不同异丙酚复合用药在人工流产术中的应用比较
摘要: 目的: 探讨小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的效果及不良反应。方法: 选择ASAⅠ～Ⅱ级行人工流产的早孕患者90例，随机分为F组与KF组。F组采用芬太尼1 μg/kg +异丙酚1～1.5 mg/kg；KF组采用氯胺酮0.1 mg/kg +芬太尼1μg/kg +异丙酚1～1.5 mg/kg。若两组病人出现不自主肢体活动时追加异丙酚0.2～0.4 mg/kg。记录术前和术中平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)值、异丙酚总用量、不良反应及病人清醒时间、行走恢复时间和离院时间。结果： KF组与F组比较，MAP、SpO2抑制减轻，异丙酚用量减少，病人的清醒时间、行走恢复时间及离院时间均缩短，且不良反应减少。结论： 小剂量氯胺酮、芬太尼联合异丙酚用于无痛人流能达到良好的镇痛效果，能降低3种药物用量，减少药物的不良反应。
关键词: 氯胺酮； 芬太尼； 异丙酚； 无痛人流
Comparison of different intravenous anesthetics combined with propofol used in artificial abortion operation
CHEN Lin, Nuerbiyan·Keyoumu, XU Zhixin
(Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054， China)
Abstract: Objective: To reach the effect and adverse effect of propofol combined with lowdose ketamine and fentanyl used in artificial abortion operation and to compare the effect with the same dose of fentanyl. Method: Ninety ASAⅠ～Ⅱ early pregnant women undergoing artificial abortion were randomly divided into 2 group with 45 patient in each group. Patients in group F was administrated fentanyl 1 μg/kg and propofol 1~1.5 mg/kg before the operation； Patients in group KF was administrated ketamine 0.1 mg/kg，fentanyl 1 μg/kg and propofol 1~1.5 mg/kg before the operation. If patients were observed movement in the operation， we administrated propofol 0.2～0.4 mg/kg again. MAP， HR， SpO2， total dose of propofol， adverse effect, the time of arousal and the time of movement were recorded. Results: In group F， MAP, SpO2 inhibited significantly and total dose of propofol and adverse effect increased significantly as compared to arousal (P<0.05). In group KF， the time of arousal and movement also short significantly as compared to group F (P<0.05). Conclusion: In artificial abortion operation， the combination of lowdose ketamine, fentanyl and propofol can maintain better anesthetic effect， decrease the dose and adverse effect of anesthetics.
key words: ketamine; fentanyl; propofol; painless artificial abortion operation
人工流产的手术操作以及患者的精神紧张，往往使得患者疼痛难忍。为减轻人流患者的痛苦，减少不良反应，提高工作效率，同时为手术提供一个舒适安全的环境，本研究对小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚与芬太尼复合异丙酚用于人工流产麻醉镇痛进行了比较，以探讨小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的效果及不良反应。
1资料与方法
1.1临床资料门诊人流术病人90例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～37岁，体重40～78 kg。孕期40～72 d，既往无心肺肝肾重要器官疾患，无麻醉药物过敏史，术前血常规、心电图无异常。患者术前6～8 h禁食禁饮。将患者随机分为芬太尼+异丙酚组(F组)、氯胺酮+芬太尼+异丙酚组(KF组)，每组各45例。两组手术方法相同，两组间病人年龄、孕期和体重均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2麻醉方法入手术室后测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)初始值，建立静脉通道输注0.9%氯化钠溶液。F组先给予芬太尼1 μg/kg静脉注射,后给予异丙酚1～1.5 mg/kg静脉注射；KF组先静脉给予氯胺酮0.1 mg/kg+芬太尼1 μg/kg，再静脉注射异丙酚1～1.5 mg/kg。至病人意识和睫毛反射消失后开始手术。术中如病人出现不自主肢体活动及痛苦面部表情反应，再酌情静脉追加异丙酚0.2～0.4 mg/kg。术中连续监测并记录MAP、HR、SpO2，必要时予以面罩吸氧。
