司法鉴定介入医疗纠纷日深
——《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》实施周年观察
近日，广西南宁市宾阳县人民法院就一宗医疗纠纷案作出一审判决，判决该县某医院赔偿原告患方经济损失8.7万余元。
2005年初，某产妇在该院分娩时发生肩娩困难，造成婴儿左臂至今仍不能正常活动。患方认为医方有过错，将其告上法庭，要求赔偿损失。法院依原告申请，于2006年4月18日委托广西公明司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，结果为：婴儿左上肢损伤的伤残程度属于7级伤残。而被告医院方在法院书面通知后却没有提出申请医疗事故鉴定，也没有足够的证据证明其行为没有构成医疗事故，导致最后败诉。
今年以来，司法鉴定越来越多地介入到医疗纠纷中来。《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》(以下简称《决定》)自去年10月1日实施后，司法鉴定对进入或即将进入诉讼程序的医疗纠纷案件产生了越来越大的影响。《决定》实施一周年来，医院和法学界人士感受到了种种变化。
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【相关背景】
司法鉴定日臻完善
一直以来，我国的医疗纠纷鉴定主要有两种方式：一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定即医疗鉴定；二是通过公、检、法以及社会性质的司法鉴定机构进行的因果关系鉴定即司法鉴定。近年来，随着医疗纠纷的增多，患方申请司法鉴定的越来越多，一是他们认为司法鉴定机构属于第三方，不像医学会与医疗机构有千丝万缕的关系；二是由于赔偿标准的不同，经司法鉴定胜诉获得的赔偿往往高于经医疗鉴定所获的赔偿。这对医疗鉴定模式形成了一定的冲击。
然而，近年来随着诉讼当事人鉴定意识的不断增强，司法鉴定中存在的问题也日益显现出来，管理中的越位、错位、缺位等问题，一定程度上影响了司法公正。为此，2005年2月28日，十届全国人大常委会第14次会议以高票获得通过《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》，并于2005年10月1日起实施。《决定》有很多引人注目的新亮点：法院撤销鉴定机构，公安、检察机关的司法鉴定机构，只能为其侦查工作提供鉴定服务，不得面向社会接受委托提供鉴定服务，只能由社会性质的司法鉴定机构面对社会接受委托。医疗事故鉴定涉及的尸检、伤残等级鉴定，应由列入名册的法医鉴定机构进行鉴定，等。《决定》的出台进一步完善了司法鉴定，也引起了各界人士更多的关注。
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【周年变化】
变化一：患方绕开“医疗事故”
北京大学司法鉴定室主任孙东东教授对《决定》施行后的直观感觉是：医疗纠纷案件数量大幅度增长，比原来翻番。“从现实意义来说，大量社会性质鉴定机构的出现，让老百姓申请鉴定更方便，有更多的选择余地；从司法实践上来说，鉴定机构不依附于任何部门，其中立性更有利于实现鉴定结果的公平、正义。”
“现在申请医疗事故技术鉴定的人越来越少。”广州某三甲医院医务科负责人无奈地告诉记者。据他介绍，在医疗纠纷案件中，现在患方起诉一般都会绕开“医疗事故”，而选择以“人身损害”为由要求司法鉴定，提出索赔，“他们觉得医学会与医疗机构在日常工作中相互来往，对医疗事故技术鉴定不信任。而且以人身损害为由提起诉讼，赔偿标准往往较医疗事故赔偿标准高出很多。”
李保安是河南省安阳威校法医临床司法鉴定所主任法医、河南省安阳市医用法学会常务理事，一年来他曾主持鉴定了60多起医疗纠纷案件，在司法鉴定方面积累了丰富的经验。他告诉记者，《决定》实施一年来，使得《医疗事故处理条例》在目前的司法实践中地位日益尴尬。“虽然有关调查显示67%的法官认为医学会的医疗事故鉴定是公正的，但越来越多的当事人仍然选择司法鉴定。”
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变化二：应诉增多提高医院维权意识
《决定》实施后，医院面对医疗纠纷的态度和策略也有了一些变化。北京某三甲医院的医务科负责人告诉记者，一年来医院面对的医疗纠纷诉讼有所增多，应对策略不得不相应谋变。过去面对医疗纠纷，很多医院不是积极应对，而是被动应付，息事宁人，花钱买平安。而现在，当医疗纠纷责任不属于医院或患方提出无理要求时，医院都会坚持原则，据理力争，通过法律手段保护医院和医务人员的合法权益，很多医院已建立了由既懂医学又懂法律的高素质人才组成的专门机构，来负责处理医疗纠纷。
