中华医学会肠外肠内营养学分会2006年指南及规范工作会议邀请欧美亚专家介绍相关指南及经验
为了在临床中科学、规范地应用肠外和肠内营养(PN和EN),2006年9月14~17日在天津召开的“中华医学会肠外肠内营养学分会2006年指南及规范工作会议”邀请了来自瑞士、美国、日本的临床营养学专家,分别介绍了欧洲、美国、日本的“肠外肠内营养临床指南”。北京协和医院蒋朱明教授等中国指南编写委员会成员也介绍了中国“肠外肠内营养临床指南(2006版)草案”的相关内容。本报记者摘其要点以飨读者。
欧洲指南的A级推荐
据来自瑞士Liestal大学医院的Meier教授介绍,欧洲肠外肠内营养学会指南(ESPEN guidelines)在2005年正式定稿,采用了SIGN(苏格兰学院指南网络,1999)和AHCPR(卫生保健政策与研究机构,1993)分级系统,证据来源于MEDLINE、EMBASE、PubMed和Cochrane数据库里的相关文献,为营养支持应用的时机、剂量、组成成分和方式提供了科学的证据。
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其中推荐级别为A级的内容包括:
1.对于活动性克罗恩病的成年患者,应单独应用EN作为疾病急性期不可用糖皮质激素时的治疗方法。在正常饮食的基础上,采用管饲或者经口补充的方式,补充能量最多可达到600 kcal/d。这改善进患者的营养状态,消除营养不良可能带来的不良后果,例如生长迟缓。营养制剂的配方不推荐常规添加游离氨基酸、短肽或者整蛋白,也不推荐添加免疫调节剂(如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺)。
2. 对于营养不良或有营养风险的老年患者(Geriatric patient),经口补充营养可以增加其能量、蛋白质和微量营养素(micronutrient)的摄入,从而维持或改善其营养状态和生存率。对于孱弱老年人(frail elderly),经口补充营养可以改善或维持患者的营养状态。对于神经性吞咽困难者,可以用EN确保其能量和营养素的摄入,从而维持或改善其营养状态。经口补充营养可以减少老年患者骨折和眼科手术后并发症的发生。经口补充高蛋白制剂还可以减少褥疮发生的危险。需长期管饲时,经皮胃造瘘(PEG)的效果优于鼻胃管(NGT)。对4周以上的EN支持,推荐采用PEG,在其放置3小时后就可以开始管饲。膳食纤维可以维持接受管饲的老年患者肠道的正常功能。
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3. 对于酒精性脂肪肝患者,当正常饮食无法满足其热量需求时,推荐采用EN补充。当患者无法经口获得充足营养时,推荐采用管饲。对于肝硬化患者,若正常经口饮食无法满足其热量需求,推荐采用管饲进行EN补充,因为EN支持可以改善其营养状态、改善肝功能、减少并发症发生、延长生存期。对于所有并发肝性脑病的患者,都推荐富含支链氨基酸(BCAA)的EN制剂。
4. 对于HIV感染的患者,腹泻和吸收不良并不影响EN的使用,因为腹泻不影响经口补充或管饲对改善营养状态的积极作用。EN和PN的效果相似,EN对改善排便的频率和硬度有积极作用,可以通过PEG添加抗生素止泻剂。对于有腹泻和严重营养不良的患者,含有中链甘油三酯(MCT)的配方对患者有益,不推荐含免疫调节剂的配方。
5. 对于ICU患者,若能耐受EN,并且能通过EN达到营养需求的,不应辅以PN。对上消化道择期手术患者和外伤患者,推荐采用免疫调节配方(添加精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸)的制剂。对于烧伤患者不推荐用此配方,因为证据不足,但需在其饮食中添加高于正常需要量的微量元素(铜、硒、锌)。对外伤和烧伤的患者,应在标准EN配方的基础上添加谷氨酰胺。
