糖尿病诊断、治疗思维策略
糖尿病基础思维策略
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2006年11月5日
比较解剖学和胚胎发生学表明，胰腺内分泌组织来自消化道。整个胰腺系从两种胚芽发育而成：一部分来自十二指肠背侧肠壁，一部分来自肝息室。胰腺的外分泌部分(腺泡)和内分泌组织(胰岛)均由管壁的细胞索发育而成。首先，在原始分化的外分泌细胞之间出现了进一步分化的内分泌细胞，然后他们在外分泌细胞的底部一侧集积成小团。随着这种小岛的进一步发展，开始有毛细血管长入。当胚胎三个月后，胰小岛与胰腺外分泌细胞分离，同时开始分泌胰岛素和胰高血糖素。因此，胰腺内分泌也可看作是一种消化道内分泌，它与其他消化道内分泌在机能上密切相关，曾被称为胃-肠-胰内分泌系统。人类胰腺约有25万—175万个胰岛，约占胰腺总重量的1%。每个小岛直径20—300微米之间。主要含有三种细胞：a细胞(A细胞)占20—30%，分泌胰高血糖素；分泌颗粒具有高电镜密度呈椭圆形，偏心的圆形核心具有更大的电镜密度。免疫化学法确定此颗粒含胰高血糖素。β细胞(B细胞)占60—70%，分泌胰岛素；胰岛中β细胞数量最多，它的许多分泌颗粒为结晶状，β颗粒中含有胰岛素。δ细胞(D细胞)，占2—8%分泌胃泌素和生长抑素，为胰岛的另一种分泌细胞，存在于多种哺乳动物和人类，颗粒中含有胃泌素、生长激素。PP细胞：分泌胰多肽，它主要分布在胰岛的边缘。第四种细胞EC细胞(肠嗜镉细胞)分泌5羟色胺。胰岛三种细胞的排列有特殊的规律性，使相互之间比邻接触，在技能上互相影响。一个大的胰岛有许多小的细胞团组成，小细胞团是一个功能单位，相当于胰岛的小叶。功能单位中β细胞位于中央，a细胞在功能单位的表面，厚约1-3层细胞。之间有少量δ细胞。这种特殊分布称为多种细胞区。在一个大的胰岛组织中，大量的多种细胞区位于其外周部分，此处有丰富的血管神经分布，使其分泌功能相互影响，构成了内分泌的旁分泌系统，对于调节胰岛的正常内分泌功能有重要意义。
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胰腺的血液供应和神经支配：动脉血来自脾、肝、肠系膜上动脉。每个胰岛依据大小由1—3根小动脉组成，毛细血管盘旋成三维立体结构，使胰岛细胞与毛细血管密切接触。每个胰岛有1—6根小静脉，经门静脉回流到肝脏，因此内源胰岛素分泌出来后有1/2肝脏摄取在此发挥作用。毛细血管壁有许多小孔，小孔处仅有单层的浆膜，使胰岛素能迅速透入血管。毛细血管和胰岛细胞之间有两层基膜，一层紧靠毛细血管，一层靠胰岛细胞。两层基膜之间有神经纤维，胶原纤维，或纤维细胞及Schwann细胞。糖尿病人的两层基质之间有透明质沉着，构成胰岛细胞和血液循环之间的一种屏障。胰岛含有肾上腺素能和胆碱能神经。血管周围两层基膜之间存在无髓鞘的或裸露的神经纤维，接近胰岛细胞。a细胞、β细胞、δ细胞有肾上腺素能和胆碱能神经纤维终末或突触。
正常胰岛素分泌分三个时相。第一时相：血浆胰岛素快速增加，高峰持续3—5分钟后降至接近基础水平，该过程需要10分钟。此项是成熟的分泌性胰小岛或近B细胞膜的分泌。第二时相：是随后的持续的胰岛素分泌相，持续几小时，由储存的分泌性胰小岛分泌。脱敏时相：如持续高血糖水平，胰岛素细胞持续低水平的胰岛素分泌，持续约24小时，是胰岛细胞内新合成的胰岛素。胰岛素抑制糖的异生，维持血糖平衡有重要生理作用。
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早期胰岛素分泌水平的影响因素：1、遗传因素：先天性早期分泌受损。另外，第一时相的胰岛素分泌具有种族性。2、后天获得性：体重增加会导致早期胰岛素分泌受损。体重每增加10%，急性期胰岛素分泌反应可降低40%，体重下降可改善，由不饱和脂肪酸所介导。游离脂肪酸可放大胰岛素分泌效应。将胰岛素长期暴露于不饱和脂肪酸中，胰岛素受抑制，称脂毒性作用。糖耐量异常的慢性高血糖最初，对基础阶段和第二时相胰岛素分泌产生毒性，进而影响第一时相胰岛素分泌，既糖毒性作用。糖毒性的重要特点是起始时的可逆性。高血糖病人连续用胰岛素将血糖降至正常，虽不能使胰岛素分泌正常化，但可以改善第一时相的分泌。口服糖后第一个30分钟用胰岛素可以明显改善和减轻后期的高胰岛素血症现象，其他时间无效。皮下注射胰高糖素样多肽，在进食30分钟后既可提高胰岛素反应。明显提高第一、二时相的胰岛素分泌。
