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在职学习的CRISISS模式启示
http://www.100md.com 2006年10月2日 《医药经济报》 2006年第114期(总第2369期 2006.10.02)
     继续教育内容应当和基层医生的工作紧密相关,并能解决在学习实践中遇到的问题。同时应该采取如方便高效、加深记忆、针对性自测等形式来学习,这才是较有效的学习方式。这也是在世界各国广泛推行,而且得到实践认可的CRISISS模式。让我们来看看,这种模式给基层医生继续教育带来哪些启示。

    Convenience——便利

    合适的节奏减少工学矛盾

    CRISISS模式的继续教育特点第一位的是便利,这是和国内很多传统的继续教育模式迥然不同的地方,尤其是对于每天都要上班的基层医生来说,便利是提高他们学习积极性的重要手段。为适应基层医生的需求,继续教育必须选择合适的地点、合适的时间、合理的节奏和及时地获得教育资源。

    (1)时间:在社区中心或农村卫生所开展继续教育,对基层医生来说,参加固定课表的学习是困难的,因此培训时间要适应基层医生需要。
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    (2)进度:在正式课程中,由于参加继续教育的基层医生都具有实践经验,有的学得快,有的慢一些,如果强制所有医生按一种速度进行学习,必然会产生厌倦。采取远程教育,在工作岗位上边工作边学习,进度灵活,基层医生可以随时按自己的时间安排学习进度。

    (3)使教育更便利:远程教育具有以下4个特点:①教师与学员分离,通过教材、录像带或电脑沟通;②学习计划设计周密,学生能得到辅导和帮助;③学生作业得到教师及时修改与判定,这是双向沟通方式;④学员作业独立完成,偶尔在小组中讨论。

    在远程教育中,应用多种沟通渠道,把学习材料不断地寄给基层医生。例如,英国医学教育中心的远程反馈项目(Instant Feedback),将一系列的病人处理问题和资料,发送给全英的24000名医生,开始时通过医学杂志邮寄,以后直接邮寄。要求医生对病人问题的处理书写处置意见,应用先进影像传真技术,反馈给中心的专家系统。反馈系统也将他们的诊治意见与其他同事和专家系统的结论相比较,并通过传真提供进一步的资料,以供诊断用。
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    英国通过“远程学习计划”对全科医生进行培训,标题为“如果我有时间就好了”,有4600名全科医生参加了2年的“缓解疼痛护理”培训项目。另外,近几年专业杂志中共出版了46个在职培训项目,命名为“在家里学习”。

    英国另一医学教育中心Medaymaxims实行电话的培训项目,利用医生电话留言进行简短培训,约有5000名全科医生参加,每天的主题可通过电话得到解答,也可以自动录音,慢慢学习,有的录音带也可以在开车时或其它时间学习。

    Relevance——相关

    适合实践应用才能满足需求

    继续教育内容应当和医生的工作紧密相关,是实践中重要的、每天工作中遇到的问题。英国的医学教育工作者Laxdal指出,最大限度满足学生需要的继续教育涉及到:①频率,重要性或急重病种;②处理疾病的新方法和新技术;③改善先前的低水平医疗技术。为确保相关原则的实施,培训内容一定要适合基层医生的需要,举例恰当并定期修订。例如,1992年,英国研究表明,“黑色素瘤的培训项目”是不适合全科医生需求的。培训内容强调病理表现,镜检所见等,但是对全科医生来说,最重要的是患者有了皮肤黑痣以后,怎样进一步评价,是否有问题,什么时机确诊,什么时候不必大惊小怪,这些内容,培训项目都没有涉及。
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    为此,剑桥肿瘤研究中心继续教育项目重新增加有关黑色素瘤防治的内容。用一系列病例研究作为教材,配有彩色图片,培训怎样诊断,怎样防治,什么时机治疗,从而较好地体现了继续教育的相关原则。

    Individualization——个性化

    细分类型设计培训材料

    继续教育对象来自不同地区,不同教育背景和不同专业,他们的教育需求是不同的。

    刚毕业的医生可能在学科知识方面跟上学科的发展,但是缺乏经验;高年资的医生有经验,但是缺乏最新的科学知识。

    个体需求大致可分为10种类型:①医学实践型:医院或社区诊所,农村与城市;②知识老化型;③兴趣型:一些全科医生在昏迷、皮肤病方面特别感兴趣;④选择不同学习方法:讲座、小组讨论、以问题为基础的学习等;⑤学习能力与速度不同;⑥花费的时间不同;⑦每周每天花费的时间不同;⑧选择不同学习地点:家庭、工作场所、中心等;⑨自学或小组学习;教学责任:为全科医生或本科教师。
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    英国对不同层次的继续教育采用不同的方法,例如,关于“风湿病关节的研究”,基层医生被分为三组进行培训:第一组为知识概要,第二组为详细材料,第三组为扩展知识。基层医生可以自由选择不同的组学习,也可以随时间、兴趣变动学习组。

