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2007年考研西医综合新增点详解(10)
http://www.100md.com 2006年10月4日 医学考研网
     一、膀胱肿瘤

    1. 泌尿系最常见的肿瘤。

    2. 发病年龄多在50~70岁。

    3. 发病率男:女≈4 :1 。

    4. 吸烟是最常见致癌因素。

    5. 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险

    6. 肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯 等

    病理

    1. 分类

    移行上皮细胞癌(约90%)

    鳞癌( 2~3% )
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    腺癌( 2~3% )

    肉瘤罕见

    2. 分级:高分化、中分化、低分化。

    3. 生长方式

    原位癌 Tis(Tumor in situ)

    乳头状癌

    浸润性癌

    临床分期(T)

    1. Tis 原位

    2. Ta 乳头状无浸润

    3. T1 限于固有层内
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    4. T2 侵润肌层

    5. T3 侵润周围组织

    6. T4 侵犯邻近器官

    预后与浸润深度密切相关。

    1. 浸润深度是临床(T)与病理(P)分期的依据

    2. 浅表肿瘤:Tis,Ta,T1

    3. 浸润性膀胱肿瘤:T2,T3,T4

    肿瘤扩散

    1. 深部浸润

    2. 淋巴转移:常见

    3. 血行转移:晚期主要转移至肝、肺、骨等
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    临床表现

    1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。

    2. 部分患者有尿频、尿急、尿痛。

    3. 排尿困难:膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。

    4. 肿瘤转移症状。

    治疗原则

    1. 以手术治疗为主

    2. 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。

    3. 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术,术后采用膀胱灌注治疗

    4. 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术
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    5. 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。

    浅表肿瘤(Tis,Ta,T1)

    1. 经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。

    2. 膀胱部分切除术十膀胱灌注。

    3. 膀胱灌注治疗:用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。

    浸润性膀胱肿瘤(T2,T3,T4)

    1. 膀胱部分切除+膀胱灌注

    2. 全膀胱切除术+尿流改道

    二、肾盂癌
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    1. 发病年龄多在40~70岁。

    2. 发病率男:女≈2 :1 。

    3. 多为移行细胞乳头状瘤。

    4. 鳞癌及腺癌罕见。

    5. 鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。

    6. 常有早期淋巴转移

    临床表现

    1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。

    2. 腰痛:钝痛或隐痛,血块阻塞输尿管可引起肾绞痛。

    3. 肿瘤转移症状。

, 百拇医药     诊断

    1. 临床表现

    2. 影像学检查(B超、IVU、CT、MRI)

    3. 脱落细胞学检查

    治疗原则

    1. 手术治疗为主。

    2. 根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。

    3. 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。

    第三节 前列腺癌

    1. 多见于老年男性(>60岁)。
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    2. 发病原因目前尚未完全明确。

    3. 与雄性激素密切关联。

    4. 高脂饮食为重要的致癌因子。

    5. 腺癌最多见(98%)。

    6. 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。

    Gleason评分

    1. 前列腺癌细胞按分化程度分为1~5级。

    2. 1级分化最好,5级(未分化)最差。

    3. Gleason评分=主要类型+次要类型级数。

    4. 分化最佳2分,最差10分,>4分预后差 。
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    临床分期

    1. Ⅰ:手术标本偶然发现。

    2. Ⅱ:局限于前列腺包膜内。

    3. Ⅲ:肿瘤穿透包膜,侵犯邻近组织。

    4. Ⅳ:局部淋巴结或远处转移。

    转移途径

    1. 血行转移:以脊柱、骨盆多见

    2. 淋巴转移

    3. 局部侵犯

    临床表现

    1. 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症(BPH)手术标本中发现。
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    2. 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。

