原发性甲状旁腺功能亢进的临床特征及诊治
【摘要】 目的 探讨原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特征及术前定位诊断、治疗方法。方法 回顾性分析近5年来我院收治的10例原发性甲状旁腺功能亢进症和甲状旁腺腺瘤的临床资料。结果 多次检测，2/3的血钙及1/4的尿钙增高，血磷及24h尿磷均降低。95%ALP增高，其他肝功能酶学指标基本正常。PTH升高明显，70%在上限4倍以上。8例手术者，术后恢复良好，2例保守治疗者丧失劳动能力。结论 提高对血钙、血磷的筛查有助于早期发现、诊断原发性甲状旁腺功能亢进，99mTc-MIBI结合CT、B超、MRI可明确定位甲状旁腺腺瘤，手术治疗是最佳选择。
【关键词】 原发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺腺瘤；诊断
Clinical characterization，diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathyroidism
SHI Lan，CHENG Bo，LIU Chun-ping，et al.Department of General Surgery，Union Hospital，Huazhong University of the Scientific and Technology，Wuhan 430022，China
【Abstract】 Objective To investigate the Clinical characterization，diagnosis，preoperative localization and treatment of primary hyperparathyroidism.Methods 10 cases of primary hyperparathyroidism and parathyroid adenoma for latest 5 years were retrospectively analyzed.Results More than 2/3 patient’s blood calcium and 1/4 patient’s urine calcium lever increased in many times check，while blood phosphorus and urine phosphorus during 24h decreased. ALP increased in 95% patients whereas the other marks of liver function were normal. PTH sharply increased，70% of them were 4 times over the normal high limit lever. 8 patients had parathyroid adenoma resection and recovered nice. 2 cases with alleviative treatment were disablement.Conclusion Routine check blood lever of calcium and phosphorus is benefit for early finding and diagnosis of primary hyperparathyroidism. 99mTc-MIBI complemented with CT，MRI and ultrasonography can localize the parathyroid adenomas. Operation is optimal choice.
【Key words】 primary hyperparathyroidism(PHPT)；parathyroid adenoma(PTA)；diagnosis
原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism PHPT)是临床较少见的疾病，甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma PTA)是PHPT的主要原因。由于其临床表现涉及骨骼、泌尿、心血管、神经等诸多系统，常易漏诊、误诊。本文分析我院近5年收治的10例PHPT和PTA的临床资料，以加深对该病的认识，提高诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例患者中，男4例，女6例，年龄15～65岁，平均(37.7±15.04)岁，病程1周～10年，平均(3.2±3.7)年。9例诊断PHPT，1例患者术前诊断甲状腺肿块，术后病理诊断为PTA。临床症状，骨痛7例，双下肢乏力、渐进性行走困难6例，腰椎和/或四肢多发骨折6例，口干、多饮、消瘦5例，泌尿系反复多发结石3例，食欲下降伴恶心呕吐3例，颈部包块2例，闭经1例，伴原发性高血压1例。其中有不同程度的精神症状者6例，主要表现为忧郁、记忆力下降、急躁和睡眠困难。
