型1 例、Ⅱ型5 例、Ⅲa型18 例、Ⅲb型15 例、Ⅳ型21 例。合并内科疾病：高血压病21 例，冠心病5 例，糖尿病4 例，老年性慢性支气管炎2 例，脑梗死7 例，十二指肠球部溃疡2 例，偏瘫2 例，肾癌术后1 例，食道癌术后1 例。合并伤：L1椎体骨折2 例，桡骨远端骨折2 例，硬膜外血肿1 例，手外伤1 例，颅底骨折1 例。伤后至就诊时间为1 h～4 d。入院后行常规术前检查，排除严重的心肺及脑部疾患，合并内科疾病者请内科会诊治疗，与麻醉科协商，确定手术的可行性。本组患者入院3～14 d进行手术，平均为6 d。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，患者患肢置于骨科手术牵引床上，在C型臂X线机透视下，进行手法复位。复位后将患肢外展30°，稍内旋位，保持一定牵引力固定于牵引支具上，维持骨折复位状态，避免术中移位及短缩。取髋关节外侧纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织及髂胫束，大粗隆处切断股外侧肌止后1/3，剥离股骨上段，不暴露骨折端(如骨折手法复位满意则切开骨折端复位)。C臂机透视，在大粗隆顶点下2～3 cm处用135°配套的DHS定位器将导针打入，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴的正中，导针尖达股骨头软骨面下。测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉(减去0.5 cm)，用三联DHS扩孔器扩孔并攻丝后(对骨质疏松明显者不用攻丝)，拨除导针，拧入螺钉，再用DHS钢板用螺钉固定在股骨干上。冲洗切口，放负压引流管，依次关闭切口。
, 百拇医药
1.3 围手术期处理 入院后给予伤肢皮肤牵引，卧气垫床，常规检查肝肾功能、电解质、血糖、心电图、床边拍胸片。根据检查结果，对患者的全身各重要脏器功能做出评价，并采取相应治疗措施控制内科疾病。病情较重者请麻醉科会诊，术后病情严重者送ICU监护。术前使用抗生素，术后继续使用抗生素7 d。应用止痛泵或止痛药，预防疼痛刺激机体引起心脑血管并发症。积极支持治疗，防止术后出现低蛋白血症。监测血电解质及血气，防止水电紊乱、酸碱失衡，同时继续治疗原有内科疾病，加强护理，预防肺部、泌尿系感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症，增强患者对疾病康复的信心。术后麻醉消失后即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸跖屈活动。术后3～5 d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习，8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重，12周后自由负重。严禁患侧卧位及骨质疏松患者过早负重。
2 结 果
, 百拇医药
本组60 例，术后无一例发生切口内血肿、感染或下肢静脉血栓形成，术后X线片示，全部病例均达到或接近解剖复位。术后全部得到随访，随访3～24个月，平均9个月。死亡3 例，1 例为肾癌，1 例为食道癌，1 例为脑血管意外。本组无原发内科疾病术后症状加重或诱发其他内科疾病者。术后患侧髋关节功能按黄公怡标准[2]评定，髋关节功能优42 例，良12 例，差6 例，优良率为90%。
3 讨 论
3.1 手术适应证 股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者和家属带来不便，增加社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮威胁患者生命，做护理工作时造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告老年股骨粗隆间骨折非手术治疗比手术治疗死亡率高4.5倍[3]，故目前多主张手术内固定治疗，其目的在于减少卧床时间，早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。随着麻醉技术的发展及手术技术的提高，手术适应证也随之放宽，可按以下标准选择手术：a)术前生活能自理，或能参加轻微体力劳动；b)血压小于160/90 mmHg；c)无严重心律失常；d)3个月内无心肌梗死发生，6个月内无心功能衰竭；e)屏气试验大于等于30s，吹蜡距离大于50 cm，必要时作肺功能测定；f)空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；g)6个月内无脑出血史；h)BUN小于80 mmol/L，肌酐在正常范围；i)肝功能不超过正常范围的1倍；j)非偏瘫肢体[4]。