医疗机构如何能更好地维权？李保安建议，《决定》实施后他们应充分利用《民事证据规定》确定的质证制度。第一，患方自行委托的司法鉴定结论对医疗机构不利的，医疗机构可根据《民事证据规定》第28条的规定，对鉴定结论进行质证；第二，申请要求鉴定人出庭质证。根据《民事证据规定》第59条规定，一般情况下，当事人申请之后，鉴定人都应当到庭参加质证。通过对鉴定人的询问、质证，尤其是通过己方的专家辅助人就专业问题向鉴定人询问，可以让法官弄清楚事实真相和甄别鉴定结论的真伪；第三，申请专家辅助人出庭参加质证。根据《民事证据规定》第61条规定，无论是当事人自行委托的鉴定，还是经过人民法院委托的鉴定，只要是对自己不利的鉴定结论，院方有充分的证据证明医疗行为没有过错，或者医疗行为与损害后果之间没有因果关系的，都可以向人民法院申请自己的专家辅助人出庭质证。
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变化三：医疗机构也倾向司法鉴定
“不仅患方，卫生机构目前也在回避‘医疗事故’”。李保安说，“原因是现在部分卫生行政机关根据医疗事故等级规定了对医疗机构比较严厉的处罚标准，如吊销执照、限期停业整顿，相关评审中的一票否决等，导致医疗机构纷纷回避‘医疗事故’一词，宁可承认有很多‘不足、过错’，也不愿意被定为‘事故’”。而法院往往在医疗事故鉴定外，还提出医疗过错鉴定。
目前医学会只能组织专家进行医疗事故鉴定，对“医疗过错”的鉴定，医学会无权受理，无法收费，无法得出结论。而司法部规定司法鉴定机构的法医可以做医疗纠纷鉴定。在此情况下，“医疗过错鉴定”全部流向社会上的司法鉴定机构。“虽然司法鉴定结论往往是医疗机构负全部责任，但医疗机构乐于申请这种‘不利’的鉴定，宁可赔钱也不想因为医疗事故接受行政处罚’。这也导致司法鉴定越来越多，医疗鉴定越来越少。”李保安说。
【周年反思】
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业内人士也指出，《决定》实施一年来也出现了一些问题，需要不断完善和改进。
鉴定标准有待统一
缺乏统一的司法鉴定标准，是很多业内人士普遍反映的问题。据李保安介绍，长期以来司法鉴定领域中许多专业门类如医疗类无统一技术标准和操作规范，影响鉴定结论的科学性与准确性。
“不少案件之所以反复鉴定，前后出现三五种鉴定结论，如果排除违法鉴定的情形，缺少统一的技术标准和技术操作规范也是主要原因之一。”广西南宁正一法律事务所律师黄远雄则认为，“鉴定申请、委托的主体、时限、鉴定材料的认定等程序影响着鉴定的正确性，而目前当事人申请或法院委托司法鉴定，什么时间申请及委托，鉴定的具体事实是什么，什么证据材料可以交付鉴定等方面，都没有切实合理的规范。”
“目前我国医疗纠纷鉴定和审判的问题主要在于鉴定内容、鉴定程序两方面。《决定》主要是规范鉴定机构的设立和鉴定人员的准入，几乎不涉及鉴定内容、鉴定程序的问题；《决定》的施行主要产生的是鉴定机构的社会化结果，并没有提高鉴定的证据效力。”黄远雄进一步指出，“相反，对于同一案件的多种不同甚至是相互矛盾的鉴定结论，令公众无所适从，给法官对案件的定性也带来了很大的随意空间。”
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人员素质有待提高
一位法官告诉记者，审判医疗纠纷的法官队伍也应加强医学知识的培训，“由于医学知识专业性太强，有时在法庭上控辩双方或持有不同鉴定结论的鉴定人就某一医学问题激烈争论时，如果不懂医，法官只能一脸无奈难以取舍，甚至会出现书记员难以写出或写错医学专业术语的情况，所以亟须培养一批既懂法、又懂医的法官，确保司法公正。”
李保安还提出，《决定》只规定鉴定人和鉴定机构的行政责任和刑事责任，未对因违法鉴定遭受经济损失的当事人可以要求鉴定机构承担民事责任作出明确规定。而且让人担忧的是，作为社会服务性组织的司法鉴定机构和鉴定人，能否不为经济利益所动真正做出客观公正的鉴定结论？黄远雄也认为：“鉴定机构在社会化的同时，如何监控其盈利驱动不偏离正常的轨道，这一点需要思考，其中鉴定人员的刚正素质和业务素质非常重要。”
孙东东也担心鉴定员的素质问题，他认为，一些地方为解决司法鉴定资源紧张的问题，快速批准了一些医疗机构的司法鉴定机构，“可是鉴定需要法律性和科学性的高度统一，那些没有受过法律方面训练的医生是否能胜任鉴定工作？这是必须引起注意的。”
