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编号:11260851
关注与重视心房颤动
http://www.100md.com 2006年10月19日 《中国医学论坛报》 2006年第39期
     2006年9月2-6日,世界心脏病学大会(WCC)暨欧洲心脏病学会年会(ESC)召开,会议共吸引了3万多名参会者,大会收到心血管疾病研究领域的论文3000余篇,可以说是盛况空前。与冠心病领域药物支架的晚期血栓事件所引起的巨大轰动相比,心房颤动(房颤)的相关报告则显得波澜不惊。但房颤仍然是心律失常领域最重要的话题,本文就此作一简要综述。

    1. 老年与房颤

    今年WCC-ESC的主题为“心血管疾病与人口老龄化”,这是欧洲乃至世界范围内心血管医学所面临的最严峻挑战之一。在未来的50年里,欧洲人口年龄结构将发生重大变化。根据联合国世界人口展望,目前发达国家年龄≥60岁人口占总人口的20%,到2050年该数字将增至32%。虽然年龄≥60岁人口在发展中国家总人口中仅占8%,但2050年该数字将增长至20%。人口迅速老龄化使许多心血管疾病,尤其是冠心病、心力衰竭、房颤、高血压和某些心脏瓣膜病变得十分常见。

, 百拇医药     Framingham研究显示,无论男性还是女性,年龄每增长10岁,房颤的发病率将增加1倍。根据2006年美国明尼苏达的研究结果,2050年美国的房颤患者将达到1210万,远远大于2001年所估计的561万。房颤不仅增加了卒中的发生率,而且对其他心血管疾病的预后也将产生不良影响。

    日本学者Goto报告了一项由44个国家参加的前瞻性注册研究(REACH)结果,共入选68000例冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病或具有多项动脉血栓栓塞危险因素的患者,其中房颤患者为7143例。随访1年,房颤使心血管死亡、卒中、心衰、出血的风险增加,其中房颤分别增加冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病患者非致死性脑卒中的危险1.9、1.39和1.41倍。

    随着人口老龄化的发展,房颤不但会成为重要的医学问题,房颤所引起的医疗花费也将成为重大的社会问题。世界心脏联盟主席Fuster指出,世界人口在快速老龄化,伴之而来的可能是许多心血管疾病变得更为常见,但是人口结构改变和发展趋势并非必然伴有心血管疾病的灾难。我们可以在问题变得严重之前重视世界人口老龄化及其对卫生保健系统的相应挑战,及早采取预防措施。
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    2. 房颤的流行病学

    德国Nabauer报告的资料显示,在4372例房颤患者中,69.5%伴有高血压, 40.3%伴有高血脂,25.2%伴有心衰,22.3%伴有糖尿病,20.8%伴有冠心病,20.4%的患者体质指数>30 kg/m2,44.5%的患者吸烟。因为房颤经常伴发某些临床情况,荷兰的Maastritcht指出所谓的孤立性房颤可能根本不存在。

    3. 房颤与心衰

    房颤和心衰是21世纪的两种主要的心血管疾病,二者在老年患者中更常见,本届大会对于房颤合并心衰的问题给予了较多的关注。德国Steinbeck教授进行的研究显示,有1/3的房颤患者同时合并心衰,其中阵发性房颤为24%,持续性房颤为41%,永久性房颤为45%。而在心衰患者中伴有房颤的比例为13%~27%,对于有严重心脏病的患者,房颤的比例更高,在纽约心脏学会心功能分级(NYHA)Ⅰ~Ⅱ级的患者中为10%,在Ⅳ级患者中高达50%。
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    荷兰Rivero-Ayerza总结了欧洲心衰调查的结果,来自24个国家、115家医院的10701例心衰病人中,无房颤组的死亡率为7%,持续性房颤组的死亡率为7%,新发房颤组的死亡率为12%,三组之间有显著性差异(P<0.001),新发房颤是死亡的独立预测因素。

    目前,对于心衰患者出现房颤后如何选择治疗策略还缺乏共识。加拿大Roy教授进行的一项研究提示,对于出现房颤后伴有血液动力学恶化的心衰患者,维持窦性心律的治疗有益。关于房颤合并心衰者抗心律失常药物的选择,根据最新的ACC/AHA/ESC指南应该用胺碘酮或多非利特,如果药物无效即可选择进行导管消融。

    法国的Ja?觙s医师在会议上报告了该中心对房颤伴心衰患者进行左房导管射频消融治疗的研究, 86例患者经导管隔离4条肺静脉,同时在左方顶部和二尖瓣峡部作线性消融。平均随访14个月, 结果81%的患者维持窦性心律(73%的患者未服抗心律失常药物), 左室射血分数平均提高21%,多数患者在消融治疗后生活质量和运动耐力明显改善。
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    心脏再同步化是治疗心衰伴心室失同步的有效方法,但是目前指南建议的适应证限于窦性心律的患者。德国Dorszewski医师的研究显示,无论窦性心律还是房颤,心脏再同步化治疗均可明显改善NYHA分级、最大氧耗量和6分钟步行试验的距离,两组之间严重心脏事件没有差别,但是,左室舒张末径只在窦性心律组显著缩小。

