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是谁打开了『月光宝盒』
http://www.100md.com 2006年9月27日 《医药经济报》 2006年第112期(总第2367期 2006.09.27)
     ——聚焦激素类药物的合理应用

    一百年前……

    那天,雄激素去探望表妹雌激素。途中见到肾上腺,刚好听到了肾上腺在小声地嘟囔:“宝物啊……”雄激素一时觉得好奇,便偷偷地停下来看,结果,意外发现肾上腺手里有个“月光宝盒”,且只要在月亮出现的时候喊上一句“波若波罗蜜”,就会遁天入地,穿越古今,令时空发生倒转。这可是个极佳的宝贝!他还没来得及亲手摸一摸,身边突然一道电光,时空已瞬间变异……里面变成了糖皮质激素(类固醇激素之一)。该激素对人体生长发育,尤其是对缓慢代谢极为重要,上世纪30~40年代人们才弄清类固醇激素的结构,60年代才发现该激素的作用部位——受体,知道该激素先与细胞内受体结合,再经一系列变化,最终通过影响遗传物质基因而发挥作用,这就是学术界公认的该激素作用的“惟一”机制———基因组机制。该机制虽能解释糖皮质激素的缓慢作用,却不能解释它对于神经系统那种电光石火般的快速作用(如向脑内微量注入该激素,以秒或毫秒计就能影响神经元的生物电信号)。
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    一百年后……

    人们懂得了月光宝盒里的物质即激素的重要性。它是维持生命所必需的,对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响。超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用,临床应用非常广泛。

    前天……

    一大早,一位40岁左右的男性,因饮食失调而发生腹泻,之后出现高热、恶心呕吐、腹泻脱水、烦躁不安等症状,结果导致循环衰竭,血压下降,心率过速,继而昏迷。仔细询问家属得知他9个多月来,颜面及暴露皮肤色素沉着,疲乏无力,体重下降,精神萎靡。求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为肾上腺功能减退症(阿迪森病),并拿出强的松5mg替代补充激素及补钙等全身支持治疗。一个月后患者颜面、鼻尖及嘴角的皮肤色素沉着逐渐变浅,精神正常,病情好转。

    昨天……
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    一5岁男童出现性早熟症状,出现阴毛,皮肤生痤疮,有喉结,声音变低沉,肌肉发达,体格发育过快,身长超过同年龄小儿,骨骺生长亦远远超过其年龄。同时还出现了阴茎增大,阴囊及前列腺增大。但是睾丸并不增大,亦无精子形成。家长很担忧,求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为早熟巨阴症。

    月光宝盒认为,应及早应用氢化可的松为其治疗,一方面可以替代其本身肾上腺皮质激素合成的不足,又可抑制垂体促肾上腺皮质激素的释放,从而抑制肾上腺雄激素的过量产生,停止男性化的发展。经过一段时间的治疗之后,男童恢复了正常年龄小孩的特征。

    今天……

    医生们充分利用月光宝盒中激素的抗炎、抗风湿、免疫抑制作用治疗多种疾病,救治了许多危重病人。

    1.自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、血管炎、多肌炎、皮肌炎、Still病、Graves眼病、自身免疫性溶血、重症肌无力。
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    一33岁女性,面带蝴蝶斑、身发玫瑰疹、发热、头痛、关节痛、水肿、血尿、食欲不振和呕吐、口腔溃疡,并伴有脱发。经检测抗ds-DNA抗体呈阳性。求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。给予大剂量激素冲击疗法,即将500~1000毫克甲基强的松龙加入100~200毫升生理盐水中,于一小时内静脉滴注,连续3日为一疗程。皮疹消退,诸症好转,病情得以控制。

    2.过敏性疾病,如严重支气管哮喘、过敏性休克、血清病、特异反应性皮炎。

    姚家15岁的独生女儿,长得花容月貌,如出水英蓉一般。可是,每年春暖花开时,她会胸部胀闷、呼吸困难、喘声阵阵、咳嗽不止,甚至口唇紫绀、颈部静脉怒张。求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为支气管哮喘。给予普米克(布地奈德)气雾剂后以上症状得到缓解。