医药经济报2006年 医院周刊第39期, 百拇医药(张永超)
近日，广西南宁市宾阳县人民法院就一宗医疗纠纷案作出一审判决，判决该县某医院赔偿原告患方经济损失8.7万余元。
2005年初，某产妇在该院分娩时发生肩娩困难，造成婴儿左臂至今仍不能正常活动。患方认为医方有过错，将其告上法庭，要求赔偿损失。法院依原告申请，于2006年4月18日委托广西公明司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，结果为：婴儿左上肢损伤的伤残程度属于7级伤残。而被告医院方在法院书面通知后却没有提出申请医疗事故鉴定，也没有足够的证据证明其行为没有构成医疗事故，导致最后败诉。
今年以来，司法鉴定越来越多地介入到医疗纠纷中来。《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》(以下简称《决定》)自去年10月1日实施后，司法鉴定对进入或即将进入诉讼程序的医疗纠纷案件产生了越来越大的影响。《决定》实施一周年来，医院和法学界人士感受到了种种变化。
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【相关背景】
司法鉴定日臻完善
一直以来，我国的医疗纠纷鉴定主要有两种方式：一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定即医疗鉴定；二是通过公、检、法以及社会性质的司法鉴定机构进行的因果关系鉴定即司法鉴定。近年来，随着医疗纠纷的增多，患方申请司法鉴定的越来越多，一是他们认为司法鉴定机构属于第三方，不像医学会与医疗机构有千丝万缕的关系；二是由于赔偿标准的不同，经司法鉴定胜诉获得的赔偿往往高于经医疗鉴定所获的赔偿。这对医疗鉴定模式形成了一定的冲击。
然而，近年来随着诉讼当事人鉴定意识的不断增强，司法鉴定中存在的问题也日益显现出来，管理中的越位、错位、缺位等问题，一定程度上影响了司法公正。为此，2005年2月28日，十届全国人大常委会第14次会议以高票获得通过《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》，并于2005年10月1日起实施。《决定》有很多引人注目的新亮点：法院撤销鉴定机构，公安、检察机关的司法鉴定机构，只能为其侦查工作提供鉴定服务，不得面向社会接受委托提供鉴定服务，只能由社会性质的司法鉴定机构面对社会接受委托。医疗事故鉴定涉及的尸检、伤残等级鉴定，应由列入名册的法医鉴定机构进行鉴定，等。《决定》的出台进一步完善了司法鉴定，也引起了各界人士更多的关注。
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【周年变化】
变化一：患方绕开“医疗事故”
北京大学司法鉴定室主任孙东东教授对《决定》施行后的直观感觉是：医疗纠纷案件数量大幅度增长，比原来翻番。“从现实意义来说，大量社会性质鉴定机构的出现，让老百姓申请鉴定更方便，有更多的选择余地；从司法实践上来说，鉴定机构不依附于任何部门，其中立性更有利于实现鉴定结果的公平、正义。”
“现在申请医疗事故技术鉴定的人越来越少。”广州某三甲医院医务科负责人无奈地告诉记者。据他介绍，在医疗纠纷案件中，现在患方起诉一般都会绕开“医疗事故”，而选择以“人身损害”为由要求司法鉴定，提出索赔，“他们觉得医学会与医疗机构在日常工作中相互来往，对医疗事故技术鉴定不信任。而且以人身损害为由提起诉讼，赔偿标准往往较医疗事故赔偿标准高出很多。”
李保安是河南省安阳威校法医临床司法鉴定所主任法医、河南省安阳市医用法学会常务理事，一年来他曾主持鉴定了60多起医疗纠纷案件，在司法鉴定方面积累了丰富的经验。他告诉记者，《决定》实施一年来，使得《医疗事故处理条例》在目前的司法实践中地位日益尴尬。“虽然有关调查显示67%的法官认为医学会的医疗事故鉴定是公正的，但越来越多的当事人仍然选择司法鉴定。”
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变化二：应诉增多提高医院维权意识
《决定》实施后，医院面对医疗纠纷的态度和策略也有了一些变化。北京某三甲医院的医务科负责人告诉记者，一年来医院面对的医疗纠纷诉讼有所增多，应对策略不得不相应谋变。过去面对医疗纠纷，很多医院不是积极应对，而是被动应付，息事宁人，花钱买平安。而现在，当医疗纠纷责任不属于医院或患方提出无理要求时，医院都会坚持原则，据理力争，通过法律手段保护医院和医务人员的合法权益，很多医院已建立了由既懂医学又懂法律的高素质人才组成的专门机构，来负责处理医疗纠纷。
