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追踪最新进展 建立交流平台——第六届全国神经外科大会在京举行
http://www.100md.com 2006年10月26日 《中国医药报》 2006.10.26
     近年来,我国的神经外科学水平不断提高,特别是微创神经外科学迅速发展。日前,由中华医学会神经外科学分会主办、首都医科大学附属天坛医院神经外科承办的“第六届全国神经外科大会”在京举行。出席大会的2000多名国内外代表通过主题报告、自由发言、专题讨论等形剑故玖松窬饪蒲Ъ跋喙刈ㄒ盗煊?br>的最新研究动态。

    本次大会的主题为“多学科密切合作,规范诊疗行为,建立广泛对外交流平台”。在本次大会期间,由德国神经外科学会统一组织了20余位德国神经外科医师前来参加“中德神经外科友好学术研讨会”,中德神经外科专家相互切磋,深入交流,增进友谊。另外,会议还开辟了内容丰富多彩的展板,让更多的学术成果得到交流。与会专家认为,信息量大、立体化、多角度交流是本次大会的特色。

    ■我国微创神经外科学发展迅速

    微创神经外科学的概念在国外已有20余年的历史,引进国内也近10年。特别是2001年~2006年5年间,我国微创神经外科学发展迅速。中华医学会神经外科学分会主任委员赵继宗教授在大会开幕式上指出,微创神经外科理念在我国已得到比较深入全面的认识,微创神经外科技术得以广泛应用和提高,手术效果取得显著进步,发展态势喜人。
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    通过检索近五年国内发表的微骨窗手术、影像引导外科学和神经内镜辅助手术的相关文献,赵继宗教授展示了我国微创神经外科所取得的成果。

    近5年内,微骨窗手术在我国得以广泛开展。“十一五”期间,国家攻关课题“脑卒中规范化外科治疗推广研究”顺利完成,全国应用微骨窗入路清除高血压脑出血的医院总数达215家(2000年前为0家),实施微骨窗入路血肿清除术共计6434例,降低了高血压脑出血的手术死亡率,疗效和价格比最低。同时,我国深入开展神经外科其他锁孔手术的医院也有65家,共实施各种锁孔手术4211例。国内涌现出一批中青年学者。

    赵继宗教授分别从神经导航、语言相关脑区的神经外科术前功能定位研究、术中超声波引导手术和术中电生理检测等四方面说明影像引导外科学近5年取得的进展。据检索,全国报道神经导航的医院共有51家(1996年~2000年为7家),实施导航手术3498例(1996年~2000年为270例)。我国在开颅手术中应用功能磁共振几乎与国外同步,已取得初步经验。
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    在语言相关脑区的神经外科术前功能定位研究方面,首都医科大学附属天坛医院神经外科与中国科学院合作,进行语言和视觉定位研究,现已完成15例大脑半球病灶切除手术,其中动静脉畸形5例,胶质瘤3例,海绵状血管瘤6例,复发脑膜瘤1例。病变位于左侧10例,右侧5例。皮层功能定位的准确性和远期疗效在随访中。

    目前,全国有16家医院(1996年~2000年为4家)的神经外科在手术中应用超声波引导,共实施超声引导手术1122例(1996年~2000年为96例)。结果显示,该方法操作简便、动态、实时、准确可靠。

    全国有31家医院开展了神经外科手术中实时电生理监测,这一方法不仅应用于功能神经外科手术中,还在脑肿瘤手术、脑血管病手术、脊髓脊柱手术(4篇)、先天性疾病手术中得以应用。此方法不仅提高了术中神经电生理的检测水平,而且降低了神经功能的手术损伤几率。