1.3观察指标(1)观察患者术中MAP、HR、SpO2的变化；(2)麻醉起效时间，即诱导给药至意识和睫毛反射消失时间；(3)手术完毕后异丙酚总药量；(4)行走时间、离院时间，即病人手术完毕后自行离开手术台及自行离开医院的时间；(5) 药物不良反应情况如幻觉、恶心呕吐、定向力以及术后宫缩痛的评价。
1.4统计学处理应用SPSS10.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验，结果以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组MAP、SpO2、HR的比较KF组与F组比较,MAP、SpO2的初始值无统计学差异(P>0.05),但两组术中MAP、SpO2的平均值差异有统计学意义(P<0.05或0.01),两组HR的初始值与术中平均值差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。
2.2两组异丙酚用量及患者清醒时间、行走恢复时间、离院时间比较KF组较F组异丙酚用量小，且KF组患者的清醒时间、行走恢复时间以及离院时间均较F组缩短(P<0.05)，见表2。
表1两组MAP、HR、SpO2比较(略)
注：与F组比较， *P<0.05, △P<0.01, #P>0.05
表2两组异丙酚用量及麻醉起效时间、清醒时间、行走恢复时间的比较(略)
注： 与F组比较，*P<0.052.3两组不良反应情况的比较KF组与F组相比，恶心呕吐、头昏嗜睡减少(P<0.05)；但两组幻觉、术后宫缩痛发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。
表3两组不良反应情况的比较(略)
注：与F组比较，*P<0.05, #P>0.05
3讨论
目前要求无痛人流的人数越来越多，为了提高工作效率及质量，保证患者安全，在静脉麻醉时需要患者迅速入睡，术中安静无痛，术毕迅速苏醒，不良反应少，能尽早安全离院。异丙酚为一种新型静脉全麻药，具有起效快、作用时间短、停药后恢复迅速、无蓄积作用等特点[1]，目前临床上广泛应用于门诊短小手术，如无痛人流术、无痛胃镜、纤维咽腔镜检查等，但由于异丙酚镇痛作用极弱，因此大多数情况下需加一定量的镇痛药以增强镇痛效果。芬太尼系阿片受体激动药，具有良好的镇痛作用，可保持心血管功能的稳定，减少全麻药用量[2]。但芬太尼也具有阿片受体激动药的不良反应如恶心呕吐、头昏嗜睡、呼吸抑制等。异丙酚也具有一过性呼吸循环抑制作用，芬太尼伍以异丙酚时循环呼吸抑制作用叠加，患者的MAP、HR、SpO2有明显下降[3]，且这种作用是随着量的增加而增强，呈剂量依赖性[4]。需给氧气吸入，数分钟后可自行改善，大多不需另外给药处理,这些在本研究中得到证实。
氯胺酮是唯一的非巴比妥类具有深度镇痛作用的静脉麻醉药，对呼吸循环系统影响较小。氯胺酮可用于多种受体[5]，包括阿片受体和NMDA受体，增强阿片受体激动药的镇痛效果。氯胺酮与开放的通道接合后可降低平均开放时间，通过变构效应减少通道开放的频率[6]，从而能有效扩张气管及支气管，减少气管痉挛，增加呼吸道顺应性，改善通气功能。本研究结果表明，KF组与F组的SpO2有统计学差异(P<0.05)，说明后者的呼吸抑制作用比前者明显，这可能即与氯胺酮的拟交感作用有关。氯胺酮与异丙酚合用辅助镇痛效果较好，但氯胺酮剂量偏大可增强循环呼吸抑制作用，易引起感觉和认知异常以及幻觉的发生，也易引起头昏嗜睡、乏力、恶心呕吐。本研究结果表明，KF组较F组恶心呕吐、头昏嗜睡的不良反应发生例数明显减少(P<0.05)，且病人清醒时间、行走时间和离院时间均明显缩短(P<0.05)，这与小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酮可减少术中麻醉药总量有关。
综上所述，我们的观察结果表明，由于氯胺酮与芬太尼镇痛作用相互增强[7]，合用可减少二者剂量，与基础静脉药异丙酚复合应用可同时减少3种药物的用量，减少了呼吸循环的抑制作用，缩短了患者清醒时间与行走恢复的时间，减少了幻觉、恶心呕吐、头昏嗜睡和术后宫缩痛等不良反应，从而减少患者留院时间，增加了医疗安全性，提高了工作效率。因此，我们认为小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚用于无痛人流是一种较安全可行的人工流产麻醉镇痛方法。但在门诊手术麻醉条件下，应充分做好相关准备，吸氧和监测生命体征应是必不可少的，必须术前开放可靠的静脉通道，以备必要时适当输液与给药处理，方能保证门诊无痛人流术的安全和麻醉质量。
参考文献：
[1]王红薇，陈武荣，汤炳南，等.异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉用于乳房纤维瘤切除术[J].临床麻醉学杂志，2002，18：152.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.293297.
[3]王铃，任洪智，叶铁虎，等.异丙酚用于人工流产手术麻醉的观察[J].中华麻醉学杂志，1994，14：29.
[4]王俊科，王多友，王凤学，等译.临床麻醉手册[M].第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.129135.
[5]Roger LS， Alan NS， Joel K. Use and efficacy flow dose ketamine in the management of acute postoperative pain：are view of current technique sand outcomes[J]. Pain，1999，82：111125.