医疗机构如何能更好地维权？李保安建议，《决定》实施后他们应充分利用《民事证据规定》确定的质证制度。第一，患方自行委托的司法鉴定结论对医疗机构不利的，医疗机构可根据《民事证据规定》第28条的规定，对鉴定结论进行质证；第二，申请要求鉴定人出庭质证。根据《民事证据规定》第59条规定，一般情况下，当事人申请之后，鉴定人都应当到庭参加质证。通过对鉴定人的询问、质证，尤其是通过己方的专家辅助人就专业问题向鉴定人询问，可以让法官弄清楚事实真相和甄别鉴定结论的真伪；第三，申请专家辅助人出庭参加质证。根据《民事证据规定》第61条规定，无论是当事人自行委托的鉴定，还是经过人民法院委托的鉴定，只要是对自己不利的鉴定结论，院方有充分的证据证明医疗行为没有过错，或者医疗行为与损害后果之间没有因果关系的，都可以向人民法院申请自己的专家辅助人出庭质证。
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变化三：医疗机构也倾向司法鉴定
“不仅患方，卫生机构目前也在回避‘医疗事故’”。李保安说，“原因是现在部分卫生行政机关根据医疗事故等级规定了对医疗机构比较严厉的处罚标准，如吊销执照、限期停业整顿，相关评审中的一票否决等，导致医疗机构纷纷回避‘医疗事故’一词，宁可承认有很多‘不足、过错’，也不愿意被定为‘事故’”。而法院往往在医疗事故鉴定外，还提出医疗过错鉴定。
目前医学会只能组织专家进行医疗事故鉴定，对“医疗过错”的鉴定，医学会无权受理，无法收费，无法得出结论。而司法部规定司法鉴定机构的法医可以做医疗纠纷鉴定。在此情况下，“医疗过错鉴定”全部流向社会上的司法鉴定机构。“虽然司法鉴定结论往往是医疗机构负全部责任，但医疗机构乐于申请这种‘不利’的鉴定，宁可赔钱也不想因为医疗事故接受行政处罚’。这也导致司法鉴定越来越多，医疗鉴定越来越少。”李保安说。
【周年反思】
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业内人士也指出，《决定》实施一年来也出现了一些问题，需要不断完善和改进。
鉴定标准有待统一
缺乏统一的司法鉴定标准，是很多业内人士普遍反映的问题。据李保安介绍，长期以来司法鉴定领域中许多专业门类如医疗类无统一技术标准和操作规范，影响鉴定结论的科学性与准确性。
“不少案件之所以反复鉴定，前后出现三五种鉴定结论，如果排除违法鉴定的情形，缺少统一的技术标准和技术操作规范也是主要原因之一。”广西南宁正一法律事务所律师黄远雄则认为，“鉴定申请、委托的主体、时限、鉴定材料的认定等程序影响着鉴定的正确性，而目前当事人申请或法院委托司法鉴定，什么时间申请及委托，鉴定的具体事实是什么，什么证据材料可以交付鉴定等方面，都没有切实合理的规范。”
“目前我国医疗纠纷鉴定和审判的问题主要在于鉴定内容、鉴定程序两方面。《决定》主要是规范鉴定机构的设立和鉴定人员的准入，几乎不涉及鉴定内容、鉴定程序的问题；《决定》的施行主要产生的是鉴定机构的社会化结果，并没有提高鉴定的证据效力。”黄远雄进一步指出，“相反，对于同一案件的多种不同甚至是相互矛盾的鉴定结论，令公众无所适从，给法官对案件的定性也带来了很大的随意空间。”
, 百拇医药
人员素质有待提高
一位法官告诉记者，审判医疗纠纷的法官队伍也应加强医学知识的培训，“由于医学知识专业性太强，有时在法庭上控辩双方或持有不同鉴定结论的鉴定人就某一医学问题激烈争论时，如果不懂医，法官只能一脸无奈难以取舍，甚至会出现书记员难以写出或写错医学专业术语的情况，所以亟须培养一批既懂法、又懂医的法官，确保司法公正。”
李保安还提出，《决定》只规定鉴定人和鉴定机构的行政责任和刑事责任，未对因违法鉴定遭受经济损失的当事人可以要求鉴定机构承担民事责任作出明确规定。而且让人担忧的是，作为社会服务性组织的司法鉴定机构和鉴定人，能否不为经济利益所动真正做出客观公正的鉴定结论？黄远雄也认为：“鉴定机构在社会化的同时，如何监控其盈利驱动不偏离正常的轨道，这一点需要思考，其中鉴定人员的刚正素质和业务素质非常重要。”
孙东东也担心鉴定员的素质问题，他认为，一些地方为解决司法鉴定资源紧张的问题，快速批准了一些医疗机构的司法鉴定机构，“可是鉴定需要法律性和科学性的高度统一，那些没有受过法律方面训练的医生是否能胜任鉴定工作？这是必须引起注意的。”
医药经济报2006年 医院周刊第39期, 百拇医药(张永超)