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6. 对于非手术的肿瘤患者,有严重营养风险者应在大手术前10~14天开始营养支持,即使手术时间会因此推迟。在放疗或化疗期间,应经口补充营养,预防治疗可能引起的体重下降和放疗中断。在营养支持的方式上,EN只要适用就应是首选。在腹部大手术前,无论患者的营养状态如何,都应提前5~7天对其进行EN支持,推荐采用免疫调节配方(添加精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸)的制剂。对于恶病质患者,推荐给予类固醇或者孕酮来增进食欲、调节代谢和预防生活质量的下降。
7. 对于轻度急性胰腺炎患者,不推荐采用EN支持,因为这并不能改善病情。对于重症急性胰腺炎患者,应尽量采取EN支持。大部分患者通过管饲可以达到营养需求,部分患者可能需要在EN基础上辅以PN,配方上以短肽型的更安全。
8. 对于稳定的慢性肾衰患者,若其体重在理想体重的10%上下,每日35 kcal/kg的能量摄入与更好的氮平衡相关,超重或营养不良者可能需要调整。推荐采用经口补充来改善营养状态。
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9. 对于大多数手术患者,术前从午夜起禁食和术后中断营养摄入均没有必要。对于有严重营养风险的围手术期患者,大手术前10~14天应开始营养支持,即使手术会因此延期。对于将要接受手术的患者,若没有特殊吸入危险,截止到麻醉前2小时都可以进食流质食物,截止到麻醉前6小时都可以进食固体食物。在胃肠手术后早期,可以开始正常饮食或者管饲。对大多数接受结肠切除术的患者,口服摄入(包括饮用液体),可以在术后几小时内开始。对于接受头颈部或胃肠部肿瘤大手术患者、严重创伤患者和手术时有明显营养不良的患者,若无法经口进食,需在术后24小时内开始管饲。对于接受过腹部大手术、需要管饲的患者,推荐采用针刺导管空肠造口术(NCJ)或放置鼻空肠管(NJ管)。对接受颈部肿瘤大手术者(包括喉切除术、咽切除术)、接受腹部肿瘤大手术者(包括食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术)和严重外伤者,不论其是否存在营养风险,围手术期EN都应该用免疫调节配方(添加精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)的制剂。
美国指南没有回答的问题
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来自美国的Zaloga教授报告,美国肠外肠内营养学会指南(ASPEN guidelines)在2001年定稿(JPEN 2002,26∶S1~138),为成人EN和PN支持的应用提供了有用的信息,但是仍有一些问题亟需回答。
根据ASPEN指南,对所有患者进行营养筛查(screening)、对有营养风险者进行营养评定(assessment)都可以帮助鉴定营养支持的效果。但我们缺乏单纯检测营养状态的指标,大多用风险指标来代替,如营养预后指数(PNI)、炎症预后营养指数(PINI)、营养风险指数(NRI)等。这些指标并不能反映真实的营养状态,只能预测患者的营养风险。而监测患者的营养状态对于阻止并发症(电解质失衡、高血糖症、高甘油三酯血症、肝胆损伤等)的发生有重要意义。
对患者实施PN的时机也存在争议。早期EN喂养可以促进转归,因此ASPEN指南推荐术后7~14天开始对患者进行特殊营养支持(SNS)。对于经口摄入和EN补充均不能满足营养需求的患者,应尽快开展PN,可是对于PN开展的时机却没有确定的答案。
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患者的营养需求是个体化的,没有确定的数值,指南推荐了一些范围,比如热量需求每天20~35 kcal/kg,其中来自碳水化合物的不超过每天7 g/kg,脂类不超过每天1~2.5 g/kg,蛋白质需求在每天0.8~2 g/kg(根据疾病严重程度而不同),但是对于这些营养物质的具体来源却没有说明。