1.2 实验室检查 9例测定甲状旁腺激素(PTH)均升高，PTH：135～2500pg/ml，平均(998.96±804.18)pg/ml(正常值11.1～79.5pg/ml)。10例测定血磷、血钙和碱性磷酸酶(ALP)血钙：2.54～4.49mmol/L，平均(3.26±0.65)mmol/L(正常值2.18±2.93mmol/L)。血磷：0.18～0.92mmol/L，平均(0.63±0.22)mmol/L(正常值0.97±1.62mmol/L)。ALP：109～2148U/L，平均(979.63±660.01)U/L(正常值40～160 U/L)。7例患者测定了24h尿钙和尿磷排除量，尿钙：3.14～11mmol/24h，平均(5.83±2.43)mmol/24h(正常值2.5～7.5mmol/24h)，尿磷：6.74～13.20mmol/24h，平均(9.71±2.44)mmol/24h(正常值16～48mmol/24h)。肾功能轻度异常2例。
1.3 影像学检查 5例99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基异丁基异腈)检查，4例阳性，诊断为甲状旁腺腺瘤，可疑阳性1例。5例颈部B超检查，4例发现甲状腺后方占位性病变，1例检查阴性。5例CT检查，4例阳性，1例阴性。1例MRI检查阳性。8例行X线检查，均有明显骨质疏松，6例有单侧或双侧股骨骨折，3例腰椎压缩性骨折，胸骨不对称或畸形4例。3例测定骨矿含量，均明显减低。5例泌尿系B超检查，3例双肾及输尿管多发结石。
1.4 治疗 8例患者行手术治疗，2例患者因99mTc-MIBI检查为可疑阳性，但B超、CT均未能发现病变而未手术，用降钙素保守治疗。
2 结果
多次检测，2/3的血钙及1/4的尿钙增高，血磷及24h尿磷均降低。95%ALP增高，其他肝功能酶学指标基本正常。PTH升高明显，70%在上限4倍以上。
手术8例，7例为单个腺瘤，1例为2个腺瘤，其中主细胞型5例，嗜酸细胞型1例，以嗜酸细胞为主型的混合型腺瘤2例，腺瘤部分囊性变3例。术后恢复良好，术后半年症状基本消失，骨质疏松缓慢好转，骨矿含量缓慢增加，最长随访5年，测骨矿含量仍轻度减低。2例患者服用降钙素治疗，PTH有波动，持续骨痛，基本丧失劳动能力，以卧床为主。
3 讨论
PHPT的发病率约1/1000，女性略多于男性，各年龄组均可发病，多发于50岁后，儿童罕见。PHPT约80%～85%由单个的甲状旁腺瘤引起，2%～3%由多个的甲状旁腺瘤引起，10%～15%由甲状旁腺增生引起，2%～3%由甲状旁腺腺癌引起[1]。
PHPT的临床症状繁多，涉及骨骼、泌尿、心血管、神经等诸多系统。骨质疏松、骨钙减少是最主要表现，常继发骨折。腰椎、股骨中上1/3、手腕部是常见的骨折部位，其次是颈椎、肋骨、髋骨、胫腓骨及股骨中下2/3，手指骨，颅骨、尾椎骨、膑骨、肘部则罕见发生。本组骨折部位主要集中在股骨上端及腰椎、肋骨。患者的主述多以骨痛、行走障碍为主，骨痛是PTH使钙从骨中脱出引起的。反复发生的泌尿系结石也较常见，本组2例患者有2～3次的体外碎石治疗病史。PHPT的精神症状也较多，如失眠、易怒、沮丧、记忆力下降等，患者常感无力、疲劳。少数患者伴有高血压、头痛、心悸、胃食管返流性疾病等。这些症状的严重程度与血钙浓度无关，在手术后可逐渐恢复正常。
实验室的检查主要是血和24h尿的钙、磷以及PTH、ALP。本组患者数次复查血钙，37.5%在正常范围，均接近正常上限，且均为嗜酸细胞为主型甲状旁腺腺瘤的患者。甲旁亢晚期肾损害，磷排泄困难，血磷可以正常或提高，血钙常降低，本组2例肾功能轻度受损，血磷低于正常值。7例多次检测24h尿钙、尿磷排出量，23%的尿钙增高，100%尿磷低于正常。说明血钙、尿钙的检查要多次反复测定，由于间断的尿钙排出增多，血钙可呈波动性，1～2次的血钙正常不能排除患有PHPT。相比之下，血磷、尿磷的检测比血钙更敏感。
本组约70%患者的PTH是正常上限值的10倍，仅2例轻度升高，但PTH与患者骨质疏松严重程度及骨折发生无关。PHPT虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动亦有代偿性增加，故ALP多增高。本组95%ALP增高，65%超过正常上限的4倍，肝功能其他酶学指标基本正常，这在PHPT患者中比较常见。血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，若肝功能仅ALP明显升高，也要考虑PHPT导致的骨骼疾病。
PHPT的诊断不难，只要患者的血钙高，PTH升高结合临床及X线检查，即可诊断。但由于其发病率较低，临床症状涉及骨骼、泌尿、心血管、神经等诸多系统，最初接诊多不是内分泌专科的医师，易造成误诊误治。本组8例患者有不同程度的误诊，最长达10年，造成患者严重的骨质疏松。2例患者因其他原因检查血钙、ALP升高，再检测PTH明显升高而及时诊断。
由于胚胎发育的特点，甲状旁腺的解剖位置变异很大，术前定位很重要。99mTc-MIBI根据核素从甲状腺和甲状旁腺的廓清速率不同，通过双时相显像，可明确的定位甲状旁腺腺瘤，对异位旁腺瘤的诊断价值最大。B超用12MHz探头可提高PTA诊断水平。CT及MRI可以显示颈胸部的肿瘤及与周围组织的关系，但定性较困难，与ECT结合使用可提高诊断水平。韩恩昆等比较101例甲状旁腺肿瘤的检查资料，表明B超、CT、99mTc-MIBI的灵敏性分别为45%、85%、91%，特异性为95%、97%、100%，准确性为82%、94%、97%[2]。因此ECT、CT及MRI需检查颈、胸部和纵隔，以发现异位的甲状旁腺，防止漏诊。
