[摘要] 目的 提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 通过对在架病历的抽查和出院护理文书的检查对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全院护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给科室，督促改进，并与经济挂钩。结果 有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论 通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现的失误，而导致的护理纠纷。

    [关键词] 护理文书；存在问题；原因分析；对策

    护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理，特设专人负责对护理文书记录进行检查，并对发现问题的原因进行分析，针对产生问题的原因采取相应的对策。

     1 护理文书书写中存在问题

    2004年1季度我们共检查和抽查在架和出院病历590份，发现护理文件书写存在问题共计13项647例，分析如下：(1)各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；(2)输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；(3)体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；(4)输液巡视记录、多记25例 ......