还有一些其他重要问题该指南也没有涉及,包括标准化肠外营养、全营养混合液(TNA)、两腔或三腔袋的应用,以及脂肪乳剂的稳定性和补充型肠外营养等。
日本指南与欧美的大体一致
日本肠外肠内营养学会主席Ohyanagi教授介绍了2005年修订的日本肠外肠内营养学会指南(JSPEN guidelines)的科学依据,重点比较了其与ESPEN和ASPEN指南的异同。
JSPEN指南肯定了围手术期对患者进行营养评定和制定营养计划的重要性,推荐对严重营养不良的患者在术前就开始营养支持,严格禁止在术前对轻度营养不良的患者实施PN。ASPEN和ESPEN的指南也分别强调了在术前对严重营养不良患者实施营养支持的重要性,主张在术前7~14天(ASPEN)或10~14天(ESPEN)开始,即使手术会因此延期。
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JSPEN和ASPEN指南均认为,当EN可行时,不应选用PN作为术后营养支持的常规途径。对术后7~10天(ASPEN)或多于7天(ESPEN)都无法通过正常饮食满足营养需求的患者,以及超过10天仍无法通过经口进食满足必需能量60%的患者(ESPEN),欧美指南都认为应给予术后特殊营养支持。
JSPEN认为如果患者术后无法耐受EN,应对其进行PN。但ESPEN指南推荐,对通过管饲无法达到热量需求60%的患者,应联合使用PN和EN。JSPEN指南还指出,围手术期免疫营养支持可以减少术后感染性并发症发生。
JSPEN和ASPEN指南均认为胰腺炎患者存在营养风险,应进行营养评定并对其制定营养计划。日本、欧美的指南均认为对轻度到中度急性胰腺炎患者,没有必要常规进行特殊营养支持。对急性或慢性胰腺炎患者,若在术后7天或5~7天都无法通过正常进食来摄取能量,JSPEN和ASPEN都主张对其实施特殊营养支持,以预防或治疗营养不良。三个指南都认为对胰腺炎患者进行营养支持时,首选途径是EN, 当EN耐受不良时才采用PN。ESPEN还建议如果需要可以用PN作为EN的补充。
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JSPEN建议对血清甘油三酯(TG)高的患者不给予静脉脂肪乳剂输注,而ASPEN则认为当血清TG低于400 mg/dl时静脉输注脂肪乳剂都是安全的。
不同于以上两个指南,JSPEN还提出,对于有褥疮的患者,营养不良是一个重要的危险因素,因此这些患者需要营养支持计划。患者的能量和蛋白摄入必须满足因病情而升高的静息能量消耗(resting energy expenditure),对其微量元素和维生素的水平也必须仔细监测。
JSPEN指南还包含了对营养支持的风险或安全管理的内容,其中提到需要对营养支持的设备、工具、营养制品进行多次检查,以预防与PN或EN相关的并发症发生。
中国指南仍是草案
北京协和医院的蒋朱明教授介绍了中国肠外肠内营养学分会指南(CSPEN guidelines)制定的方法学,该指南以OCEBM(牛津分类)为分级标准,在了解了国人营养特点的基础上,对肠外肠内营养支持方案的选择提供科学依据。
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目前的草案内容包括成人营养素需要量、成人营养风险筛查指南、营养支持的方式方法、特定疾病营养支持策略以及与PN、EN相关的操作规范。
在对成人营养风险筛查(NRS)指南(详见本报2006年9月21日33版)的讨论中,参会专家重点讨论了无法测量BMI的患者该如何筛查其营养风险的问题。当NRS(2002)无法进行时,指南推荐用血清白蛋白作为替代指标,以血清浓度低于30 g/L作为判断重度营养风险的标准。对于一些胸、腹水等水潴留的患者,其体重在增加,白蛋白水平却下降,对于这样BMI不准确的患者,也可参考血清白蛋白水平作为判断标准。有学者提出采用前白蛋白为标准,因为它更灵敏。但编委会认为对于前白蛋白的评价缺乏统一标准,而且其半衰期短,测量技术也不普及,因此不是一个更好的选择。对于一些特殊疾病和手术患者,此次的CSPEN指南草案也给出了具体的营养支持方案,包括对围手术期患者、危重患者、烧伤患者的营养支持,以及对胰腺炎、短肠综合征与胃肠道瘘、炎性肠病、肝脏疾病和肝移植、心血管疾病、神经系统疾病、糖尿病的营养支持等。(具体内容以后本报将陆续刊出)。, http://www.100md.com