糖尿病模型胰岛α、β细胞数量及分布改变：糖尿病时β细胞的数量和染色深、浅差异较大。特点：部分胰岛中α细胞增多，β细胞增多和减少两种倾向，分布偏胰岛侧。提示：糖尿病的发病与胰岛α、β细胞变化均有明显关联。糖尿病发生1周内即出现明显的神经缺血。4周缺血达高值，导致自由基增加。
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肝脏是调节血糖浓度的主要器官。当饭后血糖浓度升高时，肝脏利用血糖合成糖原(肝糖原约占肝重的5%)。过多的糖则可在肝脏转变为脂肪以及加速磷酸戊糖循环等降低血糖，维持血糖浓度的恒定。相反，当血糖浓度降低时，肝糖原分解及糖异生作用加强，将生成的葡萄糖送入血中，调节血糖浓度。肝脏和脂肪组织是人体内糖转变成脂肪的两个主要场所。肝脏内糖的氧化分解不是供给肝脏能量，而是由糖转变为脂肪。所合成脂肪与肝细胞内的磷脂、胆固醇及蛋白质形成脂蛋白，以脂蛋白形式送入组织中利用或贮存。肝脏可将甘油、乳糖及生糖氨基酸等转化为葡萄糖或糖原。剧烈运动及饥饿时肝脏还能将果糖及半乳糖转化为葡萄糖，作为血糖的补充来源。糖在肝脏内的生理功能主要是保证肝细胞内核酸和蛋白质代谢。葡萄糖是细胞赖以存活的营养素，由一种称为葡萄糖运输工具的分子贯穿细胞外膜运送给细胞。葡萄糖运输工具4(GLUT4)当细胞中的囊泡与细胞外膜融合时运送至细胞外膜。GLUT4高度活跃，少数散布在细胞中，大部份在细胞表面下活动。囊泡经微质管使胰岛素粘着在细胞外面，囊泡停止活动，拴着细胞内层，再与细胞外膜融合，包含在囊泡外膜的GLUT4便会进入细胞外膜，把葡萄糖运送至细胞。
近10年来，随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展，人们对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解，糖尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式。血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定，胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱酶抗体(GAD)的测定，新型口服降糖药的问世，生物合成人胰岛素的应用，以及强化治疗、联合治疗、胰腺移植，胰岛移植的研究和开展，都成为糖尿病诊断、治疗上的新动向。, 百拇医药
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胰腺的血液供应和神经支配：动脉血来自脾、肝、肠系膜上动脉。每个胰岛依据大小由1—3根小动脉组成，毛细血管盘旋成三维立体结构，使胰岛细胞与毛细血管密切接触。每个胰岛有1—6根小静脉，经门静脉回流到肝脏，因此内源胰岛素分泌出来后有1/2肝脏摄取在此发挥作用。毛细血管壁有许多小孔，小孔处仅有单层的浆膜，使胰岛素能迅速透入血管。毛细血管和胰岛细胞之间有两层基膜，一层紧靠毛细血管，一层靠胰岛细胞。两层基膜之间有神经纤维，胶原纤维，或纤维细胞及Schwann细胞。糖尿病人的两层基质之间有透明质沉着，构成胰岛细胞和血液循环之间的一种屏障。胰岛含有肾上腺素能和胆碱能神经。血管周围两层基膜之间存在无髓鞘的或裸露的神经纤维，接近胰岛细胞。a细胞、β细胞、δ细胞有肾上腺素能和胆碱能神经纤维终末或突触。
