北京医院分流引发热论
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【编者按】
近期，继江苏省出台了《加快发展民办医疗机构的若干意见》，对民办医院和外资进入医疗机构给予了很多优惠政策之后，北京市也出台了“十一五”时期卫生事业发展规划，对二三级医院的改革提出了指导意见。而在其他一些地方，各种各样的医卫改革措施也在有条不紊地推进当中。
引人遐想的是，北京、江苏等地的医改尝试，能为我国新一轮的医改带来多大的参考价值？
北京二三级医院将分流
最近，北京市卫生局在正式公布的“十一五”时期卫生事业发展规划中提出：原则上北京四环路以内不再新开办各级医院，并要控制现有公立医院的扩建规模，保证公立医院医疗服务的公益性。打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限。对少部分的公立医疗机构进行改制。在竞争性医疗服务领域，运用一切可能的手段为民营医疗机构创造平等的竞争环境。充分吸引社会资源参与全市医疗服务体系建设。
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规划出台后，北京市卫生局政策法规处相关负责人向媒体表示，未来5年，医疗改革急需解决的问题首先是打破医疗机构的行政隶属关系。在明确公立医院定位之后，目前公立的二、三级大医院可能也要实施分流：部分继续由政府出资举办，发展为集临床医疗、科研、教学为一体的区域性医疗中心，保证公立公益性质，严格限制高端、高价位的特许医疗服务；此外，少部分大医院，可以自愿发展为社会资本投入的营利性医疗机构，与民营医疗机构一同参与市场竞争。
鼓励二级医院进入社区
而在此前的8月上旬，北京市委常委会通过的《关于加快发展社区卫生服务的意见》(下称《意见》)指出，北京将把现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院及以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。
据了解，将来北京的二级医院可供选择的出路有4种：(1)下沉为社区卫生服务中心；(2)有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；(3)有专科特色的，也可以转成专科医院；(4)既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，“就剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务”。北京市卫生局常务副局长梁万年回应媒体时说：“除这四种外，还有一些途径，比如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。”但是从政府层面来说，北京还是鼓励二级医院进入社区。
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据北京市卫生局透露，按照规划，到2008年6月底前，122家二级医院将完成转型。
对于北京市的这一新举措，许多医院院长都赞同。北京大学医学部党委书记敖英芳说：“二级医院的分流还要进一步开展，这个思路非常好。”他认为，现在病人“看病难、看病贵”的原因在于医疗资源分配不平衡，学科发展好的、医疗设备好的都在三级甲等医院，二级资源不足，导致在整个医疗过程中形成小伤小病都到大医院找好大夫的怪象，老百姓普遍对中小医院不放心，害怕耽误病情。“三级甲等就应该行使它本身的职责，即救治疑难和急、危重病人，同时还要担负教学科研的任务；更重要的是，从医学理念、医学科研成果、培养医学更高层次的人才方面应承担起责任。三级甲等的这些定位应跟其他医院区别开来”。
利益关系阻碍医院进社区
从现在来看，二级医院进入社区似乎成为趋势。但是，目前我国社区医疗卫生服务发展远远不到位，原因一方面是投资不够，一方面社区医师的整体水平不高。这也是老百姓到社区只拿药不看病的重要原因。因此，具备一定医疗水平的二级医院转向社区，或者三级医院投资、增派医疗人员协助社区开展医疗服务，对改善社区的医疗状况将起到很好的促进作用。
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在广州，已经有大医院开始进入社区，协助社区开展医疗服务工作。南方医科大学南方医院院长耿仁文表示，他们一直在建设社区，把病人分流到社区医院，通过指导，帮助社区医院提高技术，“但不获取经济利益”，“大医院就负责疑难重症，社区管小病小痛，我们的标准是社区医院病人多了，那才是真正的支持社区”。
二级医院转向社区的好处大家是认同的，但据了解，在实际操作中，各地并非都可以如此顺利。在北京最近举办的一次院长论坛上，上海一家医院院长就二级医院分流进社区的做法表示怀疑，“做不起来”，原因是“这里头有利益分歧”。这里的“利益”是指患者资源。这位院长表示：“医院希望病人来，不愿意病人走。政府提倡‘小病进社区、大病进医院’，把大医院的资源(病人)分流了。如果相应的补偿机制不到位的话，此举对大医院没有吸引力。”因此在上海，进入社区的大医院“只有一点，不多”。
此外，也有业内人士表示，如果同一区域内有两家医院，由谁来负责该区域的社区卫生服务？这里边也存在“利益关系”，除非搬迁，而这几乎是不可能的。
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资本进入仍需政策扶持
另据了解，“调整现有的医疗服务模式，逐步开放医疗服务市场，建立社会投融资机制”也是北京市卫生局“十一五”时期卫生事业发展规划的重要内容。
但是从现在来看，各地鼓励社会资本进入医疗服务市场的配套措施并不完善。在很早以前，以北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩为代表的医改“市场主导派”就开始为此呼吁，让更多的民营医院公平、合理、有效地参与竞争，使服务价格更贴近老百姓所能承受的范围。耿仁文说：尽管当地政府是鼓励民办医疗机构发展的。“但是民营医院做得辛苦，因为它没有太多政策上的支持。”
众所周知，在我国，公立医院的竞争对手主要是民营医院。公立医院是非营利性医院，不上缴税收，国家政策给予大量的优惠政策，经营的单位成本相对较低；民营医院基本上都是营利性的，它以效益作为生存的根本，照章纳税，其单位经营成本较高，与非营利性公立医院不在同一起跑线上，因而也无公平竞争可言。这也说明“中国的医疗市场不是竞争过度，而是竞争不足”，北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩说。事实上，中国的医疗服务市场更需要有效的、公平的、充分的市场竞争和管理规范，因此，部分公立医院自愿吸纳社会资本转为营利性医院，将有利于形成竞争的局面，医疗价格也会下降。
那么，少部分原本就占有大量有利的医疗设备、医护人员等资源的大医院，如果引入社会资本投入，发展成营利性医疗机构，与民营医疗机构一同参与市场竞争，对民营医疗机构或原已吸纳了社会资本为主的股份制医院是否算是一种冲击？刘国恩认为恰恰相反，“这更有利于医疗服务市场的有序竞争，只要能引入竞争，打破垄断，情况就会比现在好得多”。
但是，公平竞争的前提条件是制定允许社会资本进入的配套政策措施，显然，这一块还有待完善。
医药经济报2006年 医院周刊第40期, http://www.100md.com(陈惠)