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3.2 围手术期处理 股骨粗隆间骨折是老年人最常见的髋部骨折，术前常有多种内科合并症存在，创伤后的应激反应可使病情恶化。因此，及时、正确地处理围手术期并发症，关系到患者能否完全康复。入院后要进行全面体检，包括心肺功能、肝肾功能、血生化、心电图及胸片等，以了解患者目前的身体状况。需积极治疗合并的内科疾病：a)常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠状动脉供血不足，充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能在Ⅲ级以上，血压控制在160/90 mmHg以下；b)术前摄胸片，了解肺部情况，指导鼓励患者深呼吸及咯痰，必要时给予拍背、雾化吸入及应用抗生素，预防及控制肺部感染；c)对空腹血糖大于8.0 mmol/L者，给予胰岛素控制血糖，并根据检测结果及时调整用量，术前将空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下；d)纠正营养不良及低蛋白血症，保护肝功能；e)保护肾功能，避免使用损肾药物，术前术后注意监测肾功能。术后静滴抗生素7 d后改口服，继续监测肝肾功能、血气及电解质，防止水电紊乱、酸碱失衡，同时继续治疗原有内科疾病。注意术后止痛，减少因疼痛带来的并发症。
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3.3 麻醉的选择与术中监护 麻醉对高龄老人而言是一个不可忽视的问题，由于老人重要脏器功能趋于衰退，其储备及应急能力下降，伴随病多，故应选硬膜外麻醉。其安全可靠，小剂量连续给药，既保证了术中镇痛效果，又可保证生命体征的平稳。本组全部采用连续硬膜外麻醉。术中心电、血压及血氧饱和度等监测也是保证生命安全和手术顺利进行的关键。
3.4 术后康复 术后功能锻炼是手术内固定的延续，是达到满意疗效的必要条件。本组患者术后麻醉消失后即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸跖屈活动，3～5 d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼。在不负重情况下进行各关节的功能锻炼，术后第4周开始扶拐行走。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时，在此期间应指导患者及家属做髋膝关节功能锻炼，以进一步巩固手术疗效。
3.5 DHS内固定疗效分析 本组病例髋关节功能优良率为90%，有6 例患者出现髋内翻，影响功能。有报道称小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定，或固定不牢，负重时可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或预干角变小，其发生率高达10%～20%[5]。小粗隆是骨小梁集中部位，抗压力，对上方的股骨矩有一定的支撑作用，其内后方骨结构的完整性对维持粗隆间骨折的稳定性十分重要。如果粗隆内后侧包括小粗隆的骨结构遭到破坏，则股骨头颈与骨干之间失去骨性稳定，易导致髋内翻畸形。因此，小粗隆的复位固定对于恢复股骨矩对应力的支撑，避免髋内翻畸形的出现，有非常重要的意义。回顾6 例术后X线片，发现分离的小粗隆均未行固定，所以当骨折复位后内侧骨质缺损较多的情况下，应考虑行小粗隆骨折块的复位及拉力螺钉内固定。
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综上所述，采用DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法，取得了满意的疗效。关键在于正确掌握手术适应证，恰当的围手术期处理，术后注意功能锻炼，从而保证患者完全康复。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999：677.
[2] 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4：349.
[3] 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6：79.
[4] 肖德明，阮峰，林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13：113115.
[5] 朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：321322.