    在神经内镜辅助手术方面,全国有133家医院(1996年~2000年为44家)的神经外科共开展、实施神经内镜手术10006例(1996年~2000年为1783例)。这一技术最多应用于经蝶窦入路切除垂体腺瘤、脑出血和脑积水的手术治疗,但近5年来神经内镜辅助手术夹闭动脉瘤、切除颅内肿瘤的报道呈逐渐上升趋势,并收到了良好的效果。
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    赵继宗教授认为,目前我国微创神经外科已不仅仅局限于减少组织结构的损伤,而是着重于术中神经功能的保护和术后神经功能的恢复,呈现出良好的发展态势,但同时还存在一些有待改进的问题:首先,微创神经外科学发展还不平衡,尚需全面正确地理解、把握其理念,普及、推广相关基础知识和基本技术;其次,由于微创神经外科学发展迅速,有些技术尚待规范;第三,我国尚缺乏原始创新的微创神经外科技术。

    ■重视颈动脉粥样硬化性狭窄研究

    缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄关系密切,重视颈动脉特别是颅外段颈动脉狭窄的早期诊治对降低缺血性脑卒中的发生率至关重要。在本次大会上,解放军总医院全军神经外科研究所所长周定标教授在介绍颈动脉粥样硬化性狭窄无创检查的同时,再次强调其外科治疗和血管内介入治疗的重要性。

    周定标教授指出,脑卒中分出血性和缺血性两类,后者约占3/4。缺血性脑卒中的主要原因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄。据报道,美国60岁以上的脑卒中病人中,颈动脉粥样硬化约占70%。多年来,颈动脉狭窄的确诊有赖于数字减影动脉造影(DSA),其在判定狭窄的程度和范围方面优于其他检查,迄今为止,仍是该病诊断的“金标准”。但DSA毕竟有一定创伤,且偶可出现粥样硬化斑块或血栓脱落、动脉痉挛等并发症,因此,近年来发展迅速的无创检查越来越受到人们的青睐。目前,用于颈动脉狭窄的无创检查主要有超声、磁共振血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)和CT血管造影(CTA)。
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    在颈动脉粥样硬化性狭窄的外科治疗方面,颈动脉内膜切除术是主要治疗手段之一。周定标教授介绍说,与发达国家相比,我国的颈动脉内膜切除术开展得较晚,手术例数也有限。究其原因,很大程度上是囿于人们的传统观念:东方人颅外段颈动脉病变少见。事实上,国内多数缺血性脑血管病人并未经过系统必要的检查,在这种基础上形成的观念显然缺乏依据。所幸的是,近年来,我国神经内外科界的一些前辈和有识之士已经重视这一问题,海外归来的学者也在竭力推动这项工作,并将之列入国家“九五”、“十五”和“十一五”重点攻关项目。

    颈动脉狭窄的血管内介入治疗包括经皮血管成行术(PTA)和经皮血管成形并支架置入术(PTAS)。据8个国家24个中心的统计资料,颈动脉PTAS的技术成功率为98.8%,并发症发生率为5.05%,死亡率为1.08%,这说明用PTA或PTAS治疗颈动脉狭窄是安全有效的。但周定标教授提醒说,与颈动脉内膜切除术相比,颈动脉狭窄的介入治疗历史尚短,还缺乏大规模多中心的随机比较研究,人们在承认其有效的同时,对其远期效果和术后并发症等,仍存在某些疑虑。
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    周定标教授最后强调,目前,国内对颈动脉粥样硬化性狭窄已开始重视,但还不够,早已证实是其有效治疗手段的颈动脉内膜切除术迄今还未真正推广普及,血管内介入治疗尚处于起步阶段。今后应进一步加强缺血性脑卒中的临床和实验研究,不断提高其诊治水平。

    ■协同性给药治疗胶质瘤应把握时机

    在临床上,抗肿瘤细胞增殖和抗肿瘤血管增生药物协同作用可在一定程度上抑制肿瘤细胞的增生和浸润,但因肿瘤细胞可从已成型的病理血管获得营养和血供,所以这样治疗只能延长肿瘤的静止期,却不能从根本上消除肿瘤细胞,也不能阻止其沿着已有血管浸润、转移。北京大学第三医院神经外科孙建军博士在本次大会上介绍的基础研究就证明:肿瘤血管形成后的药物治疗只能延长肿瘤的静止期,但不能从根本上消除肿瘤细胞,这和临床实际治疗效果相符合。

