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中医证候诊断标准研究的思路
http://www.100md.com 2006年9月22日 《中国中医药报》 第2609期
     辨证是中医诊治疾病的基础,体现了中医学理论特色与优势,但传统中医证候的确定是建立在望、闻、问、切的直观方法基础上,由医家思辨而经验性地形成的,缺乏客观的、统一的诊断标准。证候诊断标准的欠缺在很大程度上阻碍了中医科研和临床的发展,阻碍了中医药现代化的进程,因此建立规范的证候诊断标准是目前中医药研究的关键之举。

    近30年来,在国家的大力支持和众多学者的努力下,政府部门和专业组织相继出台了一系列证候诊断标准。然而,迄今为止建立的一系列诊断标准并未被临床广泛认可而推广应用,总结原因,首先这些相对规范和权威的诊断标准相互之间对同一证候诊断一致性差,没有达到真正统一,导致临床应用无所适从;其次,由于方法学上的限制,证候诊断的准确性有待提高。总结证候诊断标准的研究现状,要真正建立一套可行的证候诊断标准体系,在研究思路上,应重视以下几个方面。

    从病证结合入手,逐步建立证候诊断标准体系
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    规范证候应该从病证结合入手,病证结合是指在现代医学确定的疾病下开展证候研究,而不是在传统中医所确定疾病下开展研究。中医在长期的实践活动中认识到许多疾病,由于认识方法和历史原因的限制,大部分疾病是以临床常见症状、体征命名的,根本不能反应疾病的本质,同时诊断缺乏客观依据。而现代医学认为疾病是由特定的病因所引起的特异性反应,反映着疾病的基本矛盾,并且现代医学依据病理学、病原学、生化等检查并结合临床症状、体征可以对疾病做出明确诊断。

    总之,西医疾病的特异性可以为证候研究做出较明确的限定,对西医具有明确诊断的疾病进行证候研究,可提高证候诊断的准确性;同时,从西医疾病下进行证候诊断的研究,也是临床实际的需要,因为西医不同疾病具有不同病理过程,同一证候在不同疾病中,主症、次症会有所不同,如果不考虑病的因素,单纯制定证候诊断标准,对临床将失去指导意义。正因如此,很有必要从病证结合入手建立证候诊断标准。虽然近几十年来,国家颁布了一系列常见西医疾病的证候分型及诊断标准,但这些标准的制定多是利用文献研究与专家咨询的方法,缺乏大样本的临床病例的支持,权威性受到质疑。因此对于中医证候的研究,首先应开展某一西医常见疾病下的大样本的临床流行病学调查,收集特定时间内疾病的四诊资料,进行证候分类及诊断标准的研究,通过不断积累相关研究经验和客观数据,逐步进行更多西医常见疾病的证候研究,由点到面,最终通过大量数据的支持,逐步建立客观的、规范的、公认的、可行的证候分型及诊断标准。
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    以证候要素的提取为证候诊断标准体系建立的前提

    由于历代医家所处年代和思辩方式的不同,中医学经过几千年的发展,形成了众多辨证方法,如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。各种辨证方法相互之间不是截然分开,而是相互涵盖和重叠。它们之间相互交织错综复杂的关系导致临床不易掌握,针对这种情况,有学者提出构建辨证方法新体系,以证候要(因)素、应证组合为重要环节,并初步拟定29个证候因素,包括外感六淫——风、寒、暑、湿、燥、火;内生五气——内风、内寒、内火、内湿、内燥;气相关因素——气虚、气滞、气郁、气逆等;血相关因素——血虚、血瘀、血脱、血燥、出血等。由上可以看出,较繁杂的证候系统而言,证候要素分类简单而且容易掌握,因此,要建立临床真正可行的证候诊断标准,不妨从证候要素入手。首先对于证候要素的研究,我们不能忽视文献研究,但我们更要重视从临床数据入手进行研究,否则,我们的研究就可能脱离临床实际;其次,对于证候要素的研究,不但要定性研究,还需对证候要素进行量化研究,确立主症、次症、兼症等,逐步建立证候要素诊断标准。总之,从证候要素入手建立证候诊断标准,不失为走出目前建立的证候诊断标准难以指导临床的尴尬境地的突破口。
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    运用符合中医特点的数理方法分析临床研究结果是建立证候诊断标准体系的关键

    随着研究的深入,不少学者开始依据DME(设计、衡量、评价)

    及循证医学的原则,采用多种数理统计方法分析基于群体调查的数据,试图从中发现规律,为证候规范化、标准化提供依据。总结目前在证候规范化研究中所采用的数理方法,运用较多的仍是传统的多元统计分析方法。如logistic回归分析在过去研究中应用较多,该方法首先需要依据专家的经验确定所研究的证候类型归属,然后通过对新观测病例四诊信息的数据进行分析,建立一个所谓的最佳回归方程。虽然回归方程是对数据的数学总结,但是它的建立是以专家主观判断为前提,因此,根据此类方法建立证候诊断标准其实就是根据专家经验建立标准,有循环论证之嫌,客观性较差;其次,聚类分析、因子分析、主成分分析这些方法在证候分类及诊断标准研究中也应用较多。由于中医证候、症状之间存在非线性和多重共线性关系,使得这些方法在运用到证候研究中,均有不可避免的缺陷和不足。针对这种情况,目前,在证候研究中,在方法学上出现了如下研究思路:①多种多元方法联合应用来处理数据是一个较好的选择,这样各种方法相互间可以取长补短,如中医症状之间存在着强相关性,强相关的变量同时进入分析,很容易造成聚类结果的区分度不强或者意义不大,针对这种共线性问题,就可以对变量先进行主成分分析,提取主成分后,再进行聚类分析,这样就能保证结果相对可靠。②目前能处理非线性问题的一些方法逐渐运用到中医证候研究中,如支持向量机、神经网络、隐结构模型等,这些方法在证候研究中已经发现了可喜的势头,相信随着多学科交叉的深入,证候诊断研究中一定会有方法学的突破。

    利用符合中医辨证理论的数理方法,对西医常见疾病中医证候的大样本的临床流行病学调查的数据进行分析,提取证候要素,是目前建立证候诊断标准的可行之路。此外,如何科学、合理的将建立在临床群体调查基础上,采用符合中医辨证规律的数理统计方法分析的结果所建立的证候诊断标准转化成操作性较强的证候诊断标准,以满足临床实际的需求,也是目前证候诊断研究中非常重要的环节。这需要将建立的诊断标准运用到临床进行验证,同时结合专家论证,不断修订,直至完善。

    总之,若从上述研究思路进行证候研究,将从很大程度上提高中医证候诊断规范化研究的科学性、客观性、实用性,所得研究成果将推动中医临床和科研的发展,也必将推动中医药现代化的进程。, http://www.100md.com(吴秀艳 王天芳 北京中医药大学中医诊断系)