欧洲指南的A级推荐
据来自瑞士Liestal大学医院的Meier教授介绍,欧洲肠外肠内营养学会指南(ESPEN guidelines)在2005年正式定稿,采用了SIGN(苏格兰学院指南网络,1999)和AHCPR(卫生保健政策与研究机构,1993)分级系统,证据来源于MEDLINE、EMBASE、PubMed和Cochrane数据库里的相关文献,为营养支持应用的时机、剂量、组成成分和方式提供了科学的证据。
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其中推荐级别为A级的内容包括:
1.对于活动性克罗恩病的成年患者,应单独应用EN作为疾病急性期不可用糖皮质激素时的治疗方法。在正常饮食的基础上,采用管饲或者经口补充的方式,补充能量最多可达到600 kcal/d。这改善进患者的营养状态,消除营养不良可能带来的不良后果,例如生长迟缓。营养制剂的配方不推荐常规添加游离氨基酸、短肽或者整蛋白,也不推荐添加免疫调节剂(如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺)。
2. 对于营养不良或有营养风险的老年患者(Geriatric patient),经口补充营养可以增加其能量、蛋白质和微量营养素(micronutrient)的摄入,从而维持或改善其营养状态和生存率。对于孱弱老年人(frail elderly),经口补充营养可以改善或维持患者的营养状态。对于神经性吞咽困难者,可以用EN确保其能量和营养素的摄入,从而维持或改善其营养状态。经口补充营养可以减少老年患者骨折和眼科手术后并发症的发生。经口补充高蛋白制剂还可以减少褥疮发生的危险。需长期管饲时,经皮胃造瘘(PEG)的效果优于鼻胃管(NGT)。对4周以上的EN支持,推荐采用PEG,在其放置3小时后就可以开始管饲。膳食纤维可以维持接受管饲的老年患者肠道的正常功能。
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3. 对于酒精性脂肪肝患者,当正常饮食无法满足其热量需求时,推荐采用EN补充。当患者无法经口获得充足营养时,推荐采用管饲。对于肝硬化患者,若正常经口饮食无法满足其热量需求,推荐采用管饲进行EN补充,因为EN支持可以改善其营养状态、改善肝功能、减少并发症发生、延长生存期。对于所有并发肝性脑病的患者,都推荐富含支链氨基酸(BCAA)的EN制剂。
4. 对于HIV感染的患者,腹泻和吸收不良并不影响EN的使用,因为腹泻不影响经口补充或管饲对改善营养状态的积极作用。EN和PN的效果相似,EN对改善排便的频率和硬度有积极作用,可以通过PEG添加抗生素止泻剂。对于有腹泻和严重营养不良的患者,含有中链甘油三酯(MCT)的配方对患者有益,不推荐含免疫调节剂的配方。
5. 对于ICU患者,若能耐受EN,并且能通过EN达到营养需求的,不应辅以PN。对上消化道择期手术患者和外伤患者,推荐采用免疫调节配方(添加精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸)的制剂。对于烧伤患者不推荐用此配方,因为证据不足,但需在其饮食中添加高于正常需要量的微量元素(铜、硒、锌)。对外伤和烧伤的患者,应在标准EN配方的基础上添加谷氨酰胺。
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6. 对于非手术的肿瘤患者,有严重营养风险者应在大手术前10~14天开始营养支持,即使手术时间会因此推迟。在放疗或化疗期间,应经口补充营养,预防治疗可能引起的体重下降和放疗中断。在营养支持的方式上,EN只要适用就应是首选。在腹部大手术前,无论患者的营养状态如何,都应提前5~7天对其进行EN支持,推荐采用免疫调节配方(添加精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸)的制剂。对于恶病质患者,推荐给予类固醇或者孕酮来增进食欲、调节代谢和预防生活质量的下降。