    3. 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折,部分患者以骨痛等转移症状首诊。

    体征

    直肠指诊:触及前列腺结节,结节坚硬如石,可以单发,也可以呈团块状。

    诊断

    1. 临床症状提示。

    2. 肛诊发现典型体征。

    3. 血清前列腺特异性抗原(Prostatic specific antigen,PSA)测定。

    4. 经直肠超声:低回声病灶。

, 百拇医药     5. X线及核素扫描可发现骨转移灶。

    6. CT及MRI对早期诊断价值不大,有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。

    7. 前列腺针刺活检为病理确诊手段。

    PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值

    1. 正常PSA<4ng/ml。

    2. PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。

    3. PSA 4~10ng/ml者,游离PSA>25%良性可能大,< 10%恶性可能大。

    4. 直肠指诊+ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。

    5. PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。
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    治疗

    1. Ⅰ期:严密随诊

    2. Ⅱ期:根治性前列腺切除

    3. Ⅲ、Ⅳ期:内分泌治疗

    4. 放疗对前列腺癌局部控制效果较好

    5. 化疗对晚期肿瘤可以采用,但总的疗效尚不够满意。

    前列腺癌的内分泌治疗

    1. 去势治疗:双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A,如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。

    2. 抗雄激素治疗:氟他胺(缓退病)、康仕德等。

    3. 雌激素治疗:乙烯雌酚。
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    第四节 睾丸肿瘤

     少见,占全身恶性肿瘤1%。

     多发于20~40岁。

     95%为恶性。

     隐睾为重要致癌因素。

    病理

    1. 组织学表现多样。

    2. 生殖细胞瘤占90~95%并进一步分为:

    i. 精原细胞瘤

    ii. 非精原细胞瘤

    3. 非生殖细胞瘤占5~10%。
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    4. 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。

    5. 转移

    6. 多数肿瘤早期可发生淋巴转移。

    7. 淋巴转移最先到达肾蒂周围。

    临床分期

    1. Ⅰ期:肿瘤局限于睾丸,未见转移。

    2. Ⅱ期:有横隔以下淋巴结转移。

    3. Ⅲ期:有横隔以上淋巴结转移,肺转移或肺外器官转移。

    临床表现

    1. 睾丸肿大、有沉重或下坠感;
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    2. 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳

    a) 房胀痛及女性化乳房。

    3. 肿瘤转移症状。

    诊断

    1. 体征:睾丸增大,可触及质硬实性肿物,透光试验阴性。

    2. 瘤标:肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。

    3. B超:区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。

    4. 胸片:了解肺及纵隔是否有转移。

    5. CT或MRI:了解胸、腹部转移情况。

    治疗
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    1. 根据病理性质及临床分期选择治疗方法。

    2. 病睾行根治性切除术。

    3. 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。

    4. 放疗:对精原细胞瘤较敏感,可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。

    5. 化疗:对精原细胞瘤疗效较好,对非精原细胞瘤有一定疗效,主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。

    第五节 阴茎癌

    1. 发病率日趋减少。

    2. 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。

    3. 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。
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    病理

    1. 绝大多数为鳞状细胞癌。

    2. 基底细胞癌和腺癌少见。

    3. 由于阴茎白膜坚韧,肿瘤少有浸润尿道。

    4. 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。

    5. 少有血行转移。

    临床分期(Jackson)

    1. Ⅰ期:肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。

    2. Ⅱ期:肿瘤侵犯阴茎体。

    3. Ⅲ期:有腹股沟淋巴结转移且可切除。
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    4. Ⅳ期:肿瘤侵犯邻近组织,腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移。

    临床表现

    1. 多见于40~60岁包皮过长或包茎者。

    2. 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡,有恶臭。

    3. 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。

    治疗原则

    1. 以手术治疗为主,辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。

    2. 冷冻或激光治疗:对于青年患者,肿瘤小且表浅者可采用。

    3. 放疗:可用于青年,肿瘤〈2cm,局限性表浅肿瘤,且不愿行手术者。
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    4. 化疗:单纯化疗效果不理想,可作为其它治疗的辅助治疗。