(江苏省张家港市第一人民医院，江苏 张家港 215600), 百拇医药(葛建飞，徐卫袁，张兴祥，王创利，田守进，朱贤)
关键词：股骨粗隆间骨折；内固定；动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6 岁[1]。高龄患者因多伴有心、脑血管等重要脏器疾病，骨折往往因骨质疏松而呈粉碎性，故治疗仍然是骨科的难题之一。非手术疗法因长期卧床，内科并发症多、死亡率高而逐渐被放弃。自2002年1月至2005年7月我科应用骨科手术牵引床与C型臂X线机透视下，采用DHS内固定术治疗70 岁以上高龄新鲜股骨粗隆间骨折患者60 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组60 例，其中男29 例，女31 例；年龄70～83 岁，平均75.7 岁。致伤原因：跌伤34 例，交通伤14 例，扭伤12 例。按Evan′s分型：Ⅰ型1 例、Ⅱ型5 例、Ⅲa型18 例、Ⅲb型15 例、Ⅳ型21 例。合并内科疾病：高血压病21 例，冠心病5 例，糖尿病4 例，老年性慢性支气管炎2 例，脑梗死7 例，十二指肠球部溃疡2 例，偏瘫2 例，肾癌术后1 例，食道癌术后1 例。合并伤：L1椎体骨折2 例，桡骨远端骨折2 例，硬膜外血肿1 例，手外伤1 例，颅底骨折1 例。伤后至就诊时间为1 h～4 d。入院后行常规术前检查，排除严重的心肺及脑部疾患，合并内科疾病者请内科会诊治疗，与麻醉科协商，确定手术的可行性。本组患者入院3～14 d进行手术，平均为6 d。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，患者患肢置于骨科手术牵引床上，在C型臂X线机透视下，进行手法复位。复位后将患肢外展30°，稍内旋位，保持一定牵引力固定于牵引支具上，维持骨折复位状态，避免术中移位及短缩。取髋关节外侧纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织及髂胫束，大粗隆处切断股外侧肌止后1/3，剥离股骨上段，不暴露骨折端(如骨折手法复位满意则切开骨折端复位)。C臂机透视，在大粗隆顶点下2～3 cm处用135°配套的DHS定位器将导针打入，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴的正中，导针尖达股骨头软骨面下。测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉(减去0.5 cm)，用三联DHS扩孔器扩孔并攻丝后(对骨质疏松明显者不用攻丝)，拨除导针，拧入螺钉，再用DHS钢板用螺钉固定在股骨干上。冲洗切口，放负压引流管，依次关闭切口。
, 百拇医药
1.3 围手术期处理 入院后给予伤肢皮肤牵引，卧气垫床，常规检查肝肾功能、电解质、血糖、心电图、床边拍胸片。根据检查结果，对患者的全身各重要脏器功能做出评价，并采取相应治疗措施控制内科疾病。病情较重者请麻醉科会诊，术后病情严重者送ICU监护。术前使用抗生素，术后继续使用抗生素7 d。应用止痛泵或止痛药，预防疼痛刺激机体引起心脑血管并发症。积极支持治疗，防止术后出现低蛋白血症。监测血电解质及血气，防止水电紊乱、酸碱失衡，同时继续治疗原有内科疾病，加强护理，预防肺部、泌尿系感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症，增强患者对疾病康复的信心。术后麻醉消失后即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸跖屈活动。术后3～5 d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习，8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重，12周后自由负重。严禁患侧卧位及骨质疏松患者过早负重。
2 结 果
, 百拇医药
本组60 例，术后无一例发生切口内血肿、感染或下肢静脉血栓形成，术后X线片示，全部病例均达到或接近解剖复位。术后全部得到随访，随访3～24个月，平均9个月。死亡3 例，1 例为肾癌，1 例为食道癌，1 例为脑血管意外。本组无原发内科疾病术后症状加重或诱发其他内科疾病者。术后患侧髋关节功能按黄公怡标准[2]评定，髋关节功能优42 例，良12 例，差6 例，优良率为90%。
3 讨 论
3.1 手术适应证 股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者和家属带来不便，增加社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮威胁患者生命，做护理工作时造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告老年股骨粗隆间骨折非手术治疗比手术治疗死亡率高4.5倍[3]，故目前多主张手术内固定治疗，其目的在于减少卧床时间，早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。随着麻醉技术的发展及手术技术的提高，手术适应证也随之放宽，可按以下标准选择手术：a)术前生活能自理，或能参加轻微体力劳动；b)血压小于160/90 mmHg；c)无严重心律失常；d)3个月内无心肌梗死发生，6个月内无心功能衰竭；e)屏气试验大于等于30s，吹蜡距离大于50 cm，必要时作肺功能测定；f)空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；g)6个月内无脑出血史；h)BUN小于80 mmol/L，肌酐在正常范围；i)肝功能不超过正常范围的1倍；j)非偏瘫肢体[4]。