7. 对于轻度急性胰腺炎患者,不推荐采用EN支持,因为这并不能改善病情。对于重症急性胰腺炎患者,应尽量采取EN支持。大部分患者通过管饲可以达到营养需求,部分患者可能需要在EN基础上辅以PN,配方上以短肽型的更安全。
8. 对于稳定的慢性肾衰患者,若其体重在理想体重的10%上下,每日35 kcal/kg的能量摄入与更好的氮平衡相关,超重或营养不良者可能需要调整。推荐采用经口补充来改善营养状态。
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9. 对于大多数手术患者,术前从午夜起禁食和术后中断营养摄入均没有必要。对于有严重营养风险的围手术期患者,大手术前10~14天应开始营养支持,即使手术会因此延期。对于将要接受手术的患者,若没有特殊吸入危险,截止到麻醉前2小时都可以进食流质食物,截止到麻醉前6小时都可以进食固体食物。在胃肠手术后早期,可以开始正常饮食或者管饲。对大多数接受结肠切除术的患者,口服摄入(包括饮用液体),可以在术后几小时内开始。对于接受头颈部或胃肠部肿瘤大手术患者、严重创伤患者和手术时有明显营养不良的患者,若无法经口进食,需在术后24小时内开始管饲。对于接受过腹部大手术、需要管饲的患者,推荐采用针刺导管空肠造口术(NCJ)或放置鼻空肠管(NJ管)。对接受颈部肿瘤大手术者(包括喉切除术、咽切除术)、接受腹部肿瘤大手术者(包括食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术)和严重外伤者,不论其是否存在营养风险,围手术期EN都应该用免疫调节配方(添加精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)的制剂。
美国指南没有回答的问题
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来自美国的Zaloga教授报告,美国肠外肠内营养学会指南(ASPEN guidelines)在2001年定稿(JPEN 2002,26∶S1~138),为成人EN和PN支持的应用提供了有用的信息,但是仍有一些问题亟需回答。
根据ASPEN指南,对所有患者进行营养筛查(screening)、对有营养风险者进行营养评定(assessment)都可以帮助鉴定营养支持的效果。但我们缺乏单纯检测营养状态的指标,大多用风险指标来代替,如营养预后指数(PNI)、炎症预后营养指数(PINI)、营养风险指数(NRI)等。这些指标并不能反映真实的营养状态,只能预测患者的营养风险。而监测患者的营养状态对于阻止并发症(电解质失衡、高血糖症、高甘油三酯血症、肝胆损伤等)的发生有重要意义。
对患者实施PN的时机也存在争议。早期EN喂养可以促进转归,因此ASPEN指南推荐术后7~14天开始对患者进行特殊营养支持(SNS)。对于经口摄入和EN补充均不能满足营养需求的患者,应尽快开展PN,可是对于PN开展的时机却没有确定的答案。
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患者的营养需求是个体化的,没有确定的数值,指南推荐了一些范围,比如热量需求每天20~35 kcal/kg,其中来自碳水化合物的不超过每天7 g/kg,脂类不超过每天1~2.5 g/kg,蛋白质需求在每天0.8~2 g/kg(根据疾病严重程度而不同),但是对于这些营养物质的具体来源却没有说明。
还有一些其他重要问题该指南也没有涉及,包括标准化肠外营养、全营养混合液(TNA)、两腔或三腔袋的应用,以及脂肪乳剂的稳定性和补充型肠外营养等。
日本指南与欧美的大体一致
日本肠外肠内营养学会主席Ohyanagi教授介绍了2005年修订的日本肠外肠内营养学会指南(JSPEN guidelines)的科学依据,重点比较了其与ESPEN和ASPEN指南的异同。