[6]许华，徐美英，邓小明.氯胺酮镇痛的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21：132135.
[7]于庆华，仲崇波，杨建宇，等.氯胺酮与芬太尼的相互作用[J].临床麻醉学杂志，1999，15：333335.
(新疆医科大学第一附属医院麻醉科, 新疆乌鲁木齐830054), 百拇医药(陈林, 努尔比艳·克尤木, 徐志新)
关键词: 氯胺酮； 芬太尼； 异丙酚； 无痛人流
Comparison of different intravenous anesthetics combined with propofol used in artificial abortion operation
CHEN Lin, Nuerbiyan·Keyoumu, XU Zhixin
(Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054， China)
Abstract: Objective: To reach the effect and adverse effect of propofol combined with lowdose ketamine and fentanyl used in artificial abortion operation and to compare the effect with the same dose of fentanyl. Method: Ninety ASAⅠ～Ⅱ early pregnant women undergoing artificial abortion were randomly divided into 2 group with 45 patient in each group. Patients in group F was administrated fentanyl 1 μg/kg and propofol 1~1.5 mg/kg before the operation； Patients in group KF was administrated ketamine 0.1 mg/kg，fentanyl 1 μg/kg and propofol 1~1.5 mg/kg before the operation. If patients were observed movement in the operation， we administrated propofol 0.2～0.4 mg/kg again. MAP， HR， SpO2， total dose of propofol， adverse effect, the time of arousal and the time of movement were recorded. Results: In group F， MAP, SpO2 inhibited significantly and total dose of propofol and adverse effect increased significantly as compared to arousal (P<0.05). In group KF， the time of arousal and movement also short significantly as compared to group F (P<0.05). Conclusion: In artificial abortion operation， the combination of lowdose ketamine, fentanyl and propofol can maintain better anesthetic effect， decrease the dose and adverse effect of anesthetics.
key words: ketamine; fentanyl; propofol; painless artificial abortion operation
人工流产的手术操作以及患者的精神紧张，往往使得患者疼痛难忍。为减轻人流患者的痛苦，减少不良反应，提高工作效率，同时为手术提供一个舒适安全的环境，本研究对小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚与芬太尼复合异丙酚用于人工流产麻醉镇痛进行了比较，以探讨小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的效果及不良反应。
1资料与方法
1.1临床资料门诊人流术病人90例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～37岁，体重40～78 kg。孕期40～72 d，既往无心肺肝肾重要器官疾患，无麻醉药物过敏史，术前血常规、心电图无异常。患者术前6～8 h禁食禁饮。将患者随机分为芬太尼+异丙酚组(F组)、氯胺酮+芬太尼+异丙酚组(KF组)，每组各45例。两组手术方法相同，两组间病人年龄、孕期和体重均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2麻醉方法入手术室后测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)初始值，建立静脉通道输注0.9%氯化钠溶液。F组先给予芬太尼1 μg/kg静脉注射,后给予异丙酚1～1.5 mg/kg静脉注射；KF组先静脉给予氯胺酮0.1 mg/kg+芬太尼1 μg/kg，再静脉注射异丙酚1～1.5 mg/kg。至病人意识和睫毛反射消失后开始手术。术中如病人出现不自主肢体活动及痛苦面部表情反应，再酌情静脉追加异丙酚0.2～0.4 mg/kg。术中连续监测并记录MAP、HR、SpO2，必要时予以面罩吸氧。