    该课题组将脑内接种脑胶质瘤细胞的裸鼠分为4大组,即吲哚美辛口服给药组;榄香烯腹腔注射给药组;吲哚美辛和榄香烯低剂量协同用药组;对照组(含肿瘤对照和空白对照两组)。各用药组裸鼠于接种后20天开始用药。该研究发现,肿瘤对照组在接种后40天裸鼠脑内大量胶质瘤细胞出现,并有多个微血管;50天裸鼠脑内大量胶质瘤细胞伴随微血管串向脑白质深部浸润。协同用药组在接种后40天裸鼠脑内仍可见胶质瘤细胞,部分细胞发生凋亡;50天脑内未见明显肿瘤细胞,大量细胞发生凋亡。4组裸鼠肿瘤平均体积无差异。此外,微血管聚集和皮层脑膜粘连多见于单纯给药组和肿瘤对照组裸鼠,协同用药组和空白对照组无此变化。
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    上述研究结果显示,在肿瘤无血管期,抗肿瘤增生和抗血管增生协同治疗的效果较好,且应长期应用。临床上脑胶质瘤的无血管期应是在全切强化肿瘤组织后,即病理血管切除后白质内残留的肿瘤细胞可认为是无血管期肿瘤。此时,最低有效剂量的抗血管增生药和抗肿瘤增生药长期协同治疗,才能达到良好的治疗效果。

    孙建军博士指出,抗血管治疗能抑制血管内皮生长因子合成和整联蛋白的信号表达,早期可抑制肿瘤病理血管的形成,但对已经成型的血管没有抑制作用。因此,目前治疗性的基础研究应着重于已神经血管化的脑胶质瘤模型;对于目前基础实验证实有效的治疗措施,在临床试验实施时,应认识到其主要是针对全切强化肿瘤后或超早期发现的脑胶质瘤。

    ■眶上锁孔入路切除肿瘤更精确

    近10余年神经外科领域开展的内镜辅助下“锁孔”(Keyhole)技术,促使显微神经外科水平又有了新的提高。该技术在国外已被成功用于颅内动脉瘤、颅底肿瘤和中线肿瘤的治疗。在本次大会上,海口市第一人民医院神经外科主任曹作为教授介绍了他带领的课题组应用内镜辅助的眶上锁孔入路显微手术技术治疗鞍上区肿瘤的临床研究。
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    锁孔入路技术是经头部皮肤小切口开颅,以最直接的径路尽可能无创地抵达颅内深部病灶,同时又不过多暴露与干预病变周围正常脑组织、血管及神经结构,使手术创伤降至最低限度,并达到完美的治疗效果。该课题组为探讨内镜辅助眶上锁孔入路切除鞍上区肿瘤的显微手术技术,以最大限度地切除肿瘤,减少手术创伤,对2000年6月以来该院收治的56例鞍上区肿瘤患者均依据手术前影像学检查结果,制订个体化手术方案,采用眉部皮肤切口,在眶上额骨外侧行标准化开颅(直径约两厘米),应用内镜辅助的显微手术技术切除病变。结果显示,56例患者经眶上锁孔入路技术获肿瘤全切除,无手术并发症发生。该研究表明,眶上锁孔入路可明显减少手术创伤、提供鞍上区足够的手术空间,有利于肿瘤的全切除。

    曹作为教授指出,常规显微手术切除该区病变,术后患者常会出现不同程度的尿崩、体温异常、水电解质紊乱,甚至意识障碍、癫痫、消化道出血和激素水平低下的情况,若不及时预防和处理这些合并症,术后同样会产生很高的残亡率。鞍区肿瘤多为良性病变,应尽量用安全、微创的显微手术技术全切除肿瘤。切除鞍区肿瘤有不同的手术入路可供选择,应当根据患者的影像学检查结果来选用。现代神经内镜具有大约80°的视觉范围,视野内从浅表到深部隐蔽区域的细微解剖结构均可清晰显示。采用不同视角的神经内镜,不仅可拓展视野,消除显微镜直视下的盲区,而且为深部视野提供更好的观察质量,明显增加手术操作的精确性和安全性。
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    曹作为教授认为,内镜辅助的锁孔手术技术,不仅扩大了神经内镜的临床应用范围,也使锁孔入路技术的应用蒲А⒕贰踩⑽⒋础K淙桓眉际踉?br>设备上要求较高,一时不易普及,但相信今后在神经外科的应用会更加广泛。