PHPT诊断确立、定位明确后，手术治疗相对简单。目前认为，并非所有的PHPT都需要手术治疗，对于部分无症状性甲旁亢病人，如血钙低于3mmol/L(12mg/dl)，肾功能正常，年龄在50岁以上者，可在定期随访下采用内科治疗。要求病人多饮水，限制食物中钙的摄入量，忌用噻嗪类利尿剂和碱性药物，鼓励患者适当运动，每3～6个月全面复查1次与甲旁亢有关的实验室指标，并详细询问和检查甲旁亢有关症状和体征。如在内科随诊过程中出现下列情况：(1)血钙>3mmol/L(12mg/dl)；(2)尿钙>6mg/(kg·d)；(3)出现高钙血症的临床症状；(4)肌酐清除率降低(<正常的70%)；(5)骨密度降低。应予手术治疗[3]。
本组8例手术的患者，自觉症状明显好转，逐渐恢复行动和劳动能力，2例未手术的患者，回家后生活质量极差，长期卧床。但由于缺乏肿瘤的定位诊断，外科医师拒绝手术，虽用降钙素等药物治疗，但疗效不明显。对于术前无法定位的PHPT，手术治疗仍是一个难题。
总之，对反复骨痛、骨折、肌力下降、泌尿系结石及明显骨质疏松的患者要高度怀疑PHPT的可能，需筛查血钙、血磷、ALP及PTH，以防漏诊。对临床筛查血钙增高及血钙持续偏高的患者，一定要检测血磷及PTH。结合ECT、B超、CT、MRI的检查，常可明确定位。诊断定位明确的PHPT，手术治疗是最佳选择。
【参考文献】
1 Taillefer R. 99mTc– sestamibi parathyroid scintigraphy. In: Nuclear Medicine Annual，1995，51-75.
2 韩恩昆，刘自宽，朱理玮，等.原发性甲状旁腺机能亢进症101例分析.中国实用外科杂志，1998，18(3)：147-149.
3 陈灏珠.实用内科学，第十二版.北京：人民卫生出版社，2005，1268.
作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科中心
(编辑：李 木), http://www.100md.com(石岚，程 波，刘春萍，黄 韬)
【关键词】 原发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺腺瘤；诊断
Clinical characterization，diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathyroidism
SHI Lan，CHENG Bo，LIU Chun-ping，et al.Department of General Surgery，Union Hospital，Huazhong University of the Scientific and Technology，Wuhan 430022，China
【Abstract】 Objective To investigate the Clinical characterization，diagnosis，preoperative localization and treatment of primary hyperparathyroidism.Methods 10 cases of primary hyperparathyroidism and parathyroid adenoma for latest 5 years were retrospectively analyzed.Results More than 2/3 patient’s blood calcium and 1/4 patient’s urine calcium lever increased in many times check，while blood phosphorus and urine phosphorus during 24h decreased. ALP increased in 95% patients whereas the other marks of liver function were normal. PTH sharply increased，70% of them were 4 times over the normal high limit lever. 8 patients had parathyroid adenoma resection and recovered nice. 2 cases with alleviative treatment were disablement.Conclusion Routine check blood lever of calcium and phosphorus is benefit for early finding and diagnosis of primary hyperparathyroidism. 99mTc-MIBI complemented with CT，MRI and ultrasonography can localize the parathyroid adenomas. Operation is optimal choice.