1.3观察指标(1)观察患者术中MAP、HR、SpO2的变化；(2)麻醉起效时间，即诱导给药至意识和睫毛反射消失时间；(3)手术完毕后异丙酚总药量；(4)行走时间、离院时间，即病人手术完毕后自行离开手术台及自行离开医院的时间；(5) 药物不良反应情况如幻觉、恶心呕吐、定向力以及术后宫缩痛的评价。
1.4统计学处理应用SPSS10.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验，结果以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组MAP、SpO2、HR的比较KF组与F组比较,MAP、SpO2的初始值无统计学差异(P>0.05),但两组术中MAP、SpO2的平均值差异有统计学意义(P<0.05或0.01),两组HR的初始值与术中平均值差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。
2.2两组异丙酚用量及患者清醒时间、行走恢复时间、离院时间比较KF组较F组异丙酚用量小，且KF组患者的清醒时间、行走恢复时间以及离院时间均较F组缩短(P<0.05)，见表2。
表1两组MAP、HR、SpO2比较(略)
注：与F组比较， *P<0.05, △P<0.01, #P>0.05
表2两组异丙酚用量及麻醉起效时间、清醒时间、行走恢复时间的比较(略)
注： 与F组比较，*P<0.052.3两组不良反应情况的比较KF组与F组相比，恶心呕吐、头昏嗜睡减少(P<0.05)；但两组幻觉、术后宫缩痛发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。
表3两组不良反应情况的比较(略)
注：与F组比较，*P<0.05, #P>0.05
3讨论
目前要求无痛人流的人数越来越多，为了提高工作效率及质量，保证患者安全，在静脉麻醉时需要患者迅速入睡，术中安静无痛，术毕迅速苏醒，不良反应少，能尽早安全离院。异丙酚为一种新型静脉全麻药，具有起效快、作用时间短、停药后恢复迅速、无蓄积作用等特点[1]，目前临床上广泛应用于门诊短小手术，如无痛人流术、无痛胃镜、纤维咽腔镜检查等，但由于异丙酚镇痛作用极弱，因此大多数情况下需加一定量的镇痛药以增强镇痛效果。芬太尼系阿片受体激动药，具有良好的镇痛作用，可保持心血管功能的稳定，减少全麻药用量[2]。但芬太尼也具有阿片受体激动药的不良反应如恶心呕吐、头昏嗜睡、呼吸抑制等。异丙酚也具有一过性呼吸循环抑制作用，芬太尼伍以异丙酚时循环呼吸抑制作用叠加，患者的MAP、HR、SpO2有明显下降[3]，且这种作用是随着量的增加而增强，呈剂量依赖性[4]。需给氧气吸入，数分钟后可自行改善，大多不需另外给药处理,这些在本研究中得到证实。
氯胺酮是唯一的非巴比妥类具有深度镇痛作用的静脉麻醉药，对呼吸循环系统影响较小。氯胺酮可用于多种受体[5]，包括阿片受体和NMDA受体，增强阿片受体激动药的镇痛效果。氯胺酮与开放的通道接合后可降低平均开放时间，通过变构效应减少通道开放的频率[6]，从而能有效扩张气管及支气管，减少气管痉挛，增加呼吸道顺应性，改善通气功能。本研究结果表明，KF组与F组的SpO2有统计学差异(P<0.05)，说明后者的呼吸抑制作用比前者明显，这可能即与氯胺酮的拟交感作用有关。氯胺酮与异丙酚合用辅助镇痛效果较好，但氯胺酮剂量偏大可增强循环呼吸抑制作用，易引起感觉和认知异常以及幻觉的发生，也易引起头昏嗜睡、乏力、恶心呕吐。本研究结果表明，KF组较F组恶心呕吐、头昏嗜睡的不良反应发生例数明显减少(P<0.05)，且病人清醒时间、行走时间和离院时间均明显缩短(P<0.05)，这与小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酮可减少术中麻醉药总量有关。
综上所述，我们的观察结果表明，由于氯胺酮与芬太尼镇痛作用相互增强[7]，合用可减少二者剂量，与基础静脉药异丙酚复合应用可同时减少3种药物的用量，减少了呼吸循环的抑制作用，缩短了患者清醒时间与行走恢复的时间，减少了幻觉、恶心呕吐、头昏嗜睡和术后宫缩痛等不良反应，从而减少患者留院时间，增加了医疗安全性，提高了工作效率。因此，我们认为小剂量氯胺酮、芬太尼复合异丙酚用于无痛人流是一种较安全可行的人工流产麻醉镇痛方法。但在门诊手术麻醉条件下，应充分做好相关准备，吸氧和监测生命体征应是必不可少的，必须术前开放可靠的静脉通道，以备必要时适当输液与给药处理，方能保证门诊无痛人流术的安全和麻醉质量。
参考文献：
[1]王红薇，陈武荣，汤炳南，等.异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉用于乳房纤维瘤切除术[J].临床麻醉学杂志，2002，18：152.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.293297.
[3]王铃，任洪智，叶铁虎，等.异丙酚用于人工流产手术麻醉的观察[J].中华麻醉学杂志，1994，14：29.
[4]王俊科，王多友，王凤学，等译.临床麻醉手册[M].第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.129135.
[5]Roger LS， Alan NS， Joel K. Use and efficacy flow dose ketamine in the management of acute postoperative pain：are view of current technique sand outcomes[J]. Pain，1999，82：111125.
[6]许华，徐美英，邓小明.氯胺酮镇痛的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21：132135.
[7]于庆华，仲崇波，杨建宇，等.氯胺酮与芬太尼的相互作用[J].临床麻醉学杂志，1999，15：333335.
(新疆医科大学第一附属医院麻醉科, 新疆乌鲁木齐830054), 百拇医药(陈林, 努尔比艳·克尤木, 徐志新)