    ■多种因素影响巨大动脉瘤术后

    颅内巨大动脉瘤是指直径大于或等于2.5厘米的动脉瘤,约占颅内动脉瘤的5%,属复杂动脉瘤。天坛医院神经外科王硕教授向与会者介绍了他带领的课题组对颅内巨大动脉瘤最新的临床研究成果。

    有症状的颅内巨大动脉瘤患者如不采取治疗措施,约80%在5年内死亡或完全丧失生活自理能力;而手术的致残率和死亡率高达12%~38%。王硕教授指出,手术治疗的主要目的是去除动脉瘤的占位效应,根除再出血的危险性。该课题组为总结颅内巨大动脉瘤患者的临床特点,并探讨影响手术后神经功能恶化的临床因素,以性别、年龄等为临床观察指标,对该院收治的151例连续颅内巨大动脉瘤患者的手术效果进行分析。其中,138例(91.4%)获得随访,Glasgow结果量表(GOS)评价术后神经功能。该研究结果显示,性别、起病症状、合并内科疾病、合并其他脑血管畸形、瘤内血栓形成或瘤颈钙化、手术方式和术中载瘤动脉阻断等因素对术后神经功能恶化没有显著影响;与术后早期神经功能缺失有关的临床因素有年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置、术前Hunt-Hess分级和术中动脉瘤破裂等。
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    王硕教授指出,尽管大多数研究认为在颅内巨大动脉瘤的发病上,女性多于男性,但性别对预后无明显影响,该研究也证明了这一点。该病常见的起病症状有颅内出血、局部占位等。目前学术界对颅内出血是否影响预后的观点尚不统一。在合并内科疾病方面,患有内科疾病的病人对手术和麻醉耐受较差,容易出现术后并发症,可能导致预后较差。本研究统计结果无显著性差异,玃值接近0.05,结论宜慎重。其他脑血管畸形在治疗过程中可能表现相应症状,增加神经功能损伤。有专家总结认为多发动脉瘤或合并其它脑血管畸形能够增加动脉瘤破裂可能性,但对预后无明显影响。巨大动脉瘤瘤体较大,瘤颈较宽,瘤颈常有粥样硬化斑块或钙化等,导致手术处理困难。部分专家则认为瘤内血栓形成对瘤壁有保护作用,可减少游离过程中破裂出血。直接手术方式包括瘤颈夹闭、载瘤动脉重建等,瘤颈夹闭后重建载瘤动脉减少了出血风险,并保持了载瘤动脉的通畅,是目前公认的效果最确切、操作最复杂、风险最大的手术方式。临时阻断载瘤动脉,可以降低动脉瘤的张力,减少动脉瘤破裂的机会,减少术中出血,为手术提供一个相对清晰的术野。但不同病人对脑缺血的耐受程度不一,动脉阻断时间过长有可能导致脑缺血坏死。

    老年人高血压、冠心病等疾病的发病率高,容易出现心肺功能障碍等术后并发症,而这一研究统计年龄与晚期神经功能缺失无显著性意义,可能与本组高龄例数少和高龄病人容易失访有关。王硕教授强调说,以往的相关研究显示,动脉瘤直径是影响手术预后的因素之一:动脉瘤越大,手术效果越差;颅内巨大动脉瘤病人出血后的临床状况常较重,处于Hunt-Hess分级中高分级的病人较多,而这类病例术后预后极差;动脉瘤术中破裂出血会严重干扰手术进程,在夹闭出血点过程中,可能损伤周围脑组织或重要的血管、神经,致使术后神经功能缺失。相关研究表明,术中动脉瘤破裂出血是影响术后神经功能缺失的独立因素。

    文/本报记者 王华锋, 百拇医药