JSPEN指南肯定了围手术期对患者进行营养评定和制定营养计划的重要性,推荐对严重营养不良的患者在术前就开始营养支持,严格禁止在术前对轻度营养不良的患者实施PN。ASPEN和ESPEN的指南也分别强调了在术前对严重营养不良患者实施营养支持的重要性,主张在术前7~14天(ASPEN)或10~14天(ESPEN)开始,即使手术会因此延期。
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JSPEN和ASPEN指南均认为,当EN可行时,不应选用PN作为术后营养支持的常规途径。对术后7~10天(ASPEN)或多于7天(ESPEN)都无法通过正常饮食满足营养需求的患者,以及超过10天仍无法通过经口进食满足必需能量60%的患者(ESPEN),欧美指南都认为应给予术后特殊营养支持。
JSPEN认为如果患者术后无法耐受EN,应对其进行PN。但ESPEN指南推荐,对通过管饲无法达到热量需求60%的患者,应联合使用PN和EN。JSPEN指南还指出,围手术期免疫营养支持可以减少术后感染性并发症发生。
JSPEN和ASPEN指南均认为胰腺炎患者存在营养风险,应进行营养评定并对其制定营养计划。日本、欧美的指南均认为对轻度到中度急性胰腺炎患者,没有必要常规进行特殊营养支持。对急性或慢性胰腺炎患者,若在术后7天或5~7天都无法通过正常进食来摄取能量,JSPEN和ASPEN都主张对其实施特殊营养支持,以预防或治疗营养不良。三个指南都认为对胰腺炎患者进行营养支持时,首选途径是EN, 当EN耐受不良时才采用PN。ESPEN还建议如果需要可以用PN作为EN的补充。
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JSPEN建议对血清甘油三酯(TG)高的患者不给予静脉脂肪乳剂输注,而ASPEN则认为当血清TG低于400 mg/dl时静脉输注脂肪乳剂都是安全的。
不同于以上两个指南,JSPEN还提出,对于有褥疮的患者,营养不良是一个重要的危险因素,因此这些患者需要营养支持计划。患者的能量和蛋白摄入必须满足因病情而升高的静息能量消耗(resting energy expenditure),对其微量元素和维生素的水平也必须仔细监测。
JSPEN指南还包含了对营养支持的风险或安全管理的内容,其中提到需要对营养支持的设备、工具、营养制品进行多次检查,以预防与PN或EN相关的并发症发生。
中国指南仍是草案
北京协和医院的蒋朱明教授介绍了中国肠外肠内营养学分会指南(CSPEN guidelines)制定的方法学,该指南以OCEBM(牛津分类)为分级标准,在了解了国人营养特点的基础上,对肠外肠内营养支持方案的选择提供科学依据。
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目前的草案内容包括成人营养素需要量、成人营养风险筛查指南、营养支持的方式方法、特定疾病营养支持策略以及与PN、EN相关的操作规范。
在对成人营养风险筛查(NRS)指南(详见本报2006年9月21日33版)的讨论中,参会专家重点讨论了无法测量BMI的患者该如何筛查其营养风险的问题。当NRS(2002)无法进行时,指南推荐用血清白蛋白作为替代指标,以血清浓度低于30 g/L作为判断重度营养风险的标准。对于一些胸、腹水等水潴留的患者,其体重在增加,白蛋白水平却下降,对于这样BMI不准确的患者,也可参考血清白蛋白水平作为判断标准。有学者提出采用前白蛋白为标准,因为它更灵敏。但编委会认为对于前白蛋白的评价缺乏统一标准,而且其半衰期短,测量技术也不普及,因此不是一个更好的选择。对于一些特殊疾病和手术患者,此次的CSPEN指南草案也给出了具体的营养支持方案,包括对围手术期患者、危重患者、烧伤患者的营养支持,以及对胰腺炎、短肠综合征与胃肠道瘘、炎性肠病、肝脏疾病和肝移植、心血管疾病、神经系统疾病、糖尿病的营养支持等。(具体内容以后本报将陆续刊出)。, http://www.100md.com