【Key words】 primary hyperparathyroidism(PHPT)；parathyroid adenoma(PTA)；diagnosis
原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism PHPT)是临床较少见的疾病，甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma PTA)是PHPT的主要原因。由于其临床表现涉及骨骼、泌尿、心血管、神经等诸多系统，常易漏诊、误诊。本文分析我院近5年收治的10例PHPT和PTA的临床资料，以加深对该病的认识，提高诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例患者中，男4例，女6例，年龄15～65岁，平均(37.7±15.04)岁，病程1周～10年，平均(3.2±3.7)年。9例诊断PHPT，1例患者术前诊断甲状腺肿块，术后病理诊断为PTA。临床症状，骨痛7例，双下肢乏力、渐进性行走困难6例，腰椎和/或四肢多发骨折6例，口干、多饮、消瘦5例，泌尿系反复多发结石3例，食欲下降伴恶心呕吐3例，颈部包块2例，闭经1例，伴原发性高血压1例。其中有不同程度的精神症状者6例，主要表现为忧郁、记忆力下降、急躁和睡眠困难。
1.2 实验室检查 9例测定甲状旁腺激素(PTH)均升高，PTH：135～2500pg/ml，平均(998.96±804.18)pg/ml(正常值11.1～79.5pg/ml)。10例测定血磷、血钙和碱性磷酸酶(ALP)血钙：2.54～4.49mmol/L，平均(3.26±0.65)mmol/L(正常值2.18±2.93mmol/L)。血磷：0.18～0.92mmol/L，平均(0.63±0.22)mmol/L(正常值0.97±1.62mmol/L)。ALP：109～2148U/L，平均(979.63±660.01)U/L(正常值40～160 U/L)。7例患者测定了24h尿钙和尿磷排除量，尿钙：3.14～11mmol/24h，平均(5.83±2.43)mmol/24h(正常值2.5～7.5mmol/24h)，尿磷：6.74～13.20mmol/24h，平均(9.71±2.44)mmol/24h(正常值16～48mmol/24h)。肾功能轻度异常2例。
1.3 影像学检查 5例99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基异丁基异腈)检查，4例阳性，诊断为甲状旁腺腺瘤，可疑阳性1例。5例颈部B超检查，4例发现甲状腺后方占位性病变，1例检查阴性。5例CT检查，4例阳性，1例阴性。1例MRI检查阳性。8例行X线检查，均有明显骨质疏松，6例有单侧或双侧股骨骨折，3例腰椎压缩性骨折，胸骨不对称或畸形4例。3例测定骨矿含量，均明显减低。5例泌尿系B超检查，3例双肾及输尿管多发结石。
1.4 治疗 8例患者行手术治疗，2例患者因99mTc-MIBI检查为可疑阳性，但B超、CT均未能发现病变而未手术，用降钙素保守治疗。
2 结果
多次检测，2/3的血钙及1/4的尿钙增高，血磷及24h尿磷均降低。95%ALP增高，其他肝功能酶学指标基本正常。PTH升高明显，70%在上限4倍以上。
手术8例，7例为单个腺瘤，1例为2个腺瘤，其中主细胞型5例，嗜酸细胞型1例，以嗜酸细胞为主型的混合型腺瘤2例，腺瘤部分囊性变3例。术后恢复良好，术后半年症状基本消失，骨质疏松缓慢好转，骨矿含量缓慢增加，最长随访5年，测骨矿含量仍轻度减低。2例患者服用降钙素治疗，PTH有波动，持续骨痛，基本丧失劳动能力，以卧床为主。
3 讨论
PHPT的发病率约1/1000，女性略多于男性，各年龄组均可发病，多发于50岁后，儿童罕见。PHPT约80%～85%由单个的甲状旁腺瘤引起，2%～3%由多个的甲状旁腺瘤引起，10%～15%由甲状旁腺增生引起，2%～3%由甲状旁腺腺癌引起[1]。
PHPT的临床症状繁多，涉及骨骼、泌尿、心血管、神经等诸多系统。骨质疏松、骨钙减少是最主要表现，常继发骨折。腰椎、股骨中上1/3、手腕部是常见的骨折部位，其次是颈椎、肋骨、髋骨、胫腓骨及股骨中下2/3，手指骨，颅骨、尾椎骨、膑骨、肘部则罕见发生。本组骨折部位主要集中在股骨上端及腰椎、肋骨。患者的主述多以骨痛、行走障碍为主，骨痛是PTH使钙从骨中脱出引起的。反复发生的泌尿系结石也较常见，本组2例患者有2～3次的体外碎石治疗病史。PHPT的精神症状也较多，如失眠、易怒、沮丧、记忆力下降等，患者常感无力、疲劳。少数患者伴有高血压、头痛、心悸、胃食管返流性疾病等。这些症状的严重程度与血钙浓度无关，在手术后可逐渐恢复正常。