    4. 房颤的抗栓治疗

    血栓栓塞事件是房颤最严重的危害之一,抗栓治疗是减少房颤血栓栓塞事件,降低房颤死亡率的有效方法。然而,临床现状不尽人意,多数医院未能达到规范应用抗栓药物。

    美国一项研究对18197例接受心室率控制治疗的房颤患者随访12个月,其中具有卒中风险的患者中只有50%接受了抗凝治疗。欧洲的抗栓治疗现状也不理想,荷兰的Nieuwlaat教授公布了欧洲房颤调查的结果,他们在2003-2004年间对3620例房颤患者随访1年,结果66%的患者依据指南进行了抗栓治疗,7%的患者抗栓治疗过度,27%的患者抗栓治疗不足。三组患者的死亡率分别为3.7%、1.2%和5.4%(P=0.004);血栓栓塞事件发生率分别为2.3%、0.8%和4.6%(P=0.000);出血的发生率分别为6.6%、10.0%和2.1%(P=0.000)。
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    该研究提示抗栓治疗可以显著降低房颤患者的死亡率和血栓栓塞事件的发生率,但伴有一定程度出血风险的增加。规范抗栓治疗临床应用不理想的原因不仅与患者的依从性差有关,而且临床医师的认识也起到关键作用。荷兰一项研究调查显示全科医师、内科医师、心脏科医师对房颤患者按照指南进行抗栓治疗的比例分别为68%、63%和71%,三者之间有显著性差别。由于心脏科医师对指南的了解更透彻,研究者建议房颤患者至少应就诊于心脏科医师1次。

    抗栓治疗应用不足的重要原因还在于担心出血的风险,特别是高龄患者出血风险较大,但是目前针对老年患者抗凝治疗的研究并不多。意大利Poli报告了一组老年人服用华法林抗凝的资料。他们对290例年龄≥75岁的患者(平均82岁)随访了814例病人-年,结果发生了17例主要出血事件,其中11例为颅内出血。颅内出血的发生与既往脑卒中或短暂性脑缺血发作以及糖尿病病史相关。CHADS2评分为1分的患者,治疗51例患者可出现1例出血事件,而治疗58人才可避免1次脑卒中,因此CHADS2评分为1的患者不建议抗凝治疗。对于年龄>85岁的患者,CHADS2评分为4~6者,治疗10例可能出现1次出血事件,而治疗16例才可避免1例脑卒中,可见对于>85岁的患者进行抗凝治疗在预防卒中事件获益的同时出血的风险也显著增加。
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    在另一项小规模的研究中,152例>80岁房颤患者中有78例接受华法林抗凝,其余患者中有93%接受抗血小板治疗。平均随访21±16个月。结果血栓事件发生率为0对12.28%(P=0.0019),总死亡率为6.77%对8.51%(P=0.049),两组出血发生率无显著性差异(4.59%对3.86%,P=0.9)。老年房颤患者的抗凝获益/风险究竟如何,以及如何实现个体化的治疗尚需更多的临床试验结果。

    5. 房颤的药物治疗

    房颤的抗心律失常药物治疗没有重要的进展,而非抗心律失常药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在房颤预防和治疗中的地位备受重视。德国Schmieder分析VALUE试验的结果后发现,15245例高血压患者分别接受缬沙坦或氨氯地平治疗,基线状态两组房颤患者的比例相同均为2.6%,缬沙坦组新发房颤的发生率为3.67%,氨氯地平组为4.34%,两组间有显著性差异,而缬沙坦组持续性房颤的发生率也显著低于氨氯地平组(1.35%对1.97%,P=0.005)。ACEI和ARB减少房颤发作的机制可能与其抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS),减少左房电重构有关。
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    6. 房颤的导管消融

    房颤导管消融的相关报告主要集中于成功率和安全性的评价。Berruezo报告了对145例房颤环肺静脉消融的经验,其中阵发性房颤为66%,持续性房颤为23%,永久性房颤为11%,20%的患者合并器质性心脏病,38%合并有高血压,随访14.3±8.5个月,成功率为70%。Cox回归分析发现高血压和左房直径是房颤复发的独立预测因素。

    日本的Suzuki医师分析了术后3天内复发和3天内仍为窦律的患者的远期预后情况,随访9.3±7.9个月,两组远期成功率分别为90.1%和92.1%,两组间没有显著性差异。

    意大利的Bertaglia报告了一组房颤导管消融安全性评价方面的资料,2005年1-9月来自多个中心的355例患者的资料显示,需临床处理的并发症的发生率为3%,其中心包填塞的发生率为0.5%,浆膜腔渗出的发生率为0.2%,假性动脉瘤的发生率为1.4%,动静脉瘘的发生率为0.5%,缺血性脑卒中的发生率为0.2%,没有死亡病例。不需处理的并发症发生率为2.5%,其中腹股沟血肿的发生率为1%,左前臂静脉炎发生率0.2%,1例短暂性脑缺血发作,1例发生50%的肺静脉狭窄,心包渗出的发生率0.6%。提示在开展房颤导管消融初期、病例数较少的单位,并发症的发生率仍较高,不容忽视。

    房颤、老龄化是21世纪全世界必须面对的医学问题和社会问题,本次WCC-ESC年会对此给予了足够的重视。我国在1999年即已步入老龄化社会,到2050年老年人口将超过4亿,届时房颤患者的总数将会大幅度增加。因此,关注房颤、加强房颤的研究、提高房颤综合防治水平具有十分重要的战略意义,需要全社会的重视和投入。, http://www.100md.com