    培训材料设计要适应个性化原则,标题及摘要、阅读指导、正文等都要精心设计,帮助基层医生选择不同学习需要的资料,或浏览或深入学习某一专题。学习材料活页装订,基层医生可灵活运用资料。培训中的反馈和自我评价是适应个体化教学的重要方法。例如“风湿病关节的研究”项目的特点是个体化的计算机反馈,运用病人处理问题软件,基层医生对问题所作的回答立即得到反馈。反馈的形式和数量依据基层医生回答情况而定,回答越正确、越深入,反馈也越全面。如果回答不正确,通过反馈可帮助基层医生详细理解相关的信息。信息的反馈,不仅可与专家的意见相比较,也可与同行基层医生的意见相比较。

    Self-assessment——自我评价
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    诊断性测试学习效果

    最成功的继续教育,其重要环节之一是它可以起到诊断性测试的作用。

    自我评价可通过多选题或病人处理问题(PMP)等测试方法来实施,评价过程可分三个阶段,即提出问题——应答——反馈。提出问题,如黑色素瘤培训项目列出一些病史,通过远程学习项目,由基层医生对这些问题作出回答;应答,如PMP书面解答、计算机模拟、人机对话以及标准化病人等;反馈,这是自我评价关键的一环,包括简单形式的“是”与“否”反馈,以及包括“解释”为什么正确或错误,对错误怎样纠正的详细反馈。英国医学教育中心采用微机个人反馈系统,每位基层医生都能得到个人信件和反馈信息,包括对错误答案的纠正与解释。例如,“病人管理项目”,时间为18个月,基层医生对一系列病人管理问题作出回答,并能得到一系列计算机的个人反馈。又如英国“皮肤恶性肿瘤培训项目”采用传真技术,当受训医生对一些病人皮肤损伤作出诊断判定时及时反馈评分结果。

, http://www.100md.com     Interest——兴趣

    多种沟通形式提高积极性

    继续医学教育只有提高基层医生的兴趣才能成功,兴趣可以引发基层医生参加学习的注意力;促使理论转变成实际的应用,包括投入时间、精力、费用;保持基层医生完成学习材料的动机。

    例如,英国医学教育中心的远程教育项目向基层医生提供了有关病人处理问题的反馈系统,导师通过电话辅导,帮助提高基层医生学习兴趣。实践证明,影响基层医生学习兴趣的因素有6个:①相关,这是最重要的影响因素,例如“黑色素瘤”培训项目中,基层医生一开始就得到了一些新的病历,从而引起了基层医生很高的学习兴趣;②学习材料设计,是引发基层医生兴趣的另一个因素,教材从封面到内容都要新颖、醒目,方便基层医生学习,另外,录音带、录像带、计算机软盘、CAI课件、光盘、多媒体都能引起兴趣;③课文和排版设计方便使用;④使用图画、幻灯、投影胶片、录相带帮助提高讲课的效果;⑤卡通与幽默同样会引发基层医生的学习兴趣,使学习成为一种快乐的事情;⑥积极参与,特别是CAI学习项目和模拟技术,使基层医生参与的积极性提高。
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    Speculation——反思

    争议观点出真知

    继续医学教育项目常常把重点放在复杂的或有争议的医学领域,没有一个简单的答案,这一种方法可能增加基层医生的学习热情,从而使项目更可信。反之,如果不重视这些有争议的复杂的临床问题,就会降低每天的医疗工作效果,因此,要注意对培训过程的反思。反思内容包括:①题目是否被局限于某种正确的解决方法;②是否反映最新进展;③学科是否是社会的敏感问题,是否还有不同学派,如HIV和AIDS题目就有争论。

    值得注意的问题是,一些“灰色”领域经常被忽视,一个学科常常有几种观点。有时谈一些争议观点,让基层医生从去伪存真的争议中得到收益。有时解决病例问题往往没有一个绝对正确的答案,这时医生可能采取1~5级分制去评价:1是反对,3不确定,5最支持。有时候3是最合适的答案,例如病人心梗后的药物治疗,入院后有些处置不一致,只能被评为3分。
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    Systematic——系统化

    提高学习计划性

    有时,继续医学教育是随意的、无计划的,例如,医生们阅读杂志或参加各种学术会议,这些都是非系统化的学习。因此,要实现系统化的目标,基层医生应当了解一定时期后,计划学习哪些题目,为什么包括这些题目。

    名词解释

    CRISISS模式

    1982年,欧洲医学教育联合会在剑桥大学举行了欧洲医学教育研讨会,英国丹迪大学的R.Harden教授在会上介绍了继续医学教育CRISISS模式。1985年,该联合会应用此模式评价了欧洲药学继续教育的效果,进一步验证了这一模式的合理性,得到了世界各国医学教育界的认可。

    所谓CRISISS,它是7个单词合成的缩写,即:C(Convenience)——便利;R(Relevance)——相关;I(Individualization)——个性化;S(Self-assessment)——自我评价;I(Interest)——兴趣;S(Speculation)——反思;S(Systematic)——系统化。英国丹迪大学医学教育中心Harden教授和Laidlaw教授为此编写了详细的教育指南,CRISISS模式在多个国家推行,取得了相当好的学习效果,值得中国的继续教育体系学习和借鉴。(明美)

    医药经济报2006年 第三终端周刊第40期, 百拇医药(潘金云 雅美)