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3.2 围手术期处理 股骨粗隆间骨折是老年人最常见的髋部骨折，术前常有多种内科合并症存在，创伤后的应激反应可使病情恶化。因此，及时、正确地处理围手术期并发症，关系到患者能否完全康复。入院后要进行全面体检，包括心肺功能、肝肾功能、血生化、心电图及胸片等，以了解患者目前的身体状况。需积极治疗合并的内科疾病：a)常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠状动脉供血不足，充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能在Ⅲ级以上，血压控制在160/90 mmHg以下；b)术前摄胸片，了解肺部情况，指导鼓励患者深呼吸及咯痰，必要时给予拍背、雾化吸入及应用抗生素，预防及控制肺部感染；c)对空腹血糖大于8.0 mmol/L者，给予胰岛素控制血糖，并根据检测结果及时调整用量，术前将空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下；d)纠正营养不良及低蛋白血症，保护肝功能；e)保护肾功能，避免使用损肾药物，术前术后注意监测肾功能。术后静滴抗生素7 d后改口服，继续监测肝肾功能、血气及电解质，防止水电紊乱、酸碱失衡，同时继续治疗原有内科疾病。注意术后止痛，减少因疼痛带来的并发症。
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3.3 麻醉的选择与术中监护 麻醉对高龄老人而言是一个不可忽视的问题，由于老人重要脏器功能趋于衰退，其储备及应急能力下降，伴随病多，故应选硬膜外麻醉。其安全可靠，小剂量连续给药，既保证了术中镇痛效果，又可保证生命体征的平稳。本组全部采用连续硬膜外麻醉。术中心电、血压及血氧饱和度等监测也是保证生命安全和手术顺利进行的关键。
3.4 术后康复 术后功能锻炼是手术内固定的延续，是达到满意疗效的必要条件。本组患者术后麻醉消失后即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸跖屈活动，3～5 d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼。在不负重情况下进行各关节的功能锻炼，术后第4周开始扶拐行走。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时，在此期间应指导患者及家属做髋膝关节功能锻炼，以进一步巩固手术疗效。
3.5 DHS内固定疗效分析 本组病例髋关节功能优良率为90%，有6 例患者出现髋内翻，影响功能。有报道称小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定，或固定不牢，负重时可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或预干角变小，其发生率高达10%～20%[5]。小粗隆是骨小梁集中部位，抗压力，对上方的股骨矩有一定的支撑作用，其内后方骨结构的完整性对维持粗隆间骨折的稳定性十分重要。如果粗隆内后侧包括小粗隆的骨结构遭到破坏，则股骨头颈与骨干之间失去骨性稳定，易导致髋内翻畸形。因此，小粗隆的复位固定对于恢复股骨矩对应力的支撑，避免髋内翻畸形的出现，有非常重要的意义。回顾6 例术后X线片，发现分离的小粗隆均未行固定，所以当骨折复位后内侧骨质缺损较多的情况下，应考虑行小粗隆骨折块的复位及拉力螺钉内固定。
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综上所述，采用DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法，取得了满意的疗效。关键在于正确掌握手术适应证，恰当的围手术期处理，术后注意功能锻炼，从而保证患者完全康复。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999：677.
[2] 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4：349.
[3] 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6：79.
[4] 肖德明，阮峰，林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13：113115.
[5] 朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：321322.
(江苏省张家港市第一人民医院，江苏 张家港 215600), 百拇医药(葛建飞，徐卫袁，张兴祥，王创利，田守进，朱贤)