实验室的检查主要是血和24h尿的钙、磷以及PTH、ALP。本组患者数次复查血钙，37.5%在正常范围，均接近正常上限，且均为嗜酸细胞为主型甲状旁腺腺瘤的患者。甲旁亢晚期肾损害，磷排泄困难，血磷可以正常或提高，血钙常降低，本组2例肾功能轻度受损，血磷低于正常值。7例多次检测24h尿钙、尿磷排出量，23%的尿钙增高，100%尿磷低于正常。说明血钙、尿钙的检查要多次反复测定，由于间断的尿钙排出增多，血钙可呈波动性，1～2次的血钙正常不能排除患有PHPT。相比之下，血磷、尿磷的检测比血钙更敏感。
本组约70%患者的PTH是正常上限值的10倍，仅2例轻度升高，但PTH与患者骨质疏松严重程度及骨折发生无关。PHPT虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动亦有代偿性增加，故ALP多增高。本组95%ALP增高，65%超过正常上限的4倍，肝功能其他酶学指标基本正常，这在PHPT患者中比较常见。血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，若肝功能仅ALP明显升高，也要考虑PHPT导致的骨骼疾病。
PHPT的诊断不难，只要患者的血钙高，PTH升高结合临床及X线检查，即可诊断。但由于其发病率较低，临床症状涉及骨骼、泌尿、心血管、神经等诸多系统，最初接诊多不是内分泌专科的医师，易造成误诊误治。本组8例患者有不同程度的误诊，最长达10年，造成患者严重的骨质疏松。2例患者因其他原因检查血钙、ALP升高，再检测PTH明显升高而及时诊断。
由于胚胎发育的特点，甲状旁腺的解剖位置变异很大，术前定位很重要。99mTc-MIBI根据核素从甲状腺和甲状旁腺的廓清速率不同，通过双时相显像，可明确的定位甲状旁腺腺瘤，对异位旁腺瘤的诊断价值最大。B超用12MHz探头可提高PTA诊断水平。CT及MRI可以显示颈胸部的肿瘤及与周围组织的关系，但定性较困难，与ECT结合使用可提高诊断水平。韩恩昆等比较101例甲状旁腺肿瘤的检查资料，表明B超、CT、99mTc-MIBI的灵敏性分别为45%、85%、91%，特异性为95%、97%、100%，准确性为82%、94%、97%[2]。因此ECT、CT及MRI需检查颈、胸部和纵隔，以发现异位的甲状旁腺，防止漏诊。
PHPT诊断确立、定位明确后，手术治疗相对简单。目前认为，并非所有的PHPT都需要手术治疗，对于部分无症状性甲旁亢病人，如血钙低于3mmol/L(12mg/dl)，肾功能正常，年龄在50岁以上者，可在定期随访下采用内科治疗。要求病人多饮水，限制食物中钙的摄入量，忌用噻嗪类利尿剂和碱性药物，鼓励患者适当运动，每3～6个月全面复查1次与甲旁亢有关的实验室指标，并详细询问和检查甲旁亢有关症状和体征。如在内科随诊过程中出现下列情况：(1)血钙>3mmol/L(12mg/dl)；(2)尿钙>6mg/(kg·d)；(3)出现高钙血症的临床症状；(4)肌酐清除率降低(<正常的70%)；(5)骨密度降低。应予手术治疗[3]。
本组8例手术的患者，自觉症状明显好转，逐渐恢复行动和劳动能力，2例未手术的患者，回家后生活质量极差，长期卧床。但由于缺乏肿瘤的定位诊断，外科医师拒绝手术，虽用降钙素等药物治疗，但疗效不明显。对于术前无法定位的PHPT，手术治疗仍是一个难题。
总之，对反复骨痛、骨折、肌力下降、泌尿系结石及明显骨质疏松的患者要高度怀疑PHPT的可能，需筛查血钙、血磷、ALP及PTH，以防漏诊。对临床筛查血钙增高及血钙持续偏高的患者，一定要检测血磷及PTH。结合ECT、B超、CT、MRI的检查，常可明确定位。诊断定位明确的PHPT，手术治疗是最佳选择。
【参考文献】
1 Taillefer R. 99mTc– sestamibi parathyroid scintigraphy. In: Nuclear Medicine Annual，1995，51-75.
2 韩恩昆，刘自宽，朱理玮，等.原发性甲状旁腺机能亢进症101例分析.中国实用外科杂志，1998，18(3)：147-149.
3 陈灏珠.实用内科学，第十二版.北京：人民卫生出版社，2005，1268.
作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科中心
(编辑：李 木), http://www.100md.com(石岚，程 波，刘春萍，黄 韬)