    手术治疗

    1. 阴茎部分切除术:肿瘤位于龟头,切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。

    2. 阴茎全切除、尿道会阴部造口术:肿瘤较大或浸及阴茎根部。

    3. 腹股沟淋巴结清扫术:用于Ⅲ期病人。

    泌尿男生殖系感染

    第一部分 引言

    典型病例:

    王女士,26岁,新婚燕尔,沉浸在幸福之中。然而,令其苦恼的是蜜月还没有度完,她已经出现2次尿频、尿急、尿痛的症状。每次自行服用氟派酸胶囊2天,症状消失即停药。2天前再次出现尿频,尿急,尿痛,肉眼血尿,继而出现发热,体温39.5℃,左侧腰痛而入院。
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    王女士得了什么病?我想聪明的同学一定有答案了-泌尿系感染。那么她为什么会得病?疾病是如何发展的?她的服药方法正确吗?如果你是接诊医生该如何处理?我想学过这一课,你就会有答案了。

    第二部分 泌尿,男生殖系感染概论

    1、 泌尿,男生殖系感染的定义 致病菌入侵泌尿,男生殖系统内繁殖而引起的炎症

    2、 分类

    1) 上尿路感染 主要是肾盂肾炎;

    2) 下尿路感染 主要是膀胱炎、尿道炎。

    致病微生物

    3) 细菌 非特异性细菌 大肠杆菌最多见,其它有副大肠杆菌,变
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    形杆菌、葡萄球菌,粪链球菌、产气杆菌等。

    特异性细菌 结核杆菌、淋球菌等。

    4) 其它微生物 真菌、衣原体、支原体、病毒等。

    4,发病机制

    正常菌群――致病菌 失去平衡

    K抗原:大肠杆菌表面包裹一层酸性的多聚糖抗原。表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株易引起泌尿系感染。

    菌毛和粘附素:绝大多数致病菌有菌毛,产生粘附素使细菌粘附于尿道粘膜

    粘液:尿路上皮细胞分泌的粘液含有粘蛋白,氨基葡萄糖聚糖,糖蛋白,粘多糖等,是保护屏障。

    5,诱发因素
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    1)梗阻、畸形:先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱尿液滞留。

    2) 抵抗力减弱:糖尿病、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤及免疫缺陷。

    3)医源性因素:尿道操作、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作。

    4)性别因素: 女性尿道解剖特点,短、粗、直,临近肛门、阴道,以及月经期、更年期、性交、妊娠易发生感染。

    6, 感染途径

    1)上行感染 最多见,致病菌主要是大肠杆菌;

    2)血行感染 其它部位感染,经血液循环致病,致病菌主要是金葡菌;

    3)淋巴感染 极少见,细菌经淋巴道感染;
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    4)直接感染 邻近器官的感染直接蔓延。

    7, 诊断方法

    1)典型临床表现

    2)尿液检查可以明确诊断

    尿标本采集方法

    清洗后留中段尿→导尿→耻骨上膀胱穿刺留尿

    尿常规检查:白细胞超过 3个/HPF则为脓尿,提示有尿路感染。

    清洁中段尿培养+菌落计数 确诊指标

    菌落计数大于105/ml为感染,少于104/ml污染可能性大,104/ml~105/ml之间为可疑。

    3)影像学检查
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    8, 治疗原则

    1) 抗感染治疗 依据药敏试验结果选择合适的抗生素

    无药敏结果时,依据尿涂片结果,经验性治疗

    选择尿液中有效成分高的抗生素

    可以联合使用抗生素

    解除梗阻,纠正诱发因素

    2) 测定尿液pH值,碱化尿液

    3) 足够疗程,规律治疗

    治疗的目的是达到尿液无菌,而不是满足于症状的消失。

    抗菌药物使用时间:症状消失,尿培养阴性后2周, http://www.100md.com
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