正常胰岛素分泌分三个时相。第一时相：血浆胰岛素快速增加，高峰持续3—5分钟后降至接近基础水平，该过程需要10分钟。此项是成熟的分泌性胰小岛或近B细胞膜的分泌。第二时相：是随后的持续的胰岛素分泌相，持续几小时，由储存的分泌性胰小岛分泌。脱敏时相：如持续高血糖水平，胰岛素细胞持续低水平的胰岛素分泌，持续约24小时，是胰岛细胞内新合成的胰岛素。胰岛素抑制糖的异生，维持血糖平衡有重要生理作用。
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早期胰岛素分泌水平的影响因素：1、遗传因素：先天性早期分泌受损。另外，第一时相的胰岛素分泌具有种族性。2、后天获得性：体重增加会导致早期胰岛素分泌受损。体重每增加10%，急性期胰岛素分泌反应可降低40%，体重下降可改善，由不饱和脂肪酸所介导。游离脂肪酸可放大胰岛素分泌效应。将胰岛素长期暴露于不饱和脂肪酸中，胰岛素受抑制，称脂毒性作用。糖耐量异常的慢性高血糖最初，对基础阶段和第二时相胰岛素分泌产生毒性，进而影响第一时相胰岛素分泌，既糖毒性作用。糖毒性的重要特点是起始时的可逆性。高血糖病人连续用胰岛素将血糖降至正常，虽不能使胰岛素分泌正常化，但可以改善第一时相的分泌。口服糖后第一个30分钟用胰岛素可以明显改善和减轻后期的高胰岛素血症现象，其他时间无效。皮下注射胰高糖素样多肽，在进食30分钟后既可提高胰岛素反应。明显提高第一、二时相的胰岛素分泌。
糖尿病模型胰岛α、β细胞数量及分布改变：糖尿病时β细胞的数量和染色深、浅差异较大。特点：部分胰岛中α细胞增多，β细胞增多和减少两种倾向，分布偏胰岛侧。提示：糖尿病的发病与胰岛α、β细胞变化均有明显关联。糖尿病发生1周内即出现明显的神经缺血。4周缺血达高值，导致自由基增加。
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肝脏是调节血糖浓度的主要器官。当饭后血糖浓度升高时，肝脏利用血糖合成糖原(肝糖原约占肝重的5%)。过多的糖则可在肝脏转变为脂肪以及加速磷酸戊糖循环等降低血糖，维持血糖浓度的恒定。相反，当血糖浓度降低时，肝糖原分解及糖异生作用加强，将生成的葡萄糖送入血中，调节血糖浓度。肝脏和脂肪组织是人体内糖转变成脂肪的两个主要场所。肝脏内糖的氧化分解不是供给肝脏能量，而是由糖转变为脂肪。所合成脂肪与肝细胞内的磷脂、胆固醇及蛋白质形成脂蛋白，以脂蛋白形式送入组织中利用或贮存。肝脏可将甘油、乳糖及生糖氨基酸等转化为葡萄糖或糖原。剧烈运动及饥饿时肝脏还能将果糖及半乳糖转化为葡萄糖，作为血糖的补充来源。糖在肝脏内的生理功能主要是保证肝细胞内核酸和蛋白质代谢。葡萄糖是细胞赖以存活的营养素，由一种称为葡萄糖运输工具的分子贯穿细胞外膜运送给细胞。葡萄糖运输工具4(GLUT4)当细胞中的囊泡与细胞外膜融合时运送至细胞外膜。GLUT4高度活跃，少数散布在细胞中，大部份在细胞表面下活动。囊泡经微质管使胰岛素粘着在细胞外面，囊泡停止活动，拴着细胞内层，再与细胞外膜融合，包含在囊泡外膜的GLUT4便会进入细胞外膜，把葡萄糖运送至细胞。
近10年来，随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展，人们对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解，糖尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式。血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定，胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱酶抗体(GAD)的测定，新型口服降糖药的问世，生物合成人胰岛素的应用，以及强化治疗、联合治疗、胰腺移植，胰岛移植的研究和开展，都成为糖尿病诊断、治疗上的新动向。, 百拇医药