    3.器官移植排异反应,如肾、肝、心、肺等组织移植。
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    50年前,在美国,首位器官捐献者罗纳德•赫里克无私地把自己的一只肾捐给了自己的孪生兄弟,实现了第一例肾移植手术。能完成这一壮举的功臣之一就是糖皮质激素,它配合其他免疫抑制剂抑制了排异反应,让病入膏肓的患者度过了排异期,再次看到了生的希望。至今,全世界数十万身患不治之症的病人因器官移植而获得了第二次生命。

    4.炎症性疾患,如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、炎性眼病。

    一女性54岁患者,间歇性泻糊状稀便20余年,每日10余次,内夹脓血,伴有厌食、消瘦、轻度贫血、精神萎靡等症,非常痛苦。求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为非特异性溃疡性结肠炎,给予地塞米松和柳氮磺胺嘧啶后,病情得以控制,身体恢复良好。

    5.血液病,如急性白血病、淋巴瘤、血小板减少性紫癫。

    以女性患者一年前皮肤出现出血点,并且感觉头晕、面胀、全身乏力,且有眼干,心慌,胸闷气短,面色无华,视物不清,腰痛尿频,月经超前、量多。化验检查血小板3万/mm3。求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为血小板减少症。给予地塞米松治疗一周痊愈。
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    6.其他:肾病综合征、结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、败血性休克、脑水肿、高钙血症。

    一12岁男性患者,全身凹陷性浮肿,尿蛋白(++++),自觉畏寒股冷,全身乏力,腰酸腰痛,下肢稍肿,大便稀清,小便色清、短少,甚是痛苦,有活人被尿憋死的感觉。求助月光宝盒,“波若波罗蜜”。月光宝盒诊断为肾病综合征,予激素长程疗法,一年中慢慢减量而愈。

    明天……

    激素的今天都是成绩,然而其明天就是令人担忧的副作用。糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应,不良反应多发生在应用药理剂量时,而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。常见不良反应有以下几类。

    1.过敏反应:静脉迅速给予大剂量可能发生全身性的过敏反应,包括面部、鼻粘膜、眼睑肿胀、荨麻疹、气短、胸闷、喘鸣。
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    2.长程用药可引起以下副作用:柯兴(cushing’s)综合征面容和体态(满月脸、水牛背、向心性肥胖等)、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松或骨折(包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折)、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激(恶心、呕吐)、胰腺炎、消化性溃疡或肠穿孔,儿童生长受到抑制,青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。

    3.患者可出现精神症状:激动、不安、谵妄、定向力障碍,也可表现为抑制。精神症状尤易发生于患慢性消耗性疾病的人及以往有过精神不正常者。在用量达每日强的松40mg或更多,用药数日至二周即可出现。

    4.并发感染为糖皮质激素的主要不良反应。以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒感染为主。多发生在中程或长程疗法时,但亦可在短期用大剂量后出现。

    5.下丘脑-垂体-肾上腺轴受到抑制,为激素治疗的重要并发症,其发生与制剂、剂量、疗程等因素有关。每日用强的松20mg以上,历时3周以上,以及出现医源性柯兴综合征时,应考虑肾上腺功能已受到抑制。
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    6.糖皮质激素停药后综合征可有以下各种不同的情况。①下丘脑-垂体-肾上腺功能减退。可表现为乏力、软弱、食欲减退、恶心、呕吐、血压偏低等。②停药后原来疾病已被控制的症状重新出现(反跳现象)。为了避免反跳现象,在长程激素治疗后应缓慢地逐渐减量,并由原来的一日服用数次,改为每日上午服药一次,或隔日上午服药一次。③糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱,经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃,则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。

    激素,善用方为利器。它的功过是非,要正确看待,不能因为其副作用而不用激素,也不能因为其起效快,效果好而滥用激素。

    医药经济报2006年 药店周刊第37期, 百拇医药(董飞侠)