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编号:11260854
LVEF能否作为预防性置入ICD的指征?
http://www.100md.com 2006年10月19日 《中国医学论坛报》 2006年第39期
LVEF能否作为预防性置入ICD的指征?

     从1980年第一个埋藏式心脏复律除颤器(ICD)置入人体, 到1991年非开胸ICD电极系统的研发成功, 以及1997年双腔ICD、1999年兼有心房除颤ICD、2001年心脏再同步ICD的出现,至今历时25年。随着ICD器械的研发进展,ICD的应用指征也从二级预防进入到一级预防。在今年ESC大会的第一天,Almendral和Schalij等就是否能根据左心室射血分数(LVEF)为指标,预防性置入ICD进行了激烈的讨论。

    MADIT、 MUSTT和MADIT-Ⅱ研究对心肌梗死后左心室功能不全(LVEF≤30%~40%)患者进行了23~39个月的随访。随访发现,患者2年总死亡率约20%~30%,而心源性猝死(SCD)占总死亡的50%左右;ICD治疗使总死亡率分别下降了54%、55%和31%,使因心律失常死亡下降了75%, 76%和61%。这充分显示出ICD降低心律失常死亡的优势, 尤其在MADIT Ⅱ研究中,与LVEF>25%者相比,LVEF≤25%者在生存率方面更显ICD治疗的优势。
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    尽管冠脉搭桥术(CABG)-Patch研究中,CABG组(LVEF﹤36%)与对照组相比,ICD治疗未得到预期的理想结果——没有降低全因死亡率(27%对24%, P=0.64),但该研究显示ICD治疗可预防室性心律失常(室颤)所致SCD。

    DINAMIT研究纳入心肌梗死6~40天内、LVEF≤35%的高危人群,在最佳药物治疗(OMT)(β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、降脂和抗血小板治疗)基础上,比较OMT与OMT+ICD的疗效,一级终点事件为全因死亡,二级终点为心律失常死亡和生活质量,随访共5年。结果与OMT组比较,OMT+ICD组全因死亡率(7.5%对 6.9%, P=0.66)和非心律失常性死亡发生率略高(6.3%对 3.5%, P=0.16),但使心律失常死亡下降了58%(1.5% 对 3.5%, P=0.009)。结论为,在理想的药物治疗基础上,ICD可显著减少新近心肌梗死(LVEF≤35%)患者的心律失常猝死。

    美国DEFINITE多中心随机研究,入选LVEF<36%非缺血性扩张型心脏病 458例,随机分为标准治疗组(血管转换酶抑制剂及β受体阻滞剂)和标准治疗+单腔ICD治疗组,随访2年。总死亡68例,两组分别为40例和28例(P=0.08);心律失常死亡17例,两组分别为14例和3例(P=0.006)。结论为,在接受标准治疗的基础上,置入ICD可减少严重非缺血性心肌病患者的心律失常猝死。
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    美国SCD-HeFT多中心随机研究纳入纽约心脏学会心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF< 35% 的缺血性和非缺血性患者2521例,置入ICD作为一级预防,随访45.5个月。 结果显示,单腔ICD治疗可使死亡率下降23%,而胺碘酮不能改善患者的生存率。

    加拿大学者对AMIOVIRT、CABG-Patch等10项临床试验进行了荟萃分析。结果显示,作为一级预防,ICD可使左心室收缩功能不全、接受理想药物治疗患者的死亡率进一步下降7.9% (P =0.003) 。

    但ICD价格昂贵,左心室功能不全患者用ICD治疗3.5年,仅能使死亡率下降5.6%(MADIT-Ⅱ研究), 5年死亡率下降7.2%(SCD-HeFT研究);且18例(MADIT-Ⅱ研究)或14例(SCD-HeFT研究)置入ICD的患者中,仅能挽救1例患者的生命,价-效比过大;并且置入ICD后有0.9%的患者可能会发生院内死亡;有10%~25%的患者可能出现不恰当的治疗,如快速室速(FVT)被误诊为室颤,行电除颤治疗;以及因起搏器功能不良年而更换(2.2%)。这 不仅增加了患者和社会的经济负担,也造成患者生活质量下降。
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    综上所述,LVEF降低仍然是总死亡率和心源性猝死的重要危险因素,与标准的药物治疗、甚至最佳药物治疗相比,在药物治疗的基础上加ICD治疗毕竟是目前最有效的唯一降低 LVEF低人群心律失常死亡的方法。LVEF的监测方便,仅依靠超声心动图即可诊断。但疾病是复杂的,医师在治疗中应根据病人的具体情况进行个体化治疗,在ICD置入前应充分考虑患者的年龄、相关疾病、理想的药物治疗、心功能分级、价效比、导致不良事件发生的危险因素,以及ICD对生活质量的影响等各方面因素。

    目前及未来ICD的治疗方向主要有:

    1. 无痛治疗,改善患者的生活质量

    CABG和AVID研究显示,ICD电击是造成患者心理障碍(抑郁和焦虑)的罪魁祸首,降低了患者的生活质量。Mathen等认为,FVT占所有事件的40%,在传统室速(VT)区域中检测到的事件93%是FVT,这造成过多的室颤误诊断和电击治疗;而超速起搏抑制FVT具有治疗成功率高(85%)、加速风险低(4%~7%)和晕厥风险低(2%)的优点;同时新近生产的ICD缩短了充电的时间,并能在超速起搏过程中再次充电,确保其对室性心律失常治疗的安全性和有效性。因此正确设置FVT诊断区间,尽量减少电击次数,可改善患者的生活质量。
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    2. 生理性起搏,减少心血管事件

    DAVID和MOST研究显示,在房室传导良好的患者中,右心室起搏超过40%,导致死亡和心衰住院的患者增加;而窦房结功能不全的慢性心衰患者,右心室起搏<40%,在一定程度上降低了心衰住院危险。加强心室起搏管理,在提供双腔支持的安全前提下,以AAI(R)模式作为基本治疗模式,可显著减少右心室起搏,从而减少心血管事件。

    3. 提供更多的患者疾病信息,完善院内外患者管理

    ICD装置不仅可监控患者的心律失常,防治心脏猝死,还可通过Optivol阻抗测量,提供患者心功能指标,无线监测、优化置入管理和无